程鶴香,王 磊

(1.洛陽市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科; 2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科,河南 洛陽 471000)

慢性鼻-鼻竇炎可發(fā)生在各個年齡段,是鼻腔及鼻竇黏膜的炎癥。近些年,該病的發(fā)病率越來越高,大部分的慢性鼻-鼻竇炎雖不是致命性疾病,但因癥狀持續(xù)時間在12周以上,常伴有鼻塞、膿涕、頭痛等常見臨床癥狀,嚴(yán)重影響人們的工作與生活。慢性鼻-鼻竇炎的治療方法多樣,早期鼻竇炎癥可采用藥物治療、鼻竇負(fù)壓置換治療、鼻竇穿刺沖洗等,當(dāng)經(jīng)過長期保守治療而癥狀無明顯改善的慢性鼻-鼻竇炎,或者存在鼻中隔偏曲、中鼻甲過度肥大等解剖因素影響鼻竇正常引流時需要手術(shù)治療,手術(shù)的目的主要是通過切除病變的組織,矯正阻塞因素,從而實現(xiàn)鼻腔鼻竇通暢,促進鼻竇炎癥的消退。慢性鼻-鼻竇炎的手術(shù)治療正因鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的普及而發(fā)生著根本的變化。目前,功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為鼻竇炎手術(shù)治療的最佳選擇[1]。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是由20世紀(jì)80年代初的奧地利鼻科學(xué)者Messerklinger首創(chuàng),20世紀(jì)90年代開始在我國興起,功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)根據(jù)病變程度,通過清除病變組織,保留正常黏膜及結(jié)構(gòu),促使鼻腔、鼻竇黏膜的形態(tài)和生理功能盡快恢復(fù),所以術(shù)中能盡量保留正常的黏膜、最大限度地降低鼻腔粘連的發(fā)生率和盡快促進術(shù)后黏膜上皮化是恢復(fù)鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)和生理功能的基礎(chǔ)。功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)為了預(yù)防術(shù)后出血及鼻腔粘連,手術(shù)結(jié)束時常規(guī)進行鼻腔填塞,常見的填塞材料包括凡士林油紗條、膨脹海綿、可吸收止血材料(納吸棉、止血紗布)等。其中凡士林油紗條和膨脹海綿填塞鼻腔時因為材質(zhì)較硬,填塞期間患者鼻腔及頭部脹痛明顯,術(shù)后48 h需要拔除鼻腔內(nèi)填塞物,拔除時可能導(dǎo)致鼻腔及鼻竇黏膜的再次損傷進而導(dǎo)致繼發(fā)出血和鼻腔黏膜粘連。傳統(tǒng)的填塞材料主要是凡士林油紗條,目前臨床上常用的是膨脹海綿和可吸收止血材料納吸棉[2],但在膨脹海綿和納吸棉填塞鼻腔時的療效評價報道較少,本研究以行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的120例慢性鼻-鼻竇炎患者為對象,對可吸收止血材料納吸棉與膨脹海綿在鼻腔填塞時的評價指標(biāo)進行比較,分析兩種止血填塞材料在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中的效果,報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年7月—2019年7月洛陽市第一人民醫(yī)院診治的120例慢性鼻-鼻竇炎患者,其中男68例,女52例,年齡19～65(40.2±13.7)歲,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各60例。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均行鼻竇CT檢查和鼻內(nèi)鏡檢查,結(jié)合患者病史和臨床表現(xiàn),按照《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南( 2018版) 》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為慢性鼻-鼻竇炎[3]。所有納入患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并征得患者或家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)病史者;合并有過敏性鼻炎者;外地患者不能按時復(fù)查者。手術(shù)的主刀醫(yī)師為同一名高級職稱的醫(yī)師,在手術(shù)技巧方面無統(tǒng)計學(xué)差異,病史隨機分組基線數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異。2組患者在年齡、性別、病程上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者術(shù)前均行鼻竇CT檢查。用客觀檢查評估方法鼻竇CT顯示病變范圍的Lund-Mackay評分法(總分20分,分值越大代表疾病越嚴(yán)重)[4-6]評估病情的嚴(yán)重程度,結(jié)果顯示疾病嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=60)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者入院術(shù)前均行64排鼻竇CT掃描、鼻內(nèi)窺鏡檢查、過敏原檢測、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù),排除既往有鼻竇炎手術(shù)病史的患者及合并有過敏性鼻炎的患者,所有入組患者按照慢性鼻-鼻竇炎診療規(guī)范術(shù)前當(dāng)天開始應(yīng)用抗生素,按照功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)規(guī)范,在同一名主刀醫(yī)師操作下進行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù),術(shù)中注意在開放鼻竇的同時盡量避免正常黏膜的損傷,觀察組在術(shù)后填塞時鼻腔及鼻竇、中鼻道均填塞可吸收止血材料納吸棉(荷蘭Polyganics BV公司,規(guī)格:8×2×1.5 cm);對照組則在鼻腔內(nèi)均填塞膨脹海綿(美國美敦力股份有限公司,型號:400402),2組患者填塞量的多少均根據(jù)患者鼻腔大小而定,以填塞后鼻腔無明顯活動性出血為準(zhǔn)。兩種填塞材料使用前均經(jīng)輻射滅菌。2組患者術(shù)后繼續(xù)抗感染治療2周,觀察組在術(shù)后第2天開始生理鹽水沖洗鼻腔,對照組在術(shù)后第2天拔除鼻腔內(nèi)填塞的膨脹海綿后開始生理鹽水沖洗鼻腔,患者術(shù)后5～7 d辦理出院,所有患者術(shù)后2周開始行鼻內(nèi)窺鏡復(fù)查鼻腔鼻竇情況,并根據(jù)情況清理術(shù)區(qū)的痂皮及分泌物,之后每2周復(fù)查一次鼻內(nèi)窺鏡,直至術(shù)區(qū)黏膜完全上皮化。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①填塞期間頭部脹痛情況:采用視覺模擬評分表(VAS)評價[3]患者填塞期間疼痛情況,根據(jù)疼痛的程度讓患者進行0～10分評分,根據(jù)評分情況:0～3分視為輕度脹痛,4～6分視為中度脹痛,7～10分視為重度脹痛。②術(shù)后48 h內(nèi)的出血情況:患者術(shù)后在前鼻孔處固定5片棉片卷成的棉條,以計算出血量,當(dāng)棉條完全浸透計5 mL出血量,根據(jù)出血量的多少分為明顯出血、出血、少量出血三種,當(dāng)出血量<20 mL視為少量出血,出血量在20～50 mL視為出血,出血量>50 mL視為明顯出血[7]。對照組的出血量應(yīng)包括術(shù)后48 h內(nèi)的出血量和在拔除膨脹海綿時的出血量之和。③術(shù)后上皮化周期的長短:患者出院后每2周復(fù)查鼻內(nèi)窺鏡,并記錄患者鼻腔及鼻竇黏膜完全上皮化的時間。④ 術(shù)后鼻腔粘連發(fā)生率:根據(jù)患者出院后復(fù)查情況統(tǒng)計患者鼻腔粘連發(fā)生的例數(shù),復(fù)查時發(fā)現(xiàn)粘連,剪刀剪開粘連部分后填塞膠原蛋白海綿預(yù)防再次粘連,同一患者反復(fù)粘連者計1例。

2 結(jié)果

表2 2組患者填塞期間頭部脹痛情況比較[n=60,n(%)]

表3 2組患者術(shù)后48 h內(nèi)出血情況比較[n=60 n(%)]

表4 2組患者術(shù)后上皮化周期比較[n=60,n(%)]

表5 2組患者術(shù)后鼻腔粘連發(fā)生率比較[n=60,n(%)]

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎是指鼻及鼻竇黏膜持續(xù)時間在12周以上的炎癥,病因較復(fù)雜,主要包括病毒、細(xì)菌、真菌等所導(dǎo)致的感染,各種因素導(dǎo)致的黏膜纖毛結(jié)構(gòu)和功能障礙等。鼻腔的黏膜中含有大量的腺體,通過鼻腔上皮下黏液腺及漿液腺的分泌,黏膜上皮內(nèi)杯狀細(xì)胞的分泌,在24 h內(nèi)分泌約1 000 mL液體,用以提高吸入空氣的濕度,也有利于呼吸道纖毛的運動。鼻腔及鼻竇黏膜大部分是假復(fù)層柱狀纖毛上皮構(gòu)成,纖毛的表面覆蓋有一層黏液,黏液的存在是維持纖毛運動的基礎(chǔ),纖毛的規(guī)律運動可以保持鼻腔及鼻竇的清潔作用。對慢性鼻-鼻竇炎的手術(shù)治療主要包括傳統(tǒng)的鼻竇根治術(shù)和近些年興起的功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù),由于傳統(tǒng)的鼻竇根治術(shù)對鼻竇黏膜破壞嚴(yán)重,影響了鼻腔鼻竇黏膜的免疫作用和纖毛運動的功能,進而導(dǎo)致慢性鼻竇炎遷延不愈,而近些年興起的功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)根據(jù)病變程度,在鼻內(nèi)鏡的輔助下清理病變組織,保留正常的組織及黏膜,最大限度地保護了鼻腔的黏膜功能。鼻竇手術(shù)已經(jīng)從一個主要依靠開放手術(shù)變成了一個幾乎完全依賴內(nèi)鏡的手術(shù)。目前功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥仍是鼻腔粘連,而有研究[8]表明鼻腔粘連的發(fā)生率與鼻腔填塞的方法和材料有關(guān)。

由于鼻竇位置較深,術(shù)后的止血措施主要依靠鼻腔填塞,凡士林油紗條填塞時較緊密,有著良好的止血效果,但因填塞時對鼻腔的壓迫明顯,往往導(dǎo)致填塞期間患者頭部脹痛,嚴(yán)重者可能有眶周腫脹等[9]。膨脹海綿填塞時體積較小,填塞后通過鼻腔內(nèi)滴入生理鹽水使海綿膨脹,進而達到止血的目的,雖然材質(zhì)較軟,但填塞期間仍有明顯的頭部脹痛,主要與膨脹海綿對鼻腔的壓迫有關(guān),另外,在術(shù)后2 d拔除膨脹海綿的時候患者可能因為過度疼痛而導(dǎo)致突然暈倒,本研究中觀察組中度以上頭部脹痛發(fā)生率為33.3%,低于對照組的95.0%,與相關(guān)研究結(jié)果一致。納吸棉是由高分子聚合材料制作而成,材料較軟,可將血小板聚集在表面,促進血凝系統(tǒng)的激活,以達到止血效果,和膨脹海綿一樣填塞期間可能有鼻腔少量滲血,但膨脹海綿在術(shù)后2 d拔除時往往會導(dǎo)致出血量較多,個別患者可能需要再次填塞,可能與膨脹海綿的止血僅僅依靠物理壓迫止血,而無法良好激活凝血系統(tǒng)有關(guān)[10]。國內(nèi)專家研究[11]表明,不同的填塞材料和填塞方法可能與患者功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后療效相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)填塞可吸收止血材料納吸棉可以降低術(shù)后鼻腔粘連的發(fā)生率,這一研究結(jié)果也與國內(nèi)相關(guān)研究一致[12]。主要原因是膨脹海綿填塞后2 d后需要拔除,填塞和拔除的過程均對鼻腔黏膜造成損傷,由于鼻腔空間狹小,黏膜的過度損傷往往導(dǎo)致鼻腔粘連,而納吸棉在填塞鼻腔后可以吸附周圍的水分,進而保持鼻腔內(nèi)濕潤,納吸棉在水分的作用下進行降解,降解物可以對損傷鼻腔黏膜進行修復(fù)[13]。

本研究結(jié)果顯示,2組術(shù)后黏膜上皮化的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與李建興等[14]的研究結(jié)論不一致,可能與評價方法不同有關(guān)。國外學(xué)者[15]認(rèn)為鼻術(shù)后黏膜恢復(fù)遵循炎癥反應(yīng)期、肉芽期、上皮化重塑期的規(guī)律。國內(nèi)學(xué)者[16-17]遵循規(guī)律、探索創(chuàng)新將功能性內(nèi)窺鏡下鼻竇手術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸劃分為3個階段,分別為術(shù)腔清潔或干燥階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段、上皮化完成階段。與抗生素、黏液促排劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療和局部的沖洗、術(shù)腔的清理等密切相關(guān)。

綜上所述,與填塞膨脹海綿相比,可吸收止血材料納吸棉是安全的、耐受性良好的,且術(shù)后出血少[18-19]。本研究很難招募術(shù)前鼻部疾病同樣嚴(yán)重的患者,需要更長的時間來收集受試者,以獲得更多的樣本量,從而產(chǎn)生更有結(jié)論性的結(jié)果。總之,通過目前的研究表明,納吸棉作為鼻腔填塞的新型材料,在使用的過程中可以降低患者因填塞帶來的痛苦不適,同時也可以避免發(fā)生術(shù)后拔除填塞物時患者暈倒、繼發(fā)出血、鼻腔黏膜二次損傷、鼻腔粘連等情況[19-20],是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)鼻腔填塞的理想材料。