張麗燕 劉京珍 薛雯 宋凱飛 趙嵐

(常州市第二人民醫(yī)院 1急診科,江蘇 常州 213000;2急危重癥醫(yī)學(xué)科;3護理部)

急性缺血性腦卒中(AIS)又稱急性腦梗死,是由各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙,并由此產(chǎn)生腦組織缺血缺氧性壞死,進而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征。AIS是最常見的腦卒中類型,占全部腦卒中的60%以上,臨床中一般將發(fā)病2 w內(nèi)的腦卒中定義為AIS〔1〕,目前已成為我國人口死亡的首要原因〔2～4〕。

根據(jù)中國AIS診治指南,對于AIS患者需盡快進行溶栓治療或血管內(nèi)取栓治療;靜脈藥物溶栓治療是目前最主要的恢復(fù)腦灌注的措施〔1〕。在臨床治療過程中,出血轉(zhuǎn)化是AIS患者自然病程的一部分(自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化),而溶栓后出血(繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化)是患者溶栓治療后最常見的并發(fā)癥之一。現(xiàn)有的臨床研究表明,繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化率可達10%～48%〔5〕。因此,在臨床治療過程中如何選取簡單、有效的指標預(yù)測出血風(fēng)險對患者的預(yù)后至關(guān)重要。

美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)是目前臨床中最常用的評價AIS患者神經(jīng)功能損傷程度的量表,其具有簡便、高效等優(yōu)點〔5〕。研究表明,神經(jīng)功能損傷程度和梗死面積大小是出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素。而神經(jīng)功能損失程度可以穩(wěn)定、有效預(yù)測AIS患者的出血情況和預(yù)后〔6,7〕。 AIS患者梗死腦細胞因缺血、缺氧發(fā)生的炎性反應(yīng)是患者發(fā)生神經(jīng)功能障礙的重要原因之一〔8,9〕。一項臨床研究對腦梗死患者血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-17、IL-16水平與NIHSS評分的相關(guān)性進行了回顧性分析,結(jié)果表明CRP水平與NIHSS評分呈正相關(guān)〔10〕。本研究擬分析老年AIS患者靜脈溶栓治療后出血的危險因素,并建立危險評分計算公式預(yù)測出血風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1病例入組 回顧性分析2020年4月至2022年8月于常州市第二人民醫(yī)院進行溶栓治療的老年AIS患者,本研究為病例對照研究。依據(jù)靜脈藥物溶栓治療后1個月內(nèi)出血情況,將患者分為無出血組74例和有出血組126例。出血包括牙齦出血、皮下出血、穿刺點出血、顱內(nèi)出血等。入組標準:(1)符合AIS診斷標準,且影像學(xué)顯示未合并顱內(nèi)出血;(2)使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療;(3)年齡≥65周歲;(4)溶栓時發(fā)病時間≤4.5 h。排除標準:(1)3個月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)史或外傷史;(2)既往顱內(nèi)出血病史;(3)長期服用抗凝藥物或1個月內(nèi)進行抗凝治療;(4)實驗室檢查存在明顯凝血功能異常;(5)合并其他重大疾病;(6)病歷資料不全。

1.2NIHSS評分 利用NIHSS評分對患者靜脈藥物溶栓前神經(jīng)功能的受損情況進行評價,并統(tǒng)計NIHSS評分分值。NIHSS評分內(nèi)容包括11個方面:(1)意識水平〔意識水平(0～3分)、意識水平提問(0～2分)、意識水平指令(0～2分)〕;(2)凝視(0～2分);(3)視野(0～3分);(4)面癱(0～3分);(5)上肢運動(0～4分);(6)下肢運動(0～4分);(7)肢體共濟運動(0～2分);(8)感覺(0～2分);(9)語言(0～3分);(10)構(gòu)音障礙(0～2分);(11)忽視(0～2分)。評分范圍為0～42分,評分越高表示神經(jīng)受損越嚴重;神經(jīng)功能受損嚴重程度分級為0～1分:正?；蚪跽?2～4分:輕度腦卒中;5～15分:中度腦卒中;16～20分:中-重度腦卒中;21～42分:重度腦卒中。

1.3觀察指標 收集并記錄入組患者臨床基線資料,包括年齡、性別、吸煙、飲酒、合并疾病(高血壓、糖尿病、房顫),既往腦梗死或心肌梗死病史;實驗室指標包括血常規(guī)指標(白細胞計數(shù)、血小板數(shù)量、血小板體積)、生化指標(低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、尿酸、同型半胱氨酸、CRP)及NIHSS評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、單因素和多因素Logistic回歸分析,使用受試者工作特征(ROC)曲線評估獨立危險因素對老年AIS患者靜脈溶栓后出血的預(yù)測效能。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床基線資料比較 兩組性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、既往病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);無出血組年齡顯著低于出血組(P=0.001);無出血組有高血壓史、有房顫史比例顯著低于出血組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較〔n(%)〕

2.2兩組實驗室指標比較 無出血組血小板體積、CRP、低密度脂蛋白、三酰甘油水平顯著低于出血組(P<0.05);兩組白細胞計數(shù)、血小板數(shù)量、高密度脂蛋白、尿酸、同型半胱氨酸水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室指標比較

2.3兩組NIHSS評分比較 無出血組NIHSS評分〔(16.39±11.84)分〕與出血組〔(21.05±12.76)分〕差異顯著(t=2.611,P=0.0097)。

2.4溶栓后出血危險因素篩選 以溶栓后患者出血情況為因變量,以患者臨床基線資料、實驗室指標、NIHSS評分為自變量。結(jié)果顯示,年齡(OR=1.37,P=0.029)、吸煙史(OR=1.38,P=0.041)、飲酒史(OR=1.35,P=0.033)、高血壓史(OR=1.58,P=0.004)、糖尿病史(OR=1.60,P<0.001)、房顫史(OR=1.62,P=0.002)、CRP(OR=1.66,P<0.001)、低密度脂蛋白(OR=1.35,P=0.006)、三酰甘油(OR=1.59,P=0.008)、同型半胱氨酸(OR=1.60,P<0.001)、NIHSS評分(OR=1.63,P=0.001)為老年腦卒中患者靜脈溶栓后出血的危險因素,見圖1。采用多因素Logistic回歸分析篩選老年患者靜脈藥物溶栓后的獨立危險因素,結(jié)果顯示CRP(OR=1.60,P=0.012)、NIHSS評分(OR=1.67,P=0.002)為老年患者靜脈藥物溶栓后出血的獨立危險因素。見圖2。

圖1 老年AIS患者靜脈溶栓后出血危險因素篩選

圖2 老年AIS患者靜脈溶栓后出血獨立危險因素篩選

2.5獨立危險因素及危險評分預(yù)測效能分析 根據(jù)多因素Logistic回歸分析建立危險評分計算公式,危險評分=1.19+0.62×NIHSS評分+0.37×CRP水平。ROC曲線分析結(jié)果顯示,NIHSS評分和CRP水平曲線下面積分別為0.64(95%CI:0.51～0.73,P=0.059)和0.61(95%CI:0.48～0.69,P=0.068);危險評分曲線下面積為0.83(95%CI:0.72～1.06,P=0.005)。危險評分對老年患者靜脈藥物溶栓后出血具有更好的預(yù)測效能。

3 討 論

AIS患者由于腦缺血區(qū)血管重新恢復(fù)灌注,從而引發(fā)的腦出血定義為出血轉(zhuǎn)化;主要包括自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化和繼發(fā)性/治療性出血轉(zhuǎn)化〔11〕。腦梗死后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率在各研究之間差距較大,而且國內(nèi)外的發(fā)生率也不盡相同。但中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(2019版)指出溶栓后發(fā)生的有癥狀性出血轉(zhuǎn)化率較為一致(2%～7%)〔5〕。本研究選取老年AIS患者,出血轉(zhuǎn)化率為37%;同時本研究結(jié)果顯示,年齡是出血的危險因素,因此隨著年齡的增大出血率也應(yīng)相應(yīng)增加,此結(jié)果需在進一步的研究中進行驗證。

胡幼霞等〔12〕對急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血的相關(guān)因素進行了分析,結(jié)果顯示NIHSS 評分、收縮壓、發(fā)病到溶栓間隔時間、D-二聚體水平、hs-CRP水平、同型半胱氨酸水平與腦出血有關(guān),與本研究結(jié)果基本一致。

危險因素中NIHSS評分可有效且穩(wěn)定預(yù)測溶栓患者的預(yù)后情況。臨床研究結(jié)果顯示,腦梗死患者入院后NIHSS評分越高,出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險越高〔13〕。另外一項臨床研究結(jié)果顯示,溶栓前NIHSS評分是溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素〔14〕。同時,研究表明,NIHSS評分對腦卒中患者醫(yī)院感染發(fā)生率、病史率、致殘率及腦卒中后抑郁發(fā)生情況都有一定預(yù)測作用〔15～17〕;而且NIHSS評分還可用于評價藥物對腦卒中患者的治療效果〔18〕。本研究結(jié)果顯示,NIHSS評分為老年患者靜脈藥物溶栓后出血的獨立危險因素。

本研究結(jié)果證實,CRP為老年患者靜脈藥物溶栓后出血的獨立危險因素。一項臨床研究選取166例急性腦梗死患者,對患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險進行量化評估,結(jié)果顯示CRP是溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的危險因素〔19〕。CRP是急性時相蛋白,在機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)、組織損傷等急性情況時,CRP水平會明顯升高〔19〕;因此,本研究選擇CRP作為臨床變量之一,用來預(yù)測老年AIS患者靜脈溶栓后出血情況。

本研究還通過采用多因素Logistic回歸分析建立了危險評分計算公式,NIHSS評分聯(lián)合CRP水平預(yù)測患者1個月內(nèi)出血情況的ROC曲線下面積最大,預(yù)測效能更好。本研究認為NIHSS評分聯(lián)合CRP水平可以用于預(yù)測老年AIS患者靜脈溶栓后出血情況,從而及時采取相關(guān)措施降低患者出血轉(zhuǎn)化率。但本研究是回顧性研究,其證據(jù)力弱于前瞻性研究;而且本研究納入的臨床變量有限,結(jié)果存在局限性。下一步本研究者計劃對兩因素進行前瞻性研究,以證實兩因素聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)測患者預(yù)后的臨床價值;并納入更多的臨床變量,為預(yù)測出血風(fēng)險篩選更多可靠的臨床指標。