田晶 劉海波 蔡利穎 劉學(xué)會

(1吉林省一汽總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長春 130011;2吉林大學(xué)第一醫(yī)院樂群分院急診醫(yī)學(xué)科)

急性缺血性腦血管病為最常見的腦卒中類型,輕型腦卒中通常是指神經(jīng)功能缺損程度相對較輕的腦梗死,占缺血性腦卒中人群46.4%。輕型腦卒中雖然臨床癥狀輕微,但復(fù)發(fā)率高,可以出現(xiàn)進(jìn)展性腦卒中甚至死亡,需要患者及臨床醫(yī)生引起充分重視。腦微出血(CMBs)屬腦小血管病影像學(xué)概念,是由于腦內(nèi)微小血管(直徑<200 μm)破裂或滲漏引起局部表現(xiàn),影像學(xué)上以微、小出血為主要損害,病灶直徑<5 mm,臨床上常無明確臨床癥狀,其診斷主要基于影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用。CMBs在磁敏感序列上表現(xiàn)為直徑<10 mm的圓形或類圓形低信號,周圍無明顯水腫影像,病灶界限清楚〔1〕。目前有研究認(rèn)為,CMBs的存在與腦卒中的發(fā)生有相關(guān)性,微出血可以使腦梗死及腦出血的發(fā)生率增加〔2〕;CMBs數(shù)目較多時,抗血小板聚集及溶栓治療〔3～6〕的相關(guān)出血風(fēng)險將極大的增加。本文擬分析多模態(tài)磁共振成像微出血對老年輕型腦卒中患者病情評估及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取吉林省一汽總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020年1月至2021年12月符合急性輕型缺血性腦卒中病例246例,患者首次發(fā)病,且發(fā)病后48 h內(nèi)入院。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷的急性腦梗死患者,其中輕型腦卒中定義為美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分≤5分;(2)所有入組患者入院后48 h內(nèi)完善頭部磁共振檢查,同意接受相關(guān)化驗及檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體內(nèi)有金屬、心臟起搏器等磁共振檢查禁忌證及其他原因不能耐受磁共振成像者;(2)既往有顱內(nèi)出血史及顱腦手術(shù)、外傷史;(3)合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者;(4)不能配合相關(guān)檢查及隨訪者。

1.2收集一般臨床資料 收集入組患者一般資料及實驗室指標(biāo),包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往有無腦梗死病史、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、抗血小板藥物使用情況、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸、空腹血糖、三酰甘油(TG)、同型半胱氨酸(Hcy)水平及入院時 NIHSS 評分。隨訪患者1年后血管病的發(fā)病情況及生活能力評分。

1.3患者CMBs的數(shù)量及分布部位 (1)磁敏感檢測設(shè)備:GE SIGNATM Creator 1.5T。 (2)依據(jù) SWI 的成像結(jié)果對CMBs 進(jìn)行判定,CMBs 的判定由2位放射科醫(yī)師及 1 位高年資神經(jīng)?？漆t(yī)師共同完成,以保證診斷的一致性及準(zhǔn)確性。依據(jù)判定結(jié)果,將入組患者分為 CMBs 組及無 CMBs組。CMBs 的診斷:在 SWI 上表現(xiàn)為直徑<10 mm的圓形或類圓形低信號區(qū),界限清楚,周圍無水腫,排除鈣化。 (3)CMBs 的數(shù)目分級: 依據(jù) CMBs 觀測量表其分級,輕度:1級,CMBs 1～2個;中度:2級,CMBs 3～10個;重度:3級,CMBs>10個。 (4)CMBs 的分布部位: 依據(jù)藥物依從性評定量表(MARS)〔7〕將 CMBs區(qū)域進(jìn)行分布分型,①腦葉型,包括額、顳、頂、枕葉皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì);②深部腦組織型,包括基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、外囊、胼胝體、深部和腦室旁白質(zhì); ③幕下型,包括腦干、小腦;④混合型,累及上述兩個以上區(qū)域的病例。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗、單因素ANOVA檢驗、χ2檢驗、非參數(shù)秩和檢驗及多元Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1CMBs區(qū)域分布及分型 246例患者中,未發(fā)生微出血患者136例(55.28%)。微出血分級:1級46例(41.82%),2級35例(31.82%),3級29例(26.36%)。分布:腦葉18例(16.36%),深部腦組織型42例(38.18%),幕下型15例(13.64%),混合型35例(31.82%)。

2.2有、無CMBs兩組臨床資料比較 按照患者是否存在微出血分為無CMBs組與有CMBs組,兩組性別、高血壓、糖尿病、腦白質(zhì)疏松、既往缺血性腦血管病史、抗血小板藥物或他汀類藥物服用史差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組年齡、吸煙史、飲酒史、LDL-C、HDL-C、TC、TG、Hcy、尿酸水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 有、無CMBs兩組臨床資料比較

2.3二元Logistic回歸分析 腦白質(zhì)疏松〔OR(95%CI):6.329(2.349～17.050)〕、既往缺血性腦血管病病史〔OR(95%CI):4.444(2.208～8.941)〕為CMBs的獨立危險因素(P=0.002,0.005)。

2.4不同程度腦微出血患者危險因素 CMBs 1、2、3級腦白質(zhì)疏松、既往有缺血性腦血管病史差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),CMBs 2級和3級Hcy水平有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表2。

表2 不同分級CMBs臨床資料比較

2.5出院后3個月隨訪預(yù)后分析 246例患者在出院后3個月進(jìn)行電話隨訪,無失訪患者,繼續(xù)遵囑二級預(yù)防治療212例,未遵囑使用抗栓治療34例,兩組二級預(yù)防抗栓治療方案比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組出院時與出院后3個月mRS評分無明顯差異(P>0.05)。出院3個月內(nèi)復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中合并CMBs組與無CMBs組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 出院后3個月急性缺血性腦卒中合并CMSs 組與CMSs 陰性組預(yù)后比較〔n(%)〕

3 討 論

研究表明,微出血增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險,隨著微出血數(shù)量的增多,腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療及抗血小板治療時,發(fā)生出血的風(fēng)險同步增加,因此,對患者微出血情況進(jìn)行評估,制定合理的腦梗死治療方案尤為重要。目前我國缺血性腦卒中占腦卒中85%,在所有缺血性腦卒中人群中輕型腦卒中占比約為46.4%。而老年人群中,腦血管病的比例隨年齡的增加呈現(xiàn)高發(fā)趨勢,輕型腦卒中雖然臨床癥狀輕微,但復(fù)發(fā)率高,可以出現(xiàn)進(jìn)展性腦卒中甚至死亡,需要患者及臨床醫(yī)生引起充分的重視。

本研究認(rèn)為,老年人群急性缺血性腦卒中合并CMBs比較多見,患者性別、高血壓、腦白質(zhì)疏松、既往缺血性腦血管病史、抗血小板藥物或他汀類藥物服用史的構(gòu)成比是微出血的危險因素。因此,應(yīng)該對急性腦梗死患者的抗血小板治療,在微出血方面加以關(guān)注,對于混合型多個微出血患者,常規(guī)阿司匹林合并氯吡格雷的雙抗治療需要慎重,尤其對于高齡老人。腦白質(zhì)疏松目前沒有臨床診斷,只是影像學(xué)表現(xiàn),但越來越引起神經(jīng)科醫(yī)生的重視,本研究發(fā)現(xiàn),腦白質(zhì)異常和微出血存在一定相關(guān)性,混合型患者白質(zhì)疏松的發(fā)生更高,程度更重。Lau等〔11〕對腦梗死患者進(jìn)行為期1年和5年隨訪發(fā)現(xiàn),1年后常規(guī)抗血小板治療的患者CMBs發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險較缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獲益低,但5年顱內(nèi)出血的風(fēng)險與抗血小板治療密切相關(guān),且在CMBs≥5個時,患者給予常規(guī)抗血小板治療,1年后發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險明顯增加,甚至超過抗血小板治療的預(yù)防復(fù)發(fā)的獲益。隨著研究的深入及隨訪時間的延長,樣本量的增加,患者的風(fēng)險相關(guān)性會有一些變化,總之,CMBs的數(shù)量及抗栓治療的時長可以作為判斷腦缺血治療的獲益與顱內(nèi)出血風(fēng)險的評估指標(biāo)。對于微出血較多的患者仍需強(qiáng)調(diào)個體化治療,需要綜合評估抗栓治療的方案及治療時長。