柯斌 林瀟哲 陳文勝

(福建省級機(jī)關(guān)醫(yī)院普外科,福建 福州 350001)

結(jié)直腸癌作為一類發(fā)病率較高的惡性腫瘤疾病,在疾病進(jìn)展期間多合并存在腸梗阻病變,具有較高的治療難度,且死亡率也較高。在當(dāng)前臨床工作中針對梗阻性結(jié)直腸癌的治療仍以手術(shù)治療為主,首先通過采用結(jié)腸鏡下的支架置入術(shù)有效解除梗阻,促進(jìn)改善患者臨床癥狀及體征。原因是在發(fā)生梗阻后,患者的腸道功能開始受到一定程度影響,或多伴隨不同程度營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂的情況,加之腫瘤患者免疫力多呈現(xiàn)出降低的狀態(tài)或伴隨各類系統(tǒng)性慢性疾病的發(fā)生,這也對患者手術(shù)整體耐受性造成了較大影響,無法進(jìn)行有效的腸道清潔工作,導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險明顯提高。通過在實施支架置入術(shù)接觸梗阻后,患者身體狀況穩(wěn)定后再進(jìn)行腫瘤切除術(shù)治療,這也為后期腸道做了相應(yīng)準(zhǔn)備,并在根本上降低了手術(shù)操作治療風(fēng)險〔1,2〕。不過在支架置入術(shù)后如何采取科學(xué)有效的時機(jī)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療仍存在較大爭議。本研究擬分析支架置入后不同時期行腹腔鏡手術(shù)治療老年梗阻性結(jié)直腸癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析福建省級機(jī)關(guān)醫(yī)院2020年3月至2022年1月收治的老年梗阻性結(jié)直腸癌患者105例的臨床資料,按照不同手術(shù)治療時機(jī)分為A組(n=33)、B組(n=42)、C組(n=30)。3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):全部患者進(jìn)行支架置入術(shù)后的擇期腹腔鏡手術(shù)治療,在實施支架置入治療后對患者全身情況進(jìn)行評估,在確定接觸梗阻,糾正腸道功能恢復(fù),改善水電解質(zhì)紊亂情況后,對患者采取腹腔鏡手術(shù)治療;具有完整的病歷資料;手術(shù)操作指征經(jīng)過了內(nèi)鏡檢查及手術(shù)病理學(xué)證實評價;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級;患者知情同意本次試驗。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腹部手術(shù)操作史者或其他重大類型手術(shù)史者;術(shù)前已經(jīng)接受過放療或化療者;急診手術(shù)者;復(fù)發(fā)再次接受手術(shù)治療者、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療者;合并伴隨實質(zhì)器官功能障礙性疾病者、惡性腫瘤疾病者、凝血功能障礙者;合并精神障礙類疾病或認(rèn)知功能障礙類疾病。

表1 3組一般資料對比

1.2方法 A組為支架置入術(shù)后2～6 d進(jìn)行腹腔鏡手術(shù),B組為支架置入術(shù)后7～11 d進(jìn)行腹腔鏡手術(shù),C組為支架置入術(shù)后12 d后進(jìn)行手術(shù)。具體手術(shù)操作方法:(1)結(jié)腸鏡下支架置入術(shù):完善相關(guān)實驗室檢查,為患者實施胃腸減壓、營養(yǎng)支持及補(bǔ)充水和電解質(zhì)紊亂等對癥治療,幫助改善患者個體情況,采取灌腸的方式將患者直腸內(nèi)糞便清除干凈。經(jīng)過肛門將腸鏡插到梗阻部位,通過利用腸鏡沿著腫瘤的間隙插入導(dǎo)絲,確保導(dǎo)絲越過梗阻部位,同時順著導(dǎo)絲將造影管插入其中,隨后向其中注入造影劑〔3〕。在X線條件下對梗阻部位及長度進(jìn)行觀察,進(jìn)而選擇合適的金屬架,順著導(dǎo)絲置入到適合的部位,隨后將支架釋放,從而保證支架覆蓋梗阻段全部及其兩端1 cm以上的范圍,由此促使梗阻解除及腸道通暢〔4〕。(2)腹腔鏡手術(shù):全部患者采取全身麻醉,通過采用臍周穿刺建立氣腹,首先需要對腹腔內(nèi)的情況進(jìn)行探查,從而對腫瘤情況進(jìn)行判斷〔5〕。首先將病灶周圍血管進(jìn)行游離及結(jié)扎,隨后對需要切除的腸管進(jìn)行游離及處理,對結(jié)腸邊緣切除之后的距離至少在10 cm以上,并保證在直腸遠(yuǎn)端將2 cm切除,連同將原發(fā)病灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)塊進(jìn)行切除〔6〕。判斷上述組織病灶完全切除之后,在恥骨聯(lián)合上方構(gòu)建輔助切口,從而將包裹好病灶取出,通過采用吻合器進(jìn)行體外或腹腔鏡直視條件下進(jìn)行吻合處理。在完成手術(shù)操作治療后,在判斷無誤后進(jìn)行常規(guī)關(guān)閉腹腔處理。在術(shù)后將病理標(biāo)本進(jìn)行處理。全部患者手術(shù)需要利用3年以上的手術(shù)經(jīng)驗醫(yī)師完成治療〔7〕。

1.3觀察指標(biāo) 對比3組圍術(shù)期指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、肛門排氣時間、排便時間、進(jìn)流食時間,住院時間)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(感染、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂、吻合口瘺等)及二期手術(shù)率。同時在3組治療結(jié)束后均進(jìn)行為期1年的隨訪,將患者死亡或隨訪的截止時間(2023年2月)作為隨訪終點,對比3組平均生存期及生存率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、方差分析。

2 結(jié) 果

2.13組圍術(shù)期指標(biāo)對比 3組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與A組比較,B組及C組肛門排氣時間、排便時間、進(jìn)流食時間及住院時間較長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.23組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及二期手術(shù)率對比 A組〔1例(3.03%)腹腔積液〕分別與B組〔9例(21.43%);其中感染、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂、吻合口瘺各2例,其他7例〕及C組〔7例(23.33%);感染、吻合口瘺、其他各1例,腹腔積液、電解質(zhì)紊亂各2例〕相比,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。3組術(shù)后二期手術(shù)率〔1例(3.03%)、1例(2.38%)、1例(3.33%)〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.33組生存情況對比 3組均完成隨訪,無失訪病例。A組、B組、C組平均生存期及1年短期生存差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組生存情況對比

3 討 論

結(jié)直腸癌作為一類發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病,以中老年為主要發(fā)病人群,且女性患者發(fā)病率要明顯高于男性患者,報道指出,結(jié)直腸癌在發(fā)病期間多伴隨腸梗阻,且隨著疾病進(jìn)展,非常容易出現(xiàn)穿孔、腸管壞死等情況,甚至少數(shù)患者可出現(xiàn)休克等急危重癥,需要積極治療〔7,8〕。當(dāng)前臨床工作中用于治療該病的方法仍然以手術(shù)治療為主,其中腹腔鏡手術(shù)憑借其切口較小,創(chuàng)傷較輕,痛苦少,康復(fù)速度快及住院時間較短等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療工作中,并獲得了確切臨床效果〔9,10〕。

在手術(shù)實施期間,通過在結(jié)腸鏡下實施支架置入術(shù)盡管可有效解除腸梗阻,不過由于結(jié)腸鏡本身作為一種開放性手術(shù),需要具備一定經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師在X線的輔助下放置金屬支架,判斷并了解腸道大小及狹窄程度之后,再選擇合適的直徑及長度支架;而對于存在嚴(yán)重狹窄的患者,則需要進(jìn)行擴(kuò)張治療,操作方法也需要更加輕柔,盡可能降低出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。但在對腸梗阻進(jìn)行擴(kuò)張期間也會出現(xiàn)少量出血情況,甚至有部分患者出現(xiàn)腸穿孔及支架梗阻等風(fēng)險,因此,在實施支架置入術(shù)后腸道功能的恢復(fù)也需要一定時間,且在支架置入術(shù)后進(jìn)行腹腔鏡操作的時機(jī)問題選擇也受到了廣泛關(guān)注,如今尚無定論〔11,12〕。本研究結(jié)果表明,在支架置入術(shù)后第2～6天實施腹腔鏡手術(shù)治療可獲得較好的治療效果,且其臨床優(yōu)勢性明顯高于B組及C組,與既往研究報道基本一致〔13,14〕。本研究結(jié)果說明,盡管早期進(jìn)行擇期腹腔鏡手術(shù)治療但在生存率及生存時間方面并未凸顯出明顯的優(yōu)勢性,可能是受到了樣本量較少及隨訪時間的影響。不過在實施支架置入術(shù)后腹腔鏡手術(shù)治療時需要注意:由于糞便主要儲存在大量的細(xì)菌腸道內(nèi),且腸道具有較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),這也要求在實施腸道內(nèi)支架置入術(shù)治療時或?qū)κ中g(shù)時機(jī)進(jìn)行選擇時需要謹(jǐn)慎,避免發(fā)生較為嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。另外,必須保證患者梗阻得以解除,腸道功能得到充分恢復(fù),水電解質(zhì)紊亂情況得以糾正,待患者耐受手術(shù)治療在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的操作,由此保證患者身體狀態(tài)處于穩(wěn)定狀態(tài)下,避免增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,確保操作安全性〔15,16〕。

綜上,支架置入后擇期行腹腔鏡手術(shù)選擇術(shù)后2～6 d進(jìn)行的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)表現(xiàn)更好,且該手術(shù)操作方式未增加不良反應(yīng)發(fā)生率及二期手術(shù)率,安全性較好,但經(jīng)過為期1年的隨訪,在短期預(yù)后方面并未發(fā)現(xiàn)突出的臨床優(yōu)勢。