秦 嬌，王 林

（成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心肝病科，四川 成都 610011）

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病的基礎上發(fā)生急性肝損傷而導致的全身多器官功能障礙，其特點是病情進展迅速且預后較差。在我國，乙型肝炎病毒（HBV）感染成為導致慢性肝病的最主要因素，感染、勞累等誘因容易誘發(fā)ACLF，早期診斷、準確評估，并及時干預對于改善ACLF患者的預后至關重要，但目前尚有的評分模型對ACLF預后的判斷價值存在些許局限性，如主觀性較大、分級狹窄等[1]。在HBV-ACLF發(fā)生、發(fā)展過程中，中性粒細胞通常會被異常激活升高，誘發(fā)一系列炎癥反應，導致炎癥因子升高，并增加90 d死亡率[2]。免疫系統(tǒng)疾病和中性粒細胞與淋巴細胞的比值（NLR）水平表達密切相關，肝細胞壞死導致大量炎癥因子釋放，從而激活體內的免疫反應，使大量的粒細胞從骨髓遷移到外周血中，導致淋巴細胞的數(shù)量明顯下降，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，由中性粒細胞和淋巴細胞引起的肝臟局部炎癥反應是慢性乙型肝炎發(fā)生發(fā)展的重要影響因素[3]。本研究旨在探討NLR在HBV-ACLF患者中90 d死亡預測價值，為臨床采取相應的干預措施提供一定的依據(jù)和參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年12月至2021年12月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的601例HBV-ACLF患者的臨床資料，根據(jù)其入院后90 d內病情惡化程度將其分為生存組（374例）和死亡組（227例），以90 d為隨訪截點，病情好轉出院或穩(wěn)定至90 d者為生存組，病情惡化瀕臨死亡或死亡者為死亡組。納入標準：①符合《肝衰竭診治指南（2018年版）》[4]中ACLF的診斷標準，慢性乙型肝炎（CHB）的診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[5]中的診斷標準；②HBV感染≥ 6個月者；③既往無腎功能不全或其他器質性腎病者；④年齡 ＞ 18歲者。排除標準：①合并肝癌或嚴重心血管疾病者；②臨床診斷為原發(fā)性肝癌者；③90 d內肝移植者。本研究經成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 檢測方法 ①入院時，采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動血細胞分析儀（邁克醫(yī)療電子有限公司，川械注準20202220016，型號：F810）檢測兩組患者中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白（HB）、血小板計數(shù)（PLT）。②采集血樣方法同①，置于抗凝管中，3500 r/min離心10 min后分離血漿，采用全自動凝血分析儀（山東艾科達生物科技有限公司，魯械注準20222220855，型號：GW-1000）檢測凝血酶原時間（PT）、PT檢測后自動計算國際標準化比值（INR）。③采集血樣方法同①，離心（3500 r/min，5 min）后取血清，采用全自動生化分析儀（山東博科生物產業(yè)有限公司，魯械注準20192220157，型號：BK-200）檢測天冬氨酸氨基轉移酶（ALT）、丙氨酸氨基轉移酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBiL）、肌酐（Cre）、血清鈉（Na+）及降鈣素原（PCT）水平。④采集血樣方法同③，采用實時熒光定量PCR儀（Roche Diagnostics GmbH，國械注進20163402935，型號：LightCycler 480 II）使用實時熒光探針定量 - 聚合酶鏈反應（FQ-PCR）法檢測乙肝病毒載量（HBV-DNA）。

1.3 觀察指標 ①影響HBV-ACLF患者90 d預后的單因素分析。比較兩組患者一般資料（性別、年齡、感染、消化道出血、腹水、肝性腦?。?、常規(guī)生化指標、凝血指標、終末期肝病模型（MELD）評分[6]、肝功能Child-Turcotte-Pugh分級（CTP）評分[7]，以及HBV-DNA，并以入院當天為隨訪起點，進行90 d隨訪，記錄隨訪期間感染的發(fā)生情況。感染的認定包括敗血癥、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肺炎、尿路感染和其他感染。肝性腦病分級[8]：1級為前驅期，輕度行為及性格改變，腦電圖正常；2級為昏迷前期，可見行為異常、精神錯亂，腦電圖有異常慢波；3級為木僵期，木僵狀態(tài)但能喚醒，可見三相慢波；4級為昏迷期，不能喚醒，伴隨腦電圖δ波。MELD評分模型以Cre、TBiL、INR及肝硬化病因為基礎評估患者的肝功能，評分分值越高，HBV-ACLF患者短期病死率越高，MELD評分=9.6×ln[Cre（mg/dL）]+3.8×ln[TBiL（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+6.4（病因：膽汁性或酒精性為0，其他為1）。CTP評分包括TBiL、ALB、PT、肝性腦病分級、腹水5項指標，每項指標依據(jù)其嚴重程度分別記為1～3分，總分15分，②將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素進行Cox回歸分析，篩選出影響HBV-ACLF患者90 d預后的獨立預測因子。③利用受試者工作特征（ROC）曲線評價NLR、MELD評分及CTP評分的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗；采用單因素分析進行影響因素的篩選時，調整檢驗水平（α=0.10），選擇納入多因素Cox回歸分析的變量；通過ROC曲線評價模型預測能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響HBV-ACLF患者90 d預后的單因素分析 601例患者均完成隨訪，納入生存組374例，死亡組227例，死亡率為37.77%（227/601）。與生存組患者比，死亡組中男性、感染、消化道出血、腹水、肝性腦病的患者占比，年齡、PCT、ALT、AST、TBiL、Cre、PT、INR、NLR水平、MELD評分及CTP評分均更高，HB、PLT、ALB、Na+水平及HBV-DNA更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響HBV-ACLF患者90 d預后的單因素分析

2.2 影響HBV-ACLF患者90 d預后獨立預測因子的Cox回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素進行構建Cox回歸方程，整體Score統(tǒng)計量為492.146，對數(shù)似然比檢驗χ2值為380.863，NLR、MELD評分及CTP評分均為影響HBV-ACLF患者90 d死亡的獨立預測因子，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響HBV-ACLF患者90 d預后獨立預測因子的COX回歸分析

2.3 NLR、MELD評分、CTP評分預測HBV-ACLF患者90 d預后分析 繪制ROC曲線分析NLR、MELD評分、CTP評分對HBV-ACLF患者90 d預后的預測價值，NLR、MELD評分、CTP評分的曲線下面積（AUC）分別為0.846、0.852、0.806，見表3、圖1。

圖1 NLR、MELD評分、CTP評分預測HBV-ACLF患者90 d預后的ROC曲線

表3 NLR、MELD評分、CTP評分預測HBV-ACLF患者90 d預后分析

3 討論

ACLF主要指的是在慢性肝病的基礎上，由各類急性損傷因素作用下所致的肝衰竭綜合征，我國慢性肝病的基礎多為慢性HBV病毒感染，故在慢性乙型肝炎的基礎上出現(xiàn)的肝衰竭稱之為HBV-ACLF，主要表現(xiàn)為凝血功能障礙、膽紅素異常升高等，嚴重影響肝臟的合成、分泌及解毒功能，患者肝功能在相對穩(wěn)定狀態(tài)下迅速惡化，導致單個或多個器官衰竭，直接威脅患者生命安全，且預后較差，有多數(shù)患者經人工肝支持治療、保肝藥物、維持內環(huán)境平衡等內科保守治療后，仍在90 d內出現(xiàn)死亡。因此，早期評估HBV-ACLF患者死亡風險，選擇合適的評分模型對判斷疾病的進展與預后具有重要意義。

系統(tǒng)性炎癥反應是ACLF疾病進展的關鍵，持續(xù)的炎癥反應和免疫麻痹是導致ACLF患者出現(xiàn)器官衰竭的重要因素。在炎癥應激作用下，中性粒細胞、淋巴細胞等通過分泌細胞因子實現(xiàn)與細胞間的相互作用，使得慢性乙型肝炎向HBV-ACLF發(fā)展。NLR已被證實是HBV-ACLF患者的潛在90 d預后指標，其反映了驅動肝衰竭疾病進展的全身炎癥水平[9]。MELD評分既往被應用于肝硬化門靜脈高壓患者預后評估，其具有可重復性，參數(shù)客觀，分值呈連續(xù)狀態(tài)，結合患者腎功能特點能夠對肝衰竭患者病情嚴重程度予以準確的評估。CTP評分最早用于門靜脈曲張手術風險評估，主要圍繞膽紅素水平、腹水、營養(yǎng)狀況等多個方面，可客觀、準確地反映患者肝功能。本研究中，死亡組的NLR值顯著高于生存組，NLR與HBV-ACLF患者90 d死亡有關，其預測價值與MELD評分相當，且高于CTP評分，表明NLR在預測HBV-ACLF患者90 d預后中具有較高價值。作為反映機體系統(tǒng)性炎癥的重要指標，NLR升高與心血管疾病、自身免疫性疾病等密切相關，同時與腫瘤患者治療預后密切相關。HBV-ACLF患者肝細胞壞死會釋放大量的炎癥因子，激活體內的免疫反應，中性粒細胞為免疫系統(tǒng)組成部分，淋巴細胞為適應性免疫系統(tǒng)，肝臟HBV感染后，IL-8炎癥因子上調，介導中性粒細胞趨化募集于肝臟，引起局部炎癥反應，導致肝臟細胞結構被破壞，加重肝損傷，淋巴細胞會在瀑布式炎癥反應后大量凋亡，此時肝血竇中性粒細胞在血液中大量釋放，引起NLR升高，因此將NLR作為ACLF患者預后評估指標是切實可行的[10]。

綜上，NLR可作為HBV-ACLF患者90 d死亡的獨立預測因子，對HBV-ACLF診斷與預后預測有較好的應用價值，值得臨床應用。