宋從浩，陳波，韓思源

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，沈陽(yáng) 110001）

完美對(duì)稱(chēng)的乳房是女性的重要美學(xué)標(biāo)志，而乳頭乳暈復(fù)合體是乳房的主要標(biāo)志。肥大的乳頭不僅影響女性生理上的美感，同時(shí)也會(huì)造成女性心理上的負(fù)擔(dān)。乳頭肥大通?？煞譃橄忍煨匀轭^肥大和后天性乳頭肥大，后天性乳頭肥大可能與妊娠、哺乳或反復(fù)物理刺激因素有關(guān)。正常中國(guó)女性乳頭直徑為8～12 mm，高度為8～10 mm。我科總結(jié)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，習(xí)慣上將乳頭肥大分為3種類(lèi)型：Ⅰ型，單純?nèi)轭^直徑＞12 mm；Ⅱ型，單純?nèi)轭^高度＞10 mm；Ⅲ型，乳頭直徑和高度均大于正常值。通常外科手術(shù)是治療乳頭肥大最有效的方法。我科采用改良三葉瓣法乳頭縮小整形術(shù)治療18例乳頭肥大畸形的患者，術(shù)后乳頭美學(xué)效果良好，保留乳頭感覺(jué)功能，無(wú)明顯瘢痕和水腫等并發(fā)癥，患者滿(mǎn)意度良好。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2018年1月至2023年1月我科收治了26例乳頭肥大女性患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合Ⅲ型乳頭肥大，即乳頭直徑＞12 mm且高度＞10 mm；（2） 患者手術(shù)欲望強(qiáng)烈，且無(wú)哺乳需求；（3） 手術(shù)局部無(wú)腫瘤和炎癥感染；（4） 無(wú)全身感染和內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。最后納入18例患者，均為雙側(cè)乳頭肥大的女性，年齡28～45歲，乳頭直徑12～24 mm，高度12～22 mm。

1.2 手術(shù)方法

所有患者在局部麻醉下行改良三葉瓣法乳頭縮小整形術(shù)。

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)改良的三葉皮瓣 （圖1）。設(shè)計(jì)新的乳頭直徑為10 mm，以乳頭根部12點(diǎn)方向皮瓣為蒂部，寬度約8 mm，標(biāo)記為a、b兩點(diǎn)。設(shè)計(jì)新的乳頭高度為8 mm，在乳頭圓柱側(cè)面標(biāo)記為c、d兩點(diǎn)。按照帶蒂皮瓣的長(zhǎng)寬比為1.5 ∶1，設(shè)計(jì)側(cè)翼皮瓣長(zhǎng)度為12 mm，向兩側(cè)延伸，分別標(biāo)記為e、f、g、h。再將c、d兩點(diǎn)連線中點(diǎn)做垂線，大約在其8 mm處標(biāo)記為i，以弧線連接c、i、d三點(diǎn)。乳頭根部6點(diǎn)方向的f、h兩點(diǎn)向乳暈處延伸，做一枚三角形切口。

圖1 改良三葉瓣法乳頭縮小整形術(shù)手術(shù)設(shè)計(jì)示意圖

1.2.2 手術(shù)操作：患者取平臥位，術(shù)區(qū)消毒后使用亞甲藍(lán)和量尺設(shè)計(jì)劃線。使用1%利多卡因+1/40萬(wàn)腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉。按照?qǐng)D1A、1B所示，切開(kāi)實(shí)線部分，保護(hù)a、b兩點(diǎn)皮瓣蒂部不受損傷，保留一定的皮膚厚度。使用刀片和剪刀去除多余的乳頭組織，雙極電凝充分止血后，5-0可吸收線皮下對(duì)位縫合 （f、h縫合，e、g縫合，i與f、h縫合），最后用6-0普理靈線間斷縫合皮膚。術(shù)區(qū)凡士林紗布和無(wú)菌輔料覆蓋，避免乳頭受壓。術(shù)后2～3 d換藥1次，10～12 d拆線。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

術(shù)后所有患者乳頭直徑和高度均接近正常值，雙側(cè)乳頭對(duì)稱(chēng)性良好，無(wú)缺血壞死、感染等并發(fā)癥。術(shù)后乳頭感覺(jué)功能正常，切口愈合后無(wú)明顯瘢痕。對(duì)18例患者進(jìn)行6個(gè)月～2年的門(mén)診隨訪，患者乳頭感覺(jué)和勃起功能均正常，無(wú)乳頭水腫，瘢痕均不明顯。半年后新的乳頭有近20%的體積丟失，屬于正常范圍。隨訪時(shí)調(diào)查患者滿(mǎn)意度，滿(mǎn)意度 （%） = （非常滿(mǎn)意人數(shù)+比較滿(mǎn)意人數(shù)） /總?cè)藬?shù)，患者術(shù)后滿(mǎn)意度為94.4%，對(duì)治療效果均較為滿(mǎn)意。

2.2 典型病例

患者，女，34歲，雙側(cè)乳頭肥大8年。術(shù)前測(cè)量乳頭直徑約24 mm，高度約22 mm。乳頭頂部圓隆膨大，乳頭根部組織松軟，整個(gè)乳頭表現(xiàn)為冗長(zhǎng)下垂，呈蘑菇型。按照目前主流的乳頭縮小整形方案設(shè)計(jì)，效果均不理想。考慮患者自訴今后無(wú)哺乳需求，決定行改良三葉瓣法乳頭縮小整形術(shù)。術(shù)后雙側(cè)乳頭直徑為10 mm，高度為8 mm （圖2）。術(shù)后門(mén)診隨訪1年，乳頭較術(shù)后有輕度縮小，乳頭對(duì)稱(chēng)性良好，感覺(jué)功能正常，無(wú)明顯瘢痕，患者對(duì)手術(shù)效果非常滿(mǎn)意。

圖2 34歲乳頭肥大女性患者術(shù)前和術(shù)后乳頭外觀照片

3 討論

乳頭乳暈復(fù)合體是乳房的主要標(biāo)志，乳頭是乳房的最高點(diǎn)。因此，在進(jìn)行任何乳房手術(shù)時(shí)，需要充分重視乳頭的位置及其功能的保護(hù)。乳頭的感覺(jué)神經(jīng)主要是由第四肋間神經(jīng)外側(cè)分支支配。第四肋間神經(jīng)外側(cè)皮分支主要分成2支，一支走行表淺到腺體，另一支經(jīng)過(guò)乳腺后間隙。乳頭的血液供應(yīng)相當(dāng)豐富，乳房動(dòng)脈肋間穿支、胸外側(cè)動(dòng)脈穿支等構(gòu)成乳頭真皮下血管網(wǎng)［1］。

乳頭肥大通常在青春期后開(kāi)始出現(xiàn)，與妊娠、哺乳或長(zhǎng)期的物理刺激有關(guān)。正常中國(guó)女性乳頭直徑為8～12 mm，高度為8～10 mm，乳頭直徑或高度大于正常值可認(rèn)為是乳頭肥大［2］。乳頭肥大多見(jiàn)于女性，男性也偶有發(fā)生，可能與激素水平或反復(fù)物理刺激有關(guān)。肥大的乳頭影響女性生理的美感，也帶給女性心理的困擾，外科手術(shù)是治療乳頭肥大最有效的方法。

目前，文獻(xiàn)報(bào)道的乳頭縮小整形方法已有20多種。TR?STRUP等［3］總結(jié)了1974年至2017年報(bào)道的30篇文獻(xiàn)，將乳頭縮小整形術(shù)分為5種方法：（1） 環(huán)形切除法，1975年REGNAULT等［4］報(bào)道了這種手術(shù)方法，該方法是通過(guò)環(huán)形切除乳頭側(cè)方一圈皮膚，保留乳頭頂部，從而降低乳頭高度；其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單，保留了乳頭正常感覺(jué)，但是術(shù)后可能出現(xiàn)明顯的環(huán)形瘢痕，會(huì)影響哺乳功能，且乳頭直徑?jīng)]有改變。 （2） 直接切斷法，KIM等［5］采用直接切斷乳頭高度法縮小乳頭，斷端的導(dǎo)管上皮逐漸愈合后形成新的乳頭頂部，該方法也是未改變?nèi)轭^直徑，且影響哺乳功能。 （3） 楔形切除法，是應(yīng)用最多的方法，可再細(xì)分為單側(cè)楔形切除和對(duì)偶楔形切除。單側(cè)楔形切除法只能縮小乳頭直徑，因此MIRó等［6］在楔形切除的基礎(chǔ)上加上乳頭底部環(huán)切，來(lái)降低乳頭高度。該方法手術(shù)操作復(fù)雜，可能影響哺乳功能，但是效果好。肖明等［7］使用對(duì)偶楔形切除聯(lián)合乳頭底部環(huán)切治療男性乳頭肥大，取得了良好的效果。單側(cè)楔形切除往往會(huì)導(dǎo)致乳頭偏斜，美學(xué)效果差。 （4）皮瓣法：BASILE等［8］報(bào)道采用一種皮瓣技術(shù)進(jìn)行乳頭縮小術(shù)，該方法是制作3個(gè)對(duì)稱(chēng)的三角形皮瓣，術(shù)后保留了乳頭的感覺(jué)功能，但是乳頭中心部分被切除，哺乳功能可能并未保留。LEE等［9］報(bào)道的幾何皮瓣乳頭縮小術(shù)與上述方法類(lèi)似，取得良好的效果。SAKURAI 等［10］在女性變男性的變性手術(shù)中，提出了“Eryngii” 乳頭縮小技術(shù)，該方法在乳暈內(nèi)設(shè)計(jì)2個(gè)三角形皮瓣，保留乳頭頂部的皮膚，術(shù)后乳頭感覺(jué)功能正常，對(duì)稱(chēng)性良好，患者滿(mǎn)意度高。MU等［11］在男性乳頭肥大手術(shù)中使用了圓形翻蓋皮瓣，取得了良好的療效。SIM等［12］提出的Chullo-Hat皮瓣技術(shù)，用于治療乳頭肥大男性和無(wú)哺乳需求的乳頭肥大女性，取得了良好的效果。YU等［13］報(bào)道的風(fēng)車(chē)皮瓣法僅縮小乳頭直徑，并未降低乳頭高度，且術(shù)后瘢痕明顯，尤其是在乳暈色素較深的患者中。ECONOMIDES等［14］提出了4-flap “jester’s hat”技術(shù)，術(shù)后乳頭瘢痕不明顯，乳頭外形更接近自然。曾穎等［2］提出保留乳頭頂部環(huán)形皮膚縮小乳頭直徑，側(cè)壁制作三塊菱形皮瓣降低乳頭高度，術(shù)后乳頭感覺(jué)和勃起功能正常，適用于男性和女性乳頭肥大的治療。張倩倩等［15］提出楔形切除聯(lián)合翼形皮瓣法矯正乳頭肥大畸形，術(shù)后患者對(duì)乳頭外形和感覺(jué)功能均較為滿(mǎn)意，也取得了良好的效果。皮瓣法的優(yōu)點(diǎn)是同時(shí)縮小乳頭高度和直徑，保留乳頭感覺(jué)功能，但是手術(shù)操作復(fù)雜，且有些方法會(huì)影響哺乳功能。 （5）移植法，1979 年VECCHIONE等［16］報(bào)道了一種新的乳頭縮小方法，首先是直接截?cái)嗳轭^高度，接著在乳頭頂部取一塊薄的游離皮片覆蓋在新的乳頭頂部。此法手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但是僅降低了乳頭高度。

本研究采用了改良三葉瓣法乳頭縮小整形術(shù)，對(duì)Ⅲ型乳頭肥大的患者具有良好的療效，特別是乳頭冗長(zhǎng)呈蘑菇型、乳頭根部支撐性差的患者。由于這種手術(shù)方法未保留乳頭的乳腺導(dǎo)管，會(huì)影響哺乳功能，所以適用于無(wú)哺乳需求的女性或乳頭肥大的男性。對(duì)于單純?nèi)轭^直徑增大或者單純?nèi)轭^高度增大的患者，可根據(jù)實(shí)際情況選擇適合的乳頭縮小整形手術(shù)方法。改良三葉瓣皮瓣蒂部在乳頭的12點(diǎn)方向，瘢痕在6點(diǎn)方向及乳頭根部，較為隱蔽，術(shù)后瘢痕不明顯。由于保留正常的乳頭皮膚，術(shù)后乳頭感覺(jué)功能均正常。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，患者雙側(cè)乳頭對(duì)稱(chēng)性、美學(xué)效果良好，患者滿(mǎn)意度高。目前，關(guān)于改良三葉瓣法乳頭縮小整形術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，該方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。