袁德政，羅 婷，張 強(qiáng)，劉 璟1，，楊勝英1，，姚舒雅1，，李天綱，陳 冰

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200000；4.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽 110101；5.昆明學(xué)院，云南 昆明 650214））

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是1種肺部的慢性進(jìn)展性的間質(zhì)纖維化改變，以持續(xù)不可逆性進(jìn)展，對肺臟結(jié)構(gòu)及功能造成的損傷難以修復(fù)，也是肺系疾病的終末期狀態(tài)。該病在中老年人群中較為常見，因IPF病因不明，存在明顯家族遺傳性，以吸煙患者的發(fā)病風(fēng)險和發(fā)病率較高，大多數(shù)的肺間質(zhì)纖維化由慢性肺部感染、病毒性肺炎（如新型冠狀病毒肺炎COVID-19）、慢性阻塞性肺疾病等轉(zhuǎn)歸[1-3]。臨床治療上缺乏特異性和針對性極強(qiáng)的治療方案，預(yù)后差，終末期以肺移植為其主要治療手段[4-6]。目前僅吡非尼酮和尼達(dá)尼布用于臨床治療，但確診后的生存年限中位數(shù)僅為2.5～3.5年[7]。流行病學(xué)研究表明[8-9]，患病率為每10萬人中有8.2例。但隨著全球新型冠狀病毒肺炎肆虐，環(huán)境污染愈發(fā)嚴(yán)重，加之中國吸煙人數(shù)多，慢性阻塞性肺疾病患病人數(shù)逐年增多等因素綜合影響，雖然IPF年發(fā)病率較低，但預(yù)后較差。付義教授系首屆青年岐黃學(xué)者、云嶺名醫(yī)，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療肺系疑難病癥，專注以“天龍竭”方案分期論治IPF，茲舉隅治療IPF病案一例，以茲考鑒。

1 IPF病機(jī)概要

IPF在中醫(yī)學(xué)中并無明確記載，以其咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等臨床癥狀特點(diǎn)將其歸屬于“肺痿”“肺痹”范疇。其病因病機(jī)頗為復(fù)雜，各家觀點(diǎn)不一，但總不離外感、內(nèi)傷兩面。姜良鐸等[10]認(rèn)為該疾病內(nèi)因?yàn)榉文I虧虛，外因自不離外感屢犯，且提出痰瘀痹阻為發(fā)病核心；付義等[11]提出應(yīng)將該病分為2證，肺痹（早期）病機(jī)為痰（濁）瘀互結(jié)，宗氣不足，肺痿（晚期）病機(jī)乃肺腎虧虛，痰瘀膠結(jié)，厘清虛實(shí)先后，著力提倡早期干預(yù)；歐陽麗等[12]認(rèn)為氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)阻絡(luò)為肺纖維化發(fā)生發(fā)展的始終，應(yīng)以補(bǔ)氣活血通絡(luò)化痰為治療大法；耿青霞等[13]認(rèn)為心火灼肺，陰虛絡(luò)瘀為肺纖維化的主要病機(jī)；黃云鑒等[14]通過整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀為該病常見病因；彭艷芳等[15]運(yùn)用“芪歸方”以平補(bǔ)肺氣，化痰祛瘀通絡(luò)，聯(lián)合潑尼松治療IPF?！稄浡蚤g質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》將肺間質(zhì)纖維化分為虛、實(shí)兩類和兼證類，其中虛證類有肺氣虛、陰虛內(nèi)熱、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛4個證候，實(shí)證類有痰熱蘊(yùn)肺和痰濁阻肺2個證候，兼證類則見血瘀，臨床多以2證或多證候并見[16]。

2 付義教授臨證經(jīng)驗(yàn)

基于象思維分述“痹”“痿”，結(jié)合IPF早、晚期的影像學(xué)特點(diǎn)，分期論述其病機(jī)特點(diǎn)，肺纖維化早期在高分辨率CT上表現(xiàn)為磨玻璃樣影和彌漫性線網(wǎng)狀陰影，與“痹”之“凝滯”特點(diǎn)相似；而晚期以蜂窩樣為特征，且可繼發(fā)肺容積減少和牽拉性支氣管擴(kuò)張[17]，與“痿”證“收引”狀態(tài)相合。從“陰陽”別之，二者均屬“陰”分范疇，付義教授據(jù)此提出“陽虛”貫穿IPF動態(tài)演變的全過程，是其核心病機(jī)，此皆本虛。IPF標(biāo)實(shí)以頑痰凝結(jié)，內(nèi)伏于肺，日久阻礙氣血運(yùn)行，肺絡(luò)瘀阻，痰與瘀血膠結(jié)，痹阻肺絡(luò)。此乃一長期演變過程，進(jìn)展中不乏氣虛、陰虛、氣陰兩虛等多種變化。該病病位在肺，涉及心、脾、腎多臟，尤以病久見肺腎虧虛。因此，補(bǔ)益肺腎、化痰祛瘀、活血通絡(luò)是貫穿于IPF治療全過程的基本原則。

3 “天龍竭”方案釋析

“天龍竭”方案主要采用滇龍血竭、迪慶香格里拉高山紅景天、云南文山三七，共3味藥。3味藥基于角藥原理，三足鼎立，互為犄角，配伍相輔相成[18]。龍血竭有“活血之圣藥”之稱，有活血定痛、止血化瘀之效，外用尚可生肌斂瘡[19]，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)龍血竭能減緩大鼠肺纖維化進(jìn)程，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)修復(fù)[20-22]；其中的黃酮類化合物可通過體內(nèi)的Jagged1/Notch1信號通路緩解肺纖維化，特別是TGF-β1和NOTCH1信號通路在肺纖維化中發(fā)揮關(guān)鍵作用[23]；紅景天甘苦平，歸心、肺經(jīng)，有益氣活血、通脈平喘的功效[24-25]，近來發(fā)現(xiàn)紅景天具有改善肺組織微循環(huán)的作用，可通過調(diào)節(jié)肺血管新生抑制肺纖維化[26]；三七具有活血不致出血、止血不致留瘀的雙向調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)組織的修復(fù)和新生[27]。付義教授認(rèn)為IPF病機(jī)以陽虛為本，貫穿始終，痰瘀痹肺為標(biāo)，治以溫補(bǔ)陽氣，補(bǔ)益宗氣，化痰祛瘀，活血通絡(luò)，針對此病機(jī)首創(chuàng)“天龍竭”治療方案。

4 驗(yàn)案舉隅

患者王某某，男，65歲，因“反復(fù)咳嗽1年，逐漸加重1月余”于2021年9月23日初診。自訴于2020年12月體檢時發(fā)現(xiàn)雙下肺陰影，偶有氣喘。遂至昆明市第一人民醫(yī)院行胸部CT示：慢性支氣管炎、肺氣腫，雙肺上葉前段、左肺上葉舌段、雙肺下葉間質(zhì)性肺炎。行相關(guān)檢查后診斷為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）。確診后因胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重自行停藥，亦未進(jìn)行家庭氧療。就診時行胸部CT（見圖1），雙肺紋理增多，雙肺透亮度增高，雙肺蜂窩狀改變，以胸膜下及肺基底部為主。

刻下：咳嗽，咯少量白色泡沫痰，易咯出，伴氣喘，以活動后氣喘明顯，盜汗、雙下肢抽筋，無胸悶、心悸，無口干口苦，無反酸腹脹。在家自測氧飽和度為90%。既往吸煙30余年，未戒煙。納寐可，二便如常。舌紅，苔白厚膩，左脈細(xì)沉，右脈滑。中醫(yī)診斷：肺痿（宗氣虧虛，痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò)）；西醫(yī)診斷：IPF。處方：生黃芪 20 g，桔梗 12 g，北柴胡 6 g，麻黃 9 g，血竭3 g（沖服），紅景天15 g，骨碎補(bǔ)20 g，生牡蠣20 g（先煎），土茯苓30 g，浙貝母15 g，威靈仙15 g，炙甘草6 g。5付，水煎服，3次/d，飯后半小時服。

圖1 2021年9月胸部CT影像

二診：服藥后咳嗽減輕，偶咯白色泡沫痰，量少，氣喘減輕，盜汗減輕，夜間有身體發(fā)熱，少許汗出，雙下肢抽筋亦減輕，大便稍干，納可，眠因身體發(fā)熱易醒，醒后難入睡。舌紅，苔厚膩，微黃，脈滑。處方：上方去浙貝母，改麻黃為蜜麻黃9 g，加龍骨20 g（先煎），焦黃柏10 g，砂仁粒10 g。5付，水煎服，3次/d，飯后半小時服。

三診：復(fù)診，已無咳嗽氣喘咯痰，稍口干，無胸悶氣喘、心悸等，偶雙下肢抽筋，夜間易醒，醒后難入睡，夢多，夢故人。納可，大便偏干，每日1次，小便正常。舌紅，苔白厚膩程度較前減，舌下瘀絡(luò)，脈微弦滑。守二診方，7付。

四診：已無明顯不適，復(fù)查胸部CT（見圖2），雙肺紋理增多，雙肺蜂窩術(shù)改變較2021年9月23日片減輕。納寐尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔白微膩，舌下瘀絡(luò)，脈微弦數(shù)。三診方加佩蘭9 g；7付，水煎服，每日3次，飯后半小時服。

圖2 四診復(fù)查胸部CT影像

按：患者明確診斷IPF，就診時治療方案以吡非尼酮300 mg，每日1次，患者服吡非尼酮后胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，自行停藥后求診于中醫(yī)。因患者年老，此時陽氣已弱，由?。ǚ伍g質(zhì)性肺炎）損氣，加之吸煙日久耗氣傷肺更甚，服西藥致脾胃失常，咳嗽、咯痰，伴氣喘，核心病機(jī)為陽弱，肺腎不足，宗氣虧虛；痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò)。付義教授認(rèn)為該患者符合宗氣虧虛，痰瘀互結(jié)，痹阻于肺絡(luò)的特點(diǎn)，治以溫補(bǔ)陽氣，調(diào)宗氣，化痰通絡(luò)，活血祛瘀，方藥選用天龍竭方案聯(lián)合升陷湯加減化裁。天龍竭為付義教授臨床經(jīng)驗(yàn)方，應(yīng)用于肺纖維化患者，收效頗佳，已獲國家發(fā)明專利受理（201910221120.7），擬開發(fā)為昆明市中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)制劑。

肺吸入自然界之清氣與脾胃運(yùn)化之水谷之氣構(gòu)成宗氣，宗氣為全身諸氣之主，且能推動呼吸，貫心脈以行氣血，而三焦為諸氣運(yùn)行的通道，宗氣還能通行三焦以資元?dú)?。因患者年老，陽氣已弱，其氣化和推動功能受損，加之病位在肺，影響肺主氣司呼吸的功能，患者全身氣機(jī)處于一個陽氣虛、肺氣虛致宗氣虧虛的狀態(tài)，肺氣虧虛于上，陽氣虧虛在下，以元陽虧虛為主，其腎主納氣和肺主氣司呼吸、腎主水和肺通調(diào)水道的功能本應(yīng)互根互用，現(xiàn)同時出現(xiàn)異常，則肺氣不宣，水濕不運(yùn)，導(dǎo)致患者咳喘，水液疏布失司則為痰、為飲?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”?；颊弑憩F(xiàn)有抽筋之癥，也表明其陽氣弱。付義教授以溫補(bǔ)陽氣、補(bǔ)益宗氣、化痰祛瘀、活血通絡(luò)為法，投之以升陷湯合天龍竭加減化裁，其中天龍竭方案中紅景天具有益氣活血、通脈平喘的功效；龍血竭歸肺、脾、腎經(jīng)，可活血散瘀；三七活血化瘀不傷正。升陷湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[28-29]“升陷湯，治胸中大氣下陷”，方由黃芪、知母、桔梗、升麻、柴胡組成。結(jié)合患者病癥隨癥加減，方中生黃芪性溫，為補(bǔ)氣要藥，以大補(bǔ)脾肺之氣用以為君；桔梗入肺，宣肺排痰，通達(dá)肺腸之氣；北柴胡引藥上行，升舉陽氣；生麻黃發(fā)散力強(qiáng)，助其陽氣生發(fā)，兼具宣肺平喘之力；骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎；生牡蠣平肝潛陽，收斂固澀；土茯苓通利關(guān)節(jié)；浙貝母化痰；威靈仙芳香化濕，通經(jīng)絡(luò)；炙甘草健脾益氣，兼調(diào)和諸藥。諸藥并用，使患者陽氣漸旺，與體內(nèi)之陰相對失衡，以致陽氣相對偏亢盛，然肺亦為陰中之陽臟，肺主宣發(fā)的特性則為其陰臟之陽性，因其與大腸相表里，肺氣宣發(fā)功能失司，可能影響腑氣的下降，使患者大便不易解或稍干結(jié)?！瓣柸腙巹t寐”，睡眠也與陽氣息息相關(guān)，陽氣能入陰，則需潛藏，其潛藏在腎，腎水為寒，上濟(jì)心火則心腎既濟(jì)，眠得安?；颊叻幒箨枤獾弥龟柸踝儭瓣柨骸?，則陰不能藏陽，陽出陰則寤，陽浮于外，易擾心神致醒后難眠。

二診患者咳痰減少，陽氣振發(fā)，故去浙貝母，改生麻黃為蜜麻黃[30]，取其潤肺止咳平喘之意，因患者眠差，與陽氣上浮有關(guān)，加龍骨增加其潛陽安神之效，黃柏炒用清熱瀉火，且能緩和其寒性而少傷脾胃，砂仁理氣溫脾，能散能通。四診患者已無明顯不適，舌苔白微膩，考慮為濕濁不化，加入芳香化濕藥佩蘭?；颊叽撕蠡驹谏戏秸{(diào)養(yǎng)將息，復(fù)查胸部CT未見病變灶擴(kuò)大。

5 小結(jié)

IPF屬臨床難治疾病，其纖維化進(jìn)程往往難以逆轉(zhuǎn)，付義教授緊扣“陽虛、痰瘀痹肺”的核心，創(chuàng)“天龍竭”之楫，領(lǐng)諸方藥之屬直達(dá)病所，有效改善患者臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前課題組正開展天龍竭治療肺纖維化的基礎(chǔ)研究，以期進(jìn)一步為天龍竭治療肺纖維化提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支撐。