李婷 李玲 蒲盛藍(lán)

(遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院) 全科醫(yī)學(xué)科,貴州 遵義 563000)

重癥肺炎是臨床嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病,如不進(jìn)行及時有效干預(yù),可迅速發(fā)展為呼吸衰竭、膿毒性休克甚至死亡〔1,2〕。老年重癥肺炎屬于較危險疾病,因老年患者由于其抵抗力下降且肺部臟器功能減退,致使其呼吸道受到多種病原菌感染后,容易引發(fā)炎癥及出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等一系列癥狀,不及時治療可增加感染性休克及呼吸衰竭的發(fā)生風(fēng)險,故大多數(shù)患者需在重癥監(jiān)護(hù)室實行24 h監(jiān)測治療〔3～5〕。纖維支氣管鏡(纖支鏡)肺泡灌洗是一項從纖維支氣管鏡檢查上發(fā)展起來的新技術(shù),纖支鏡可利用支氣管鏡進(jìn)行清除氣管分泌物,進(jìn)而有效改善氣管功能,是臨床上治療重癥肺炎的重要手段〔6〕。高頻胸壁振蕩是一種常用的氣道清除技術(shù),利用高頻胸壁震蕩呼吸機進(jìn)行高頻通氣的一種方法,用于咳痰能力受損者〔7〕。有研究表明〔8,9〕,高頻胸壁振蕩能改善慢性阻塞性肺疾病的氣體混合和均質(zhì)肺泡通氣,提高患者清除分泌物能力,且應(yīng)用舒適、患者耐受性良好,對呼吸困難患者有很大作用。本研究旨在探究高頻胸壁振蕩理療聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗在老年重癥肺炎的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2021年8月遵義市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的老年重癥肺炎患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床檢驗符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕,且均行機械通氣;(2)符合纖支鏡肺泡灌洗、高頻胸壁振蕩治療指征并耐受者;(3)年齡≥60歲者;(4)自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近1個月內(nèi)胸部、支氣管胸膜瘺或脊柱手術(shù)、急性脊柱損傷者;(2)嚴(yán)重肝腎功能不全者;(3)有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的活動性出血者;(4)凝血功能障礙者;(5)合并嚴(yán)重心臟疾病(急性心肌梗死、心力衰竭及裝置心臟起搏器等)者;(6)胸部皮膚破潰者;(7)合并患有肺結(jié)核、肺癌等肺部疾病者;(8)因認(rèn)知功能障礙等不能配合治療者;(9)未能參與全程試驗者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。通過隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組32例。觀察組女16例,男16例;年齡61～74歲,平均(66.06±3.57)歲;急性生理學(xué)與慢性健康評估(APACHE)-Ⅱ〔11〕為(27.19±4.81)分;臨床肺部感染評分(CPIS)〔12〕(7.69±1.53)分。對照組女15例,男17例,年齡60～74歲,平均(65.25±3.34)歲;APACHE-Ⅱ評分(25.78±4.48)分;CPIS評分(7.61±1.60)分。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 所有參試者由同一組醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)治療,均給予常規(guī)對癥治療,補液、抗感染、霧化吸入、營養(yǎng)支持、維持患者水電解質(zhì)平衡,密切監(jiān)測患者各項生命體征變化情況。對照組實施纖支鏡肺泡灌洗治療:將患者吸入氧濃度調(diào)節(jié)至1.00,往氣管套管內(nèi)滴入2 ml 2%鹽酸利多卡因(國藥準(zhǔn)字H20053307,哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)股份有限公司)對鼻咽喉部進(jìn)行表面麻醉。氣管導(dǎo)管內(nèi)插入纖支鏡,根據(jù)X線監(jiān)測指導(dǎo)下抵達(dá)肺部病灶,持續(xù)吸引肺部各葉、段及亞段支氣管痰液,干凈后注入生理鹽水(37 ℃左右)進(jìn)行灌洗,直至流出澄清液體(總量≤100 ml),每次灌洗操作約15 s,灌洗總時長不超過20 min,注意手法輕柔且迅速,避免造成患者二次損傷,退出纖支鏡,記錄患者排痰量(總量-生理鹽水),2～3次/w。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上,采用高頻胸壁振蕩排痰儀(珠海黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司,粵械注準(zhǔn)20152260494)治療:在纖支鏡肺泡灌洗前30 min,患者取坐臥位、半坐臥位、側(cè)臥位或仰臥位,協(xié)助患者穿戴好充氣背心,固定好充氣軟管,接通V20高頻胸壁振蕩排痰儀電源,參數(shù)設(shè)置為頻率8～13 Hz,壓力4～6 kPa,15～30 min/次,1次/d。兩組均接受為期1 w的治療。

1.3評價指標(biāo) (1)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔13〕,顯效:體溫、呼吸頻率、氧合指數(shù)〔動脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)〕等血氣指標(biāo)正常,血常規(guī)及白細(xì)胞水平正常,胸部CT、X線片結(jié)果顯示肺部炎性病灶消失;有效:發(fā)熱、呼吸頻率、PaO2/FiO2等血氣指標(biāo)、血常規(guī)及白細(xì)胞水平均明顯好轉(zhuǎn),患者痰量明顯降低,胸片(胸部CT、X線)結(jié)果顯示肺部的炎性病灶面積減少50%以上;無效:上述均未出現(xiàn)改善甚至惡化;總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)臨床癥狀改善時間:觀察兩組肺部濕啰音消失時間、咳痰緩解時間、機械通氣時間及ICU住院時間;(3)肺功能情況:治療前后采用肺功能儀(京械注準(zhǔn)20172210727,北京麥邦光電儀器有限公司)測量兩組1 s用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣峰流量(PEF)及用力肺活量(FVC);(4)血氣指標(biāo):治療前后測量兩組體溫并記錄吸入氧流量,抽取其橈動脈血2 ml立即送至本醫(yī)院檢驗科進(jìn)行血氣分析,測量PaO2和動脈二氧化碳分壓(PaCO2)含量,并計算PaO2/FiO2;(5)炎癥因子指標(biāo):測量兩組治療前后白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)性受體(sTREM)-1水平。抽取患者空腹肘靜脈血5 ml,3 000 r/min離心10 min,后取血清,采用生化分析儀(型號:Catalyst One?,美國DEXX公司)檢測WBC數(shù)量,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)嚴(yán)格根據(jù)試劑盒說明操作測定CRP和sTREM-1水平,CRP ELISA試劑盒(貨號:mlsw_E1078)購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司;sTREM-1 ELISA試劑盒(貨號:FS-E0047)購于上海撫生實業(yè)有限公司。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療后臨床總有效率〔30例(93.75%);顯效18例、有效12例、無效2例〕明顯高于對照組〔24例(75.00%);顯效10例、有效14例、無效8例;χ2=4.267,P=0.039〕。

2.2兩組臨床癥狀改善時間比較 觀察組治療后1 w肺部濕啰音消失、咳痰緩解、機械通氣、ICU住院時間較對照組縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善時間比較

2.3兩組肺功能情況比較 治療前兩組FEV1、PEF及FVC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組均較治療前明顯升高,且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺功能情況比較

2.4兩組血氣指標(biāo)比較 治療前兩組PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組PaO2、PaO2/FiO2水平明顯升高,PaCO2水平明顯降低(P<0.05);且觀察組PaO2、PaO2/FiO2水平明顯高于對照組,PaCO2水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血氣指標(biāo)比較

2.5兩組炎癥因子水平比較 治療前兩組WBC、CRP及sTREM-1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組均明顯降低,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

3 討 論

肺炎主要指由細(xì)菌、病毒等病原體引起的肺部感染,老年人因其機體功能日益衰弱,大多合并多種基礎(chǔ)性疾病,且呼吸道黏液分泌腺能力降低,氣管表面附著的纖毛數(shù)量減少,使得機體呼吸道抗病菌能力下降,另外由于肺部組織彈性退化現(xiàn)象出現(xiàn),導(dǎo)致咳嗽能力下降,極易導(dǎo)致發(fā)生重癥肺炎,對于老年患者,該疾病病情迅速發(fā)展,極易導(dǎo)致呼吸衰竭或右心衰竭的發(fā)生,嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量,并威脅生命〔3,14〕。臨床使用纖支鏡肺泡灌洗可在直視狀態(tài)下看清患者病灶情況,針對性清除氣道內(nèi)炎性分泌物,稀釋痰液,并促進(jìn)其排出,幫助患者呼吸道通暢,提高肺功能,對肺炎治療有較好療效〔15,16〕。目前,臨床上常采用抗感染結(jié)合胸部物理療法的策略針對性治療重癥肺炎。胸部物理治療指的是選擇性使用叩擊、霧化療法、胸壁振蕩或體位引流等操作,將黏性分泌物經(jīng)小支氣管引流到大支氣管,然后及時進(jìn)行清除,從而有效降低患者氣道阻力,進(jìn)一步恢復(fù)正常肺功能的一種臨床治療手法〔17〕。

本研究結(jié)果表明,高頻胸壁振蕩排痰儀通過氣流使得胸壁產(chǎn)生震蕩、擠壓,能有效改變呼吸道分泌物物理性質(zhì),使得黏液松弛,再聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗,能更有效促進(jìn)患者機體內(nèi)部更深位置痰液排出,與王俊等〔18〕、唐永林等〔19〕研究結(jié)果相一致。FEV1常用于判斷通氣功能障礙及損害程度,PEF能反饋呼吸肌的力量及氣道是否存在阻塞,而FVC是測定呼吸道有無阻力的重要指標(biāo)〔20〕。PaO2是指物理溶解于動脈血中氧分子所產(chǎn)生的壓力,是反映患者呼吸狀況的一個關(guān)鍵指標(biāo)。PaCO2是溶解于動脈血中二氧化碳分子產(chǎn)生的壓力,其高低程度直接受呼吸作用調(diào)節(jié)。兩者高低可反映呼吸作用調(diào)節(jié)能力。本研究結(jié)果表明,聯(lián)合高頻胸壁振蕩理療能改善患者呼吸功能情況,提高患者PaO2水平,分析其原因,可能是因為高頻胸壁振蕩理療與纖支鏡肺泡灌洗的聯(lián)合使用可更有效降低患者呼吸道阻力,降低肺阻塞發(fā)生概率,進(jìn)而改善患者呼吸功能。與李菁等〔21〕研究結(jié)果相一致。且有研究發(fā)現(xiàn)〔22〕,高頻胸壁振蕩在改善患者呼吸功能同時,能降低患者疼痛程度,且在拍背咳痰過程中,患者舒適度增加,能提高患者依從性。此外WBC、CRP及sTREM-1是反映炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵指標(biāo)〔23〕,本研究發(fā)現(xiàn),高頻胸壁振蕩理療與纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合使用在控制炎癥反應(yīng)上也具有更顯著的優(yōu)勢。

綜上,高頻胸壁振蕩理療聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗能有效改善老年重癥肺炎咳嗽咳痰、肺部濕啰音等臨床癥狀,促進(jìn)痰液排出,提高臨床療效,同時增強患者肺功能及血氣狀態(tài)的改善程度,調(diào)節(jié)機體炎癥因子水平,促進(jìn)患者盡早康復(fù)。