何曉明,陳瑜

卵巢和(或)輸卵管發(fā)生解剖學變位稱為附件扭轉(zhuǎn)(adnexal torsion,AT),占急腹癥的2.7%。7.1%的AT發(fā)生于育齡期女性[1],由于缺乏典型臨床特征,容易漏診、誤診,女性生殖及內(nèi)分泌功能可能會有不同程度的受損乃至喪失。因此,早期診斷和立即手術(shù)是至關(guān)重要的。傳統(tǒng)上認為,解除AT可引起血管栓子下降和血栓栓塞并發(fā)癥,因此大多數(shù)扭轉(zhuǎn)是通過附件切除術(shù)來處理的。近年來隨著卵巢囊腫年輕化趨勢加重,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)中卵巢的保存受到越來越多的關(guān)注。目前確定卵巢生存能力的唯一方法是在手術(shù)中肉眼觀察[2],但有學者認為術(shù)中肉眼下評估缺血等級作為判定卵巢是否壞死的依據(jù)尚不可靠[3]。因此本研究回顧性分析在我院就診的AT患者的臨床資料,探討AT患者保留卵巢的安全性及對卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年6月至2020年6月在無錫市婦幼保健院就診的AT并行手術(shù)治療的患者,收集患者資料,回顧性分析其臨床特點。

1.2 研究方法

通過查閱病史及隨訪資料,回顧性收集患者年齡、妊娠狀態(tài)、既往手術(shù)史、臨床癥狀、超聲檢查、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、附件缺血程度、血清抗苗勒氏激素(anti-Müllerian hormone,AMH)水平等資料。

附件缺血程度:根據(jù)Parelkar分級[3]對缺血進行分級,1級:卵巢稍變色,大小正常,扭轉(zhuǎn)后迅速恢復(fù)正常顏色;2級:暗紅色至棕色,卵巢輕度增大,扭轉(zhuǎn)后充血,有多處針狀瘀點;3級:褐色至黑色,卵巢腫大,血腫,顏色輕微改善,復(fù)位后血腫清除,有小點滲出;4級:卵巢全黑,腫大血腫,復(fù)位血腫清除后顏色無改善。

病理檢查:所有標本行組織學檢查并由三位病理醫(yī)師一致診斷,其中兩位具有主任醫(yī)師資質(zhì)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般特征

共納入91例術(shù)中診斷為AT的患者。年齡6～68歲,年齡<20歲患者16例, 20～40歲54例,40歲以上21例。65.93%為非妊娠期,34.07%為妊娠期,其中21例為妊娠早期。73例(80.22%)有急性腹痛癥狀,其中15例伴有惡性嘔吐,1例合并發(fā)熱,10例表現(xiàn)為慢性腹痛,8例無癥狀。98.90%的患者術(shù)前超聲提示有附件包塊。其余臨床特點詳見表1。

表1 91例附件扭轉(zhuǎn)患者的一般臨床特征例(%)]

2.2 患者術(shù)前超聲特征及手術(shù)資料

90例患者術(shù)前超聲提示有附件包塊,1例術(shù)前超聲未提示附件包塊,術(shù)中見一3 cm輸卵管系膜囊腫,根據(jù)術(shù)中情況統(tǒng)計,附件包塊的最大直徑(8.76±3.12)cm,直徑5 cm及以下者共7例,65例最大直徑6～10 cm,19例超過10 cm,僅1例25 cm。超聲提示有缺血等扭轉(zhuǎn)特征共41例,其中12例明確提示AT。術(shù)中85例患者為卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),僅6例(6.59%)為單純輸卵管扭轉(zhuǎn)。術(shù)后病理類型32例(35.96%)為成熟性畸胎瘤,其次為單純性囊腫、黃體囊腫或濾泡囊腫,交界性腫瘤僅2例。均未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。詳見表2。

表2 超聲檢查結(jié)果和手術(shù)資料

2.3 不同手術(shù)方式的特點

對于絕經(jīng)期AT患者通常均選擇附件切除,故排除絕經(jīng)期、單純輸卵管扭轉(zhuǎn)以及病理為交界性腫瘤患者,納入共74例患者卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)進行對比,其中附件切除33例,單純復(fù)位2例,卵巢囊腫剝除39例。根據(jù)手術(shù)方式進行分組,復(fù)位或囊腫剝除組即保留卵巢組為A組,附件切除組為B組,兩組資料比較顯示,B組缺血等級3～4級患者占比高于A組,從腹痛到手術(shù)時間長于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。A組術(shù)后病理3例提示符合扭轉(zhuǎn)后改變,B組4例提示梗死。

2.4 不同手術(shù)方式術(shù)后卵巢功能比較

本研究74例卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)患者中共32例非妊娠期術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)及術(shù)后1月采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清AMH,A組18例,B組14例(我院參考范圍0.53～11.65 ng/mL)。兩組術(shù)前AMH比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后1月比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組術(shù)后1月與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表4。

表3 附件扭轉(zhuǎn)特性的比較例(%)]

表4 不同手術(shù)方式術(shù)后AMH水平比較

3 討論

AT可導致卵巢血供受損,從而導致組織壞死,故可能導致受損卵巢永久性喪失。一項來源于韓國基于人群的大樣本、多中心研究顯示,AT的發(fā)生率為6/10萬。AT的發(fā)病率在20～30歲達到高峰后,隨年齡的增長呈下降趨勢[5]。最近研究表明,出現(xiàn)壞死的卵巢往往能在扭轉(zhuǎn)復(fù)位后恢復(fù)功能,因此,2020年版《女性附件扭轉(zhuǎn)治療的中國專家共識》建議除絕經(jīng)期外進行保守性手術(shù)并保留卵巢[6]。但附件切除率仍較高,Mandelbaum等[7]研究中89 177例卵巢扭轉(zhuǎn)患者,保守手術(shù)比例僅23.1%,而68 580例(76.9%)行卵巢切除術(shù)。了解AT的特點及不同手術(shù)方式對卵巢功能的影響對臨床診治具有指導意義。

3.1 附件扭轉(zhuǎn)的特點

一項研究分析6 262 910例人群中發(fā)生AT的1 637例患者的病例特點,提示黃體囊腫(OR=7.1,95%CI:3.87-13.01)和卵巢良性腫瘤(OR=110.81,95%CI:61.77-198.80)增加了AT的發(fā)生風險(P<0.001)[5]。Gupta等[8]研究中,89例AT患者中89.89%超聲提示附件包塊,其中92.70%包塊直徑大于5 cm,62.50%直徑6～10 cm,提示包塊直徑6～10 cm發(fā)生扭轉(zhuǎn)率更高。吳靜琳[9]研究中AT患者卵巢平均大小(9.95±3.48)cm,頻數(shù)分布圖提示集中在6～12 cm。本研究中98.90%患者術(shù)前超聲提示有附件包塊,其中69例(77.53%)為卵巢良性腫瘤,生理性囊腫(包括黃體囊腫及濾泡囊腫)共12例(13.48%),平均直徑(8.76±3.12)cm,65例直徑6～10 cm,與之前發(fā)表的文獻一致。

妊娠期發(fā)生卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)妊娠的發(fā)生率為3%～25%[3],Wang等[10]研究174例AT患者中妊娠者占17.82%,本研究91例患者中妊娠者31例(34.07%),比例稍高,可能本研究選取的病例均為手術(shù)證實AT患者。但妊娠并非AT的高危因素(OR=1.66,95%CI:0.73-3.76,P=0.228)[5]。

AT引起的臨床表現(xiàn)常不具有特異性,最常見癥狀是腹痛,可伴有惡性嘔吐。本研究73例發(fā)生急性腹痛,15例(20.55%)合并消化道癥狀,1例發(fā)熱;19.78%表現(xiàn)為慢性AT,其中慢性腹痛10例(10.99%),腹痛超過7 d,8例無癥狀,僅在行卵巢相關(guān)手術(shù)時發(fā)現(xiàn)。印度一項研究中無癥狀(12例)及慢性腹痛(12例)占所有AT患者的25%[11];另一項109例經(jīng)手術(shù)證實為AT的日本研究中,急性、亞急性和慢性AT分別為49、15和45例,其中無癥狀者2例[12],提示慢性AT的發(fā)生率較以前認為的要高。超聲對AT的診斷缺乏特異性,本研究54.95%的患者無缺血等超聲征象。因此,AT的診斷仍面臨挑戰(zhàn)。

3.2 不同手術(shù)方式的特點

AT的治療需綜合考慮患者年齡、生育要求、發(fā)病情況及既往病史等,通常手術(shù)是主要的治療方式,包括附件切除術(shù)、卵巢或輸卵管剝除術(shù)及復(fù)位等。Wang等[10]研究中174例AT患者,其中144例經(jīng)手術(shù)證實為卵巢扭轉(zhuǎn),根據(jù)手術(shù)方式分為附件切除組和附件保存組,附件保存組患者的年齡、扭轉(zhuǎn)圈數(shù)明顯低于附件切除組,差異有統(tǒng)計學意義,扭轉(zhuǎn)時間少于切除組,但差異無統(tǒng)計學意義。另一項回顧性研究中130例年齡12～45歲經(jīng)手術(shù)治療的AT患者,保留附件組與切除附件組腹痛到手術(shù)的間隔時間、以術(shù)前附件血流情況反映的缺血程度比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[1]。本研究兩組從腹痛到手術(shù)的間隔時間及缺血程度差異有統(tǒng)計學意義,與前述一致,而兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義,可能與本研究排除絕經(jīng)期女性有關(guān)。

目前對卵巢生存能力的評價仍主要是通過形象化的方法,故扭轉(zhuǎn)時間長、缺血程度嚴重的AT患者通常進行附件切除術(shù)。然而Parelkar等[3]研究保存了所有壞死的卵巢,并指出盡管嚴重缺血,但幾乎所有患者在隨訪超聲檢查時卵巢功能正常。印度的一項研究中保留卵巢的45例AT患者,6例Parelkar缺血分級4級,術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生,在超聲隨訪中,所有保留的卵巢均顯示卵泡和血管[11]。本研究中保留卵巢的41例AT患者,缺血等級3～4級16例,其中3例4級,術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生,患側(cè)卵巢2～6個月內(nèi)彩色多普勒超聲觀察到優(yōu)勢卵泡,提示通過術(shù)中肉眼下評估缺血等級作為判定卵巢是否壞死的依據(jù)尚不可靠。

3.3 不同手術(shù)方式術(shù)后卵巢儲備功能

卵巢儲備功能由原始卵泡的數(shù)量和質(zhì)量所反映。盡管缺乏理想的檢測方法,但鑒于AMH是由竇前和竇早期卵泡的顆粒細胞分泌的,AMH被認為是最可靠且可再生的卵巢儲備標記物[4]。

一項涉及11例年齡29～39歲AT患者的研究,所有患者均行腹腔鏡下復(fù)位術(shù),術(shù)前血清AMH中位基線值為(3.10±1.70)ng/mL,術(shù)后1個月血清AMH基本保持不變[(3.08±1.55 )ng/mL,P>0.05],術(shù)后3個月輕度上升[(4.27±1.80)ng/mL,P>0.05][13];另一項小樣本研究中20例AT患者,12例行保留附件手術(shù),8例切除附件,保留附件組與附件切除組術(shù)前AMH比較、組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后1月AMH水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[9]。本研究保留卵巢組與附件切除組術(shù)前AMH水平比較,差異無統(tǒng)計學意義,提示不同缺血等級,術(shù)前卵巢儲備功能可能無明顯差異;兩組術(shù)后1周內(nèi)AMH水平較術(shù)前均下降(P<0.05),此外附件切除組術(shù)后1月AMH水平明顯低于術(shù)前,可能提示復(fù)位或卵巢囊腫剝除術(shù)和附件切除術(shù)均可導致術(shù)后卵巢功能暫時性下降,可能與缺血再灌注損傷有關(guān)。

綜上所述,扭轉(zhuǎn)周期數(shù)、癥狀持續(xù)時間及缺血等級是目前術(shù)者制定手術(shù)決策的重要參考因素,但缺血等級嚴重的患者保留卵巢后仍可以恢復(fù)卵巢功能,手術(shù)中肉眼觀察評估卵巢生存能力具有局限性。保留卵巢的手術(shù)方式具有安全性,且對卵巢儲備功能影響較小,但鑒于血清AMH水平反映AT患者術(shù)后卵巢儲備功能的研究較少,且均為小樣本研究,關(guān)于AT患者不同手術(shù)方式對卵巢功能的影響需進一步探討。