劉雪 張晨茜 湯瑤 潘娜 陳迎年

(蕪湖市第五人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科,安徽 蕪湖 241000)

腦卒中是中老年較為多發(fā)的病癥,主要由于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)或頸動(dòng)脈系統(tǒng)病變導(dǎo)致腦局灶性血液循環(huán)障礙引起,是危害人類健康的三大疾病之一。即使患者有幸度過(guò)急性期,也會(huì)遺留不同程度的功能障礙,而痙攣性偏癱狀態(tài)占80%以上,是腦卒中后嚴(yán)重的后遺癥〔1〕。因此,及時(shí)治療痙攣狀態(tài)是腦卒中早期康復(fù)的重點(diǎn),對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程有重要影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然認(rèn)識(shí)到早期康復(fù)的重要性,但康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療的效果仍不能取得令人滿意的臨床效果。既往文獻(xiàn)資料表明,針灸對(duì)該病的治療有肯定療效,但穴位選擇多樣〔2,3〕。本研究擬分析靳三針結(jié)合功能鍛煉對(duì)腦卒中后痙攣性癱瘓患者痙攣程度和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年3月蕪湖市第五人民醫(yī)院實(shí)施治療的腦卒中后痙攣性癱瘓患者118例,其中男58例,女60例,年齡60～70歲,平均(66.33±2.69)歲,病程9 d至5個(gè)月,平均(3.68±0.92)個(gè)月,根據(jù)多中心隨機(jī)對(duì)照法分為觀察組和對(duì)照組,每組59例。對(duì)照組實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練,聯(lián)合組另外加用靳三針療法,治療5 d/w,連續(xù)治療4 w。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1996年制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中后痙攣性癱瘓相應(yīng)的確診標(biāo)準(zhǔn)〔4〕,且經(jīng)顱腦CT或磁共振檢查確診者;②患者病情穩(wěn)定,意識(shí)清晰,不伴隨癡呆、意識(shí)障礙和失語(yǔ)等癥狀;③初次發(fā)病者;④具有肢體偏癱、肌張力增高癥狀;⑤Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅴ期者;⑥患者及家屬知情同意,并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙者;②合并心、肝、肺、腎等嚴(yán)重原發(fā)病者;③伴蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血行開(kāi)顱手術(shù)治療者;④神經(jīng)疾患者;⑤有暈針史者;⑥Brunnstrom分期為Ⅰ期和Ⅵ期者。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 對(duì)照組根據(jù)《康復(fù)醫(yī)學(xué)》〔5〕相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)定制對(duì)應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方案。包括:抗痙攣體位擺放、床上活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)、坐位平衡及立位平衡方面訓(xùn)練;上肢控制能力和步行方面訓(xùn)練。1次/d,每次30 min左右,5 w/d,連續(xù)治療4 w。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,聯(lián)合靳三針療法治療。主穴:頭針為顳三針(病灶側(cè)),采用平刺手法,針尖和穴位之間的夾角呈15～30 °,平刺長(zhǎng)度約5.0 cm(1.5寸),使局部出現(xiàn)麻脹酸感為宜。手?jǐn)伻?尺澤、極泉、內(nèi)關(guān);下肢攣三針:陰陵泉、鼠踢、三陰交,垂直刺入,行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,強(qiáng)刺激,以患者肢體有抽動(dòng)感為度。1次/d,5次/w,連續(xù)治療4 w。

1.3指標(biāo)監(jiān)測(cè) 采用改良Ashworth評(píng)分量表(MAS)評(píng)估治療前后兩組肌力情況,利用臨床痙攣指數(shù)(CSI)評(píng)估治療前后兩組痙攣程度;分?jǐn)?shù)和肢體痙攣程度呈正比。并根據(jù)MAS評(píng)分制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔6〕,顯效:臨床癥狀體征明顯緩解,MAS評(píng)分提高2分及以上;有效:MAS評(píng)分提高1分;無(wú)效:未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。采用神經(jīng)病變殘疾評(píng)分(NDS)評(píng)估治療前后兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分,分?jǐn)?shù)和神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度呈正比;采用日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分評(píng)價(jià)治療前后兩組日常生活活動(dòng)能力。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定治療前后兩組血清甘氨酸(Gly)和γ-氨基丁酸(GABA)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后兩組MAS和CSI評(píng)分比較 治療前兩組MAS和CSI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組顯著降低,且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組MAS、CSI、NDS、ADL評(píng)分及Gly、GABA水平比較

2.2治療前后兩組NDS和ADL評(píng)分比較 治療前,兩組NDS、ADL評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后兩組NDS評(píng)分明顯降低,ADL評(píng)分明顯升高,且觀察組NDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3治療前后兩組Gly和GABA水平比較 治療前,兩組Gly和GABA水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后兩組顯著升高,且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4兩組治療療效比較 觀察組總有效率〔56例(94.92%);顯效30例、有效26例、無(wú)效3例〕顯著高于對(duì)照組〔49例(83.05%);顯效23例、有效26例、無(wú)效10例;χ2=4.236,P=0.040〕。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,痙攣是由于腦卒中后脊髓前角α和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的高級(jí)中樞控制力喪失,對(duì)低級(jí)中樞的抑制和控制減弱,牽張反射處于亢進(jìn)狀態(tài),伸肌和屈肌在運(yùn)能上的交互抑制失去平衡所致〔7〕。主要臨床表現(xiàn)為肌張力異常增高,上肢表現(xiàn)為屈曲性痙攣,下肢表現(xiàn)為強(qiáng)直性痙攣,若不及時(shí)治療,會(huì)嚴(yán)重影響患者肢體功能的恢復(fù)和生存質(zhì)量的改善。以Bobath療法為代表的神經(jīng)生理療法是目前西醫(yī)治療偏癱痙攣的主要方法,規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練可以有效緩解肢體痙攣狀態(tài),提高肢體運(yùn)功功能。但總體治療效果仍不十分理想,尤其是在生活質(zhì)量改善方面欠佳〔8〕。因此,探討更多積極有效的措施減輕痙攣狀態(tài)是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)重要的研究課題。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦卒中的病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、血運(yùn)不暢而阻于脈絡(luò)以致瘀血形成所致。該病屬本虛標(biāo)實(shí)之證,多由老年患者素體虛弱,無(wú)力推動(dòng)血行引起。腦卒中后氣血瘀滯、營(yíng)衛(wèi)失和、筋失濡養(yǎng)引起肢體陰經(jīng)拘急、陽(yáng)經(jīng)弛緩的不平衡,誘發(fā)痙攣〔9〕。與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)對(duì)痙攣性偏癱的認(rèn)識(shí)極為相似。故中醫(yī)治療該病當(dāng)以補(bǔ)血益氣、通經(jīng)活絡(luò)為主。

現(xiàn)代研究表明,針灸和現(xiàn)代康復(fù)理論及治療方法有著極強(qiáng)的互補(bǔ)性,而靳三針結(jié)合了中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)平衡理論和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中癱瘓恢復(fù)發(fā)展的規(guī)律,是治療痙攣性偏癱的有效性方法,具有簡(jiǎn)單、實(shí)用的特點(diǎn)〔10〕。“攣三針”取穴以痙攣關(guān)節(jié)的局部穴位為主,注重陰經(jīng)穴位的應(yīng)用,協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡,促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化,以建立正常的運(yùn)動(dòng)模式〔11〕。從手法上,攣三針采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法,強(qiáng)刺激,可以抑制痙攣肌的肌張力,糾正痙攣狀態(tài),改善肌力和步態(tài)〔12〕。從解剖位置上看,手?jǐn)伻樉挥谏现珒?nèi)側(cè)屈肌群上,鼠蹊穴位于下肢前側(cè)伸肌群上,陰陵泉位于脛骨內(nèi)側(cè)下緣與脛骨內(nèi)側(cè)緣之間的凹陷中,布有小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)本干,最深層有脛神經(jīng)。手足諸穴合用,可恢復(fù)上肢伸肌和下肢屈肌功能〔13〕。

本研究提示,靳三針結(jié)合功能鍛煉能減輕患者痙攣程度,減輕神經(jīng)缺損功能,提高日常活動(dòng)能力;且可以提高血清Gly和GABA水平。GABA是突觸前抑制神經(jīng)遞質(zhì),能激活G蛋白,下調(diào)突觸前膜Ca2+通透性,降低其內(nèi)流水平,引起后膜超極化,達(dá)到突觸后抑制作用〔14〕。Gly屬于抑制性遞質(zhì),對(duì)輔助運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有突觸后抑制作用〔15〕。兩者水平升高說(shuō)明靳三針結(jié)合功能鍛煉能夠增加抑制性神經(jīng)受體的數(shù)量,提高其敏感性和效率,共同增強(qiáng)對(duì)于α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制作用,糾正肢體牽張反射亢進(jìn)狀態(tài)。