劉艷清,石琪

肩難產(chǎn)指胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方,常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出,需采用輔助手法,其發(fā)生率為0.2%～3.0%[1]。雖然肩難產(chǎn)發(fā)生率不高,但仍是公認(rèn)的產(chǎn)科難題。肩難產(chǎn)發(fā)生突然,是每位產(chǎn)科工作者不得不面對且需積極處理的危急狀況,若不能及時(shí)處理會(huì)給母兒帶來嚴(yán)重危害,可造成產(chǎn)婦會(huì)陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷、子宮破裂、產(chǎn)后出血、新生兒鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、窒息,甚至死亡等不良結(jié)局[2]。因此,預(yù)測肩難產(chǎn)的發(fā)生意義重大,目前尚無統(tǒng)一的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn),關(guān)于肩難產(chǎn)的研究也主要集中于高危因素的分析,缺少預(yù)測模型。因此本研究應(yīng)用真實(shí)世界的數(shù)據(jù),利用Logistic 回歸分析引起初產(chǎn)婦肩難產(chǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素,建立初產(chǎn)婦肩難產(chǎn)的預(yù)測模型,并構(gòu)建可視化的列線圖,旨在對孕婦進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)孕婦,采取有效的預(yù)防及干預(yù)措施,降低圍生期母兒并發(fā)癥發(fā)生率,減少不良母兒結(jié)局發(fā)生,保障母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2022年4月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的肩難產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦 53例作為研究組,另隨機(jī)選取本院同期經(jīng)陰道頭位正常分娩的初產(chǎn)婦106例作為對照組。所有入選初產(chǎn)婦均排除妊娠<37周、精神障礙性疾病及認(rèn)知功能不全、嚴(yán)重妊娠合并癥、合并心功能不全等嚴(yán)重內(nèi)科疾病及一般資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(2022ER029-1),患者知情同意。

1.2 病歷資料收集

回顧性收集病歷資料,記錄產(chǎn)婦的年齡、身高、產(chǎn)前體重、分娩時(shí)妊娠天數(shù)、并發(fā)妊娠期糖尿病、臨產(chǎn)前1周內(nèi)胎兒腹圍、第二產(chǎn)程時(shí)限、分娩方式及結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0及R4.1.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位間距)描述,計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,多因素Logistic回歸篩選可能的危險(xiǎn)因素建立初產(chǎn)婦肩難產(chǎn)預(yù)測模型。利用區(qū)分度和校準(zhǔn)度來評估模型的預(yù)測能力。采用Bootstrap重復(fù)取樣1 000次對模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。根據(jù)預(yù)測模型,使用R4.1.2建立預(yù)測列線圖模型。最佳臨界值應(yīng)用約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)計(jì)算所得。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、胎兒指標(biāo)及產(chǎn)程情況的比較

兩組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)前BMI、分娩時(shí)妊娠天數(shù)及胎兒腹圍值分布比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),妊娠期糖尿病患病率及第二產(chǎn)程時(shí)限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見下頁表1。

表1 兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、胎兒指標(biāo)及產(chǎn)程情況的比較[例(%)]

2.2 肩難產(chǎn)高危因素分析及預(yù)測模型的建立

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic回歸多因素分析,因變量為分娩結(jié)局(陰道順娩=0,肩難產(chǎn)=1),結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前BMI和胎兒腹圍是初產(chǎn)婦肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素,詳見下頁表2?；谏鲜鑫ｋU(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測模型Y=[exp(X)]/[1+exp(X)],其中X=-5.033+0.790×產(chǎn)前BMI(< 25 kg/m2取1,25～30 kg/m2取2,>30 kg/m2取3)+1.460×胎兒腹圍(<330 mm取1,330～350 mm取2,>350 mm取3)。

表2 肩難產(chǎn)影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 預(yù)測模型的評價(jià)及驗(yàn)證

根據(jù)Logistic回歸模型的預(yù)測概率繪制ROC曲線,詳見下頁圖1。用ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)來評估模型的區(qū)分度,該預(yù)測模型 AUC為0.756(95%CI:0.677-0.836),具備較好的預(yù)測性能。Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臄M合度,結(jié)果示:P=0.828,提示模型擬合度較好。該模型的最佳臨界值為30.03%,模型靈敏度為0.792,特異度為0.557。對模型進(jìn)行Bootstrap重復(fù)取樣1 000次,該模型的一致性指數(shù)(concordance index,C-index)為0.756,校正C-index為0.751,繪制的校準(zhǔn)曲線提示模型預(yù)測結(jié)果和實(shí)際結(jié)果之間具備較好的一致性,詳見圖2(彩插1)。

圖1 受試者工作特征曲線

2.4 預(yù)測列線圖的建立

采用R軟件的rms程序包將模型中的危險(xiǎn)因素代入繪制列線圖,詳見下頁圖3。若預(yù)測某一初產(chǎn)婦發(fā)生肩難產(chǎn)的概率,可將本例初產(chǎn)婦的相關(guān)參數(shù)分別在列線圖中找到對應(yīng)的分值,各項(xiàng)分值相加為總分,再根據(jù)圖中總分軸確定其預(yù)測概率。

圖3 預(yù)測模型的列線圖

3 討論

3.1 肩難產(chǎn)相關(guān)因素分析

本研究發(fā)現(xiàn),臨產(chǎn)前BMI及胎兒腹圍是初產(chǎn)婦肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。既往研究顯示,肩難產(chǎn)與多種因素有關(guān):既往有肩難產(chǎn)病史、妊娠期糖尿病、巨大兒、高齡、肥胖、骨盆異常等[3-6]。其中,產(chǎn)婦肥胖與肩難產(chǎn)密切相關(guān)[7-8]。肥胖孕婦體內(nèi)脂肪堆積過多,盆腔可利用空間變小,盆底組織過厚易致軟產(chǎn)道過緊,且腹肌等輔助產(chǎn)力多顯無力,胎兒娩出阻力增大,胎肩娩出困難,從而使肩難產(chǎn)率較正常體質(zhì)量孕婦增加。本研究選取臨產(chǎn)前BMI進(jìn)行分析,是由于孕前體質(zhì)量在回顧性病歷中記錄不完整,孕前BMI無法獲取。另外,Kominiarek等[9]研究表明,臨產(chǎn)前BMI更能反映產(chǎn)婦分娩時(shí)的機(jī)械狀態(tài),并與足月分娩婦女的分娩結(jié)局相關(guān)。因此本研究選擇孕婦“臨產(chǎn)前的BMI”作為研究變量來預(yù)測肩難產(chǎn)。

肩難產(chǎn)的發(fā)生與新生兒體重呈正相關(guān)[3],巨大兒是肩難產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但仍有超過一半的肩難產(chǎn)發(fā)生在非巨大兒中[10]。研究發(fā)現(xiàn)胎兒腹圍與體重有高度相關(guān)性[11-13]。Jazayeri等[14]和Smith等[15]均發(fā)現(xiàn),90%以上巨大兒的胎兒腹圍超過350 mm,而當(dāng)胎兒腹圍<330 mm時(shí),巨大兒發(fā)生可能性極低[16-17]。孕晚期胎兒體重的增加,主要是脂肪的堆積及肝糖原的儲(chǔ)存,體現(xiàn)在腹圍的增加,而不是頭圍的增加。孕晚期由于胎頭入盆和較固定的胎方位,胎兒的雙頂徑不容易準(zhǔn)確測得,而胎兒腹圍在孕晚期則不受這些因素的干擾,超聲可以準(zhǔn)確測得。因此,可根據(jù)臨產(chǎn)前1周內(nèi)胎兒腹圍值代替既往常用的胎兒體重或頭圍來預(yù)測肩難產(chǎn)。

3.2 預(yù)測模型的優(yōu)點(diǎn)與運(yùn)用

3.2.1 模型的優(yōu)點(diǎn) 目前國內(nèi)外對肩難產(chǎn)的研究主要集中在高危因素研究,鮮有預(yù)測模型的建立。本研究利用真實(shí)世界數(shù)據(jù),結(jié)合母體、胎兒因素及產(chǎn)程中情況通過Logistic回歸多因素分析得到引起初產(chǎn)婦肩難產(chǎn)的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素——臨產(chǎn)前BMI和胎兒腹圍,構(gòu)建了預(yù)測模型。雖然最終進(jìn)入模型的預(yù)測因子僅有兩個(gè),但模型的曲線下面積達(dá)75.6%,具有較高的靈敏度,并通過ROC曲線驗(yàn)證其可靠性,預(yù)測能力較高。通過內(nèi)驗(yàn)證證實(shí)其預(yù)測結(jié)果和實(shí)際結(jié)果具有較好的一致性,可以嘗試推廣到臨床工作中。

值得注意的是,相較于較多研究關(guān)注的危險(xiǎn)因素——胎兒體重,胎兒腹圍更適宜建立預(yù)測模型且容易準(zhǔn)確獲得。因?yàn)殛P(guān)于足月妊娠后超聲評估胎兒體重的準(zhǔn)確性報(bào)道結(jié)果不一致,存在爭議,并且胎兒體重非直接測量獲得,是測量相關(guān)指標(biāo)(雙頂徑、股骨長等)后演算得出,為二次結(jié)論,易出現(xiàn)較大偏差。故本研究采用臨產(chǎn)前1周內(nèi)胎兒腹圍值代替既往常用的胎兒體重來預(yù)測肩難產(chǎn),通過多因素分析發(fā)現(xiàn)胎兒腹圍確為初產(chǎn)婦肩難產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2.2 模型的運(yùn)用 本研究構(gòu)建的列線圖摒棄了復(fù)雜的方程計(jì)算,以一種可視化的圖形呈現(xiàn)出來,能夠便捷地預(yù)測出每個(gè)初產(chǎn)婦發(fā)生肩難產(chǎn)的概率。例如,某初產(chǎn)婦產(chǎn)前BMI為25.3 kg/m2,入院后B超測得胎兒腹圍約為355 mm,該孕婦基于列線圖模型得分為25+100=125分,發(fā)生肩難產(chǎn)的預(yù)測概率約為71%,大于最佳臨界值30.03%,發(fā)生肩難產(chǎn)概率較高,應(yīng)引起重視,由經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士甚至醫(yī)生助產(chǎn),合理把控胎肩的娩出時(shí)間,執(zhí)行自然娩肩法,讓胎肩充分旋轉(zhuǎn)與下降,避免過早牽拉胎頭,并做好肩難產(chǎn)的搶救準(zhǔn)備工作。同時(shí),依據(jù)該預(yù)測模型,產(chǎn)前檢查時(shí)指導(dǎo)母體體重管理,預(yù)防母體肥胖及巨大兒能有效降低肩難產(chǎn)發(fā)生率。

3.3 研究的不足與展望

本研究為回顧性研究。受病歷資料記錄質(zhì)量的限制,一些數(shù)據(jù)缺失不可避免,比如產(chǎn)程中是否發(fā)生宮縮乏力,研究結(jié)果可能存在一定偏差。本研究納入人群僅為本地區(qū)單中心人群,且本中心為危重癥孕產(chǎn)婦救治中心,多為危急重癥孕婦,無陰道試產(chǎn)禁忌證孕婦群體相對較少,納入研究人群少,導(dǎo)致一些傳統(tǒng)研究中提到的高危因素在本研究中無意義,例如妊娠期糖尿病,但筆者認(rèn)為妊娠期糖尿病未納入本預(yù)測模型,不僅僅是因?yàn)檠芯咳巳合鄬^少,同時(shí)還因?yàn)楸狙芯繖C(jī)構(gòu)針對該類人群進(jìn)行了嚴(yán)格的孕期血糖管理。Crowther等[18]研究表明,妊娠期糖尿病孕婦,若孕期血糖控制在正常范圍,肩難產(chǎn)的發(fā)生率并不會(huì)增加。本研究只進(jìn)行了Bootstrap重抽樣法的內(nèi)部驗(yàn)證,缺少多中心數(shù)據(jù)的外部驗(yàn)證。為解決以上局限及不足,本課題組正積極準(zhǔn)備進(jìn)行多中心、大數(shù)據(jù)外部驗(yàn)證,以評估模型的預(yù)測性能,同時(shí)積極開展前瞻性研究以彌補(bǔ)回顧性研究部分高危因素缺失的不足。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前BMI及胎兒腹圍是肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。這兩個(gè)因素建立的預(yù)測模型預(yù)測效能較好,準(zhǔn)確率較高,便于產(chǎn)科醫(yī)生了解肩難產(chǎn)發(fā)生的相關(guān)因素,采取積極有效的預(yù)防及應(yīng)對措施,以減少母兒并發(fā)癥。但在臨床工作中,不能簡單依靠預(yù)測模型,還應(yīng)結(jié)合每例孕產(chǎn)婦的實(shí)際情況處置,密切關(guān)注臨產(chǎn)前后母兒雙方情況,更好保障母嬰安全。