王春江，李麗萍，楊志勇，李海濤，陳王注

（茂名市中醫(yī)院骨二科，廣東 茂名 525000）

胸腰椎骨折是指外力對胸腰椎骨質(zhì)造成連續(xù)性破壞，常見的病因是高能量創(chuàng)傷，如機動車碰撞和跌倒、高處墜落傷等，可導致患者出現(xiàn)慢性疼痛、活動受限等情況。臨床常使用復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折，但傳統(tǒng)開放椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，安全性較低。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定作為一種微創(chuàng)手術(shù)，對患者創(chuàng)傷相對較小，可有效減少對椎旁神經(jīng)的損傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，但其在治療胸腰椎骨折過程中，存在術(shù)中撐開復(fù)位骨折效果有限的不足[1]。中醫(yī)手法復(fù)位是通過牽引、按壓、震顫等手法將畸形椎體復(fù)平，可有效增加前縱韌帶和椎間盤前部纖維環(huán)張力，改善骨折處畸形，從而彌補單獨手術(shù)復(fù)位的不足[2]。本研究旨在探討中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折的臨床療效對患者骨代謝指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年1月于茂名市中醫(yī)院進行治療的60例無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折患者，以隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組（30例）中男、女患者分別為21、9例；年齡31～50歲，平均（41.05±7.13）歲；病程3 h～6 d，平均（3.78±0.89） d。觀察組（30例）中男、女患者分別為20、10例；年齡30～50歲，平均（40.78±7.02）歲；病程2 h～7 d，平均（4.02±0.94） d。兩組患者性別、年齡、病程經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合西醫(yī)《骨折鑒別診斷學》[3]、中醫(yī)《骨傷科專病中醫(yī)臨床診治（第3版）（精）》[4]中胸腰椎骨折診斷標準者；②胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)（TLICS）[5]評分≥ 4分者；③患椎椎弓無明顯損壞及神經(jīng)壓迫者；④無器官或其他嚴重外傷者。排除標準：①合并骨質(zhì)疏松者；②脊柱先天畸形者；③伴有凝血功能障礙者等。本研究經(jīng)茂名市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，且所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者實行全身麻醉后均采用中醫(yī)手法復(fù)位，使用高頻源移動式C形臂X射線機（上海百騰醫(yī)療裝備實業(yè)有限公司，滬械注準20172060334，型號：BG9000）透視定位傷椎位置并進行標記，抓住患者雙腋窩及腳踝進行過伸牽引對抗。助理將左手掌根部位放于患者傷椎棘突隆起處，右手掌疊壓于左手手背上，伸直雙肘關(guān)節(jié)，輕微傾斜上半身，以適當力度的震顫手法按壓復(fù)位，以高頻源移動式C形臂X射線機透視見椎前緣高度不再變化或相鄰椎間隙有增寬趨勢時停止復(fù)位。

對照組患者行開放椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)：中醫(yī)手法復(fù)位后，在患者脊柱正后方作切口，逐層切開后充分暴露骨折椎體，經(jīng)高頻源移動式C形臂X射線機透視，將椎弓根螺釘置入損傷椎體上下椎體內(nèi)，安裝連接桿復(fù)位，擰緊螺帽，使用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，放置負壓引流管，進行逐層縫合。觀察組患者行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)：中醫(yī)手法復(fù)位后，在高頻源移動式C形臂X射線機動態(tài)監(jiān)視下于皮膚標記區(qū)向外旁開約1.0 cm處穿刺進針，當穿刺深度到達椎體后緣時，取出穿刺錐內(nèi)芯，置入導針后拔除穿刺錐，于導針根部皮膚作1.5～2.0 cm縱行切口，逐層切開后進行擴張，保留最后一級擴張?zhí)淄沧鳛檐浗M織保護通道，絲錐攻絲后在傷椎及上下椎體置入椎弓根螺釘，經(jīng)高頻源移動式C形臂X射線機透視確認螺釘位置良好后，沿釘尾U形槽經(jīng)肌間穿入連接棒，鎖緊傷椎下方椎體螺釘尾帽，適當體外撐開復(fù)位傷椎后依次鎖緊剩余螺釘尾帽，經(jīng)高頻源移動式C形臂X射線機透視確認傷椎復(fù)位良好且椎弓根釘棒位置滿意后，使用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，放置引流管，進行縫合。兩組患者均術(shù)后隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)情況。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后初次下床時間并進行對比。②視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷（ODI）[7]評分。比較兩組患者術(shù)前（T0）、術(shù)后24 h（T1）、術(shù)后6個月（T2）和術(shù)后12個月（T3）的VAS和ODI評分，其中VAS分值范圍為0～10分，分數(shù)越高，疼痛越劇烈；ODI分值范圍為0～50分，分數(shù)越高，功能恢復(fù)情況越差。③骨代謝指標。于T0、T1、T2、T3時采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心取血清（3000 r/min，15 min），以電化學發(fā)光免疫法檢測骨堿性磷酸酶（BALP）、骨鈣素（OC）、骨保護素（OPG）水平。④傷椎矢狀位后凸Cobb角和椎體前緣高度百分比。于T0、T1、T2、T3時借助兩組患者X線側(cè)位片測量傷椎矢狀位后凸Cobb角（傷椎上位椎體上終板線垂直線和傷椎下位椎體下終板線垂直線的交角）、傷椎前緣高度、傷椎上下位椎體前緣高度，并計算椎體前緣高度百分比=傷椎前緣高度/[（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）/2]×100%。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。對比兩組患者的術(shù)后肌肉損傷、切口感染、神經(jīng)血管損傷、腰背部僵硬等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較，采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)、住院及術(shù)后初次下床時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較( ±s)

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時間(d)術(shù)后初次下床時間(d)對照組3075.15±10.25152.34±17.087.51±2.106.52±1.08觀察組3050.12±9.5249.52±13.275.87±1.974.46±0.79 t值9.80026.0373.1208.432 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者VAS和ODI評分比較 與T0時比，兩組患者T1～T3時VAS、ODI評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS和ODI評分比較(分，±s)

表2 兩組患者VAS和ODI評分比較(分，±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)問卷。

組別例數(shù)VAS評分ODI評分T0T1T2T3 T0T1T2T3對照組306.52±1.015.42±0.74*3.31±0.50*#2.05±0.46*#△46.12±3.0141.52±2.20*37.25±2.01*#31.12±2.19*#△觀察組306.40±0.784.25±0.49*2.45±0.37*#1.01±0.28*#△45.52±2.5736.06±3.33*25.42±3.46*#16.25±2.17*#△t值0.5157.2207.57310.5780.8307.49316.19326.418 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者骨代謝指標比較 與T0時比，兩組患者T1～T3時血清BALP、OC、OPG水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骨代謝指標比較( ±s)

表3 兩組患者骨代謝指標比較( ±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05。BALP：骨堿性磷酸酶；OC：骨鈣素；OPG：骨保護素。

組別例數(shù)BALP(U/L)OC(pg/mL)T0T1T2T3 T0T1T2T3對照組3010.05±1.0212.46±1.11*12.98±1.52*13.52±1.57*#25.12±2.1527.52±1.64*28.45±1.31*#29.24±1.52*#△觀察組3010.31±0.9713.68±1.62* 15.01±1.61*#15.60±1.84*#24.70±1.6930.24±1.52*31.24±1.88*#32.31±2.20*#△t值1.0123.4035.0224.7100.8416.6636.6696.288 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)OPG(pg/mL)T0T1T2T3對照組302.05±0.652.89±1.01*3.01±0.89*3.25±0.69*觀察組301.89±0.553.64±0.87*3.97±0.97*4.23±0.91*#t值1.0293.0823.9944.700 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者傷椎矢狀位后凸Cobb角和椎體前緣高度百分比比較 與T0時比，兩組患者T1～T3時傷椎矢狀位后凸Cobb角均顯著縮小，且觀察組顯著小于對照組；椎體前緣高度百分比均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者傷椎矢狀位后凸Cobb角和椎體前緣高度百分比比較( ±s)

表4 兩組患者傷椎矢狀位后凸Cobb角和椎體前緣高度百分比比較( ±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05。

組別例數(shù)傷椎矢狀位后凸Cobb角(°)椎體前緣高度百分比(%)T0T1T2T3 T0T1T2T3對照組3019.82±2.727.42±0.34*6.34±0.28*#6.01±0.17*#△57.89±5.1268.12±4.28*80.52±6.50*#87.85±9.52*#△觀察組3020.01±3.016.42±0.19*5.13±0.20*#4.88±0.25*#△58.16±4.8079.52±5.01*90.24±4.52*#93.51±5.49*#△t值0.25714.06319.26120.4720.2119.4766.7252.821 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者出現(xiàn)并發(fā)癥5例（肌肉損傷2例，切口感染1例，神經(jīng)血管損傷1例，腰背部僵硬1例），總發(fā)生率為16.67%（5/30）；觀察組患者出現(xiàn)并發(fā)癥3例（肌肉損傷1例，切口感染1例，腰背部僵硬1例），總發(fā)生率為10.00%（3/30），兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.144，P＞0.05）。

3 討論

胸腰椎骨折若治療不及時會導致后凸畸形，患者會出現(xiàn)長期腰背部疼痛，影響生活質(zhì)量。目前，臨床逐漸開始使用手法復(fù)位治療胸腰椎骨折患者，而手法復(fù)位是中醫(yī)治療脊柱骨折的傳統(tǒng)方法，《世醫(yī)得效方》中提到的“雙踝懸吊法”的復(fù)位方法；《普濟方》所述“凡腰骨損斷，先用門扇一片……”的非過伸復(fù)位法，均可適用于胸腰椎骨折復(fù)位，且操作簡單，復(fù)位效果明顯[8]。開放椎弓根釘固定手術(shù)是傳統(tǒng)的治療胸腰椎骨折的方法，手術(shù)時需剝離撐開椎旁肌肉，擴大手術(shù)視野并暴露入釘點，但容易因牽扯過度，造成神經(jīng)損傷，安全性較低。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)不是直接剝離椎旁肌肉，而是經(jīng)微小切口進行置釘固定，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，安全性較高。但有研究發(fā)現(xiàn)，單純器械手術(shù)復(fù)位過程中椎弓根螺釘松動、退釘?shù)那闆r時有發(fā)生，而術(shù)前結(jié)合手法復(fù)位則可避免這種情況的出現(xiàn)，減少椎弓根釘對釘?shù)赖膽?yīng)力和椎弓根釘本身的應(yīng)力，進而減少術(shù)后椎弓根釘松動、退釘、斷釘?shù)母怕蔥9]。故而本研究采取中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合不同手術(shù)的方式以觀察其不同效果。

本研究中，觀察組患者手術(shù)、住院及術(shù)后初次下床時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組；與T0時比，兩組患者T1～T3時VAS、ODI評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，提示采用中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折可顯著手術(shù)縮短時間，減輕對患者的創(chuàng)傷，緩解疼痛，加快術(shù)后愈合，改善遠期腰椎功能。究其原因，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中視野清晰，對患者創(chuàng)傷較小，而開放椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)因手術(shù)期間需要長時間牽拉肌肉，對軟組織破壞較大，術(shù)中出血量較多，預(yù)后相對不佳。

胸腰椎骨折后，椎體結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，增加了固定術(shù)置釘?shù)碾y度。本研究中，與T0時比，兩組患者T1～T3時傷椎矢狀位后凸Cobb角均顯著縮小，且觀察組顯著小于對照組；椎體前緣高度百分比均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，提示采用中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折可以有效復(fù)位骨折組織，糾正畸形。中醫(yī)手法復(fù)位可有效恢復(fù)椎體正常高度、脊柱Cobb角及結(jié)構(gòu)，降低手術(shù)風險；而相較于開放椎弓根釘固定手術(shù)，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)無需剝離大面積肌肉組織，且術(shù)中無需長時間牽拉肌肉，從而降低對患者的損傷，更利于患者術(shù)后骨折端的恢復(fù)[10]。

在骨折的愈合中，成骨細胞活力的增強與破骨細胞活力的減弱有助于促使新骨生成，促進骨折愈合，而血清BALP、OC、OPG指標在成骨細胞活力增強中有著重要作用[11]。本研究中，與T0時比，兩組患者T1～T3時血清BALP、OC、OPG水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，提示采用中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折有利于改善患者骨代謝水平，進而促進骨折愈合。究其原因可能在于，肌肉組織內(nèi)含有的激酶、膠質(zhì)細胞有利于組織愈合，而相比于開放椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)對椎旁肌肉組織的牽拉及損傷較小，從而改善骨代謝指標，促進骨折愈合。

綜上，中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折患者可有效改善胸腰椎功能，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進骨折愈合，安全性良好。但本研究納入樣本量較少，需進一步深入研究。