肖珺丹，李美葉

（平南縣人民醫(yī)院麻醉科，廣西 貴港 537300）

腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，是臨床常見外科手術(shù)方法，目前應(yīng)用范圍較為廣泛，且腹腔鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)來說，對患者的安全更有保證，但選擇合適的麻醉方法是確保手術(shù)順利進行、術(shù)后早期康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[1]。靶控輸注是一種靜脈麻醉藥輸注模式，以藥物代謝動力學(xué)為基礎(chǔ)，利用計算機控制輸液泵，通過調(diào)節(jié)相應(yīng)的目標藥物濃度控制麻醉深度，但有研究發(fā)現(xiàn)靶控輸注藥濃度較大，會導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒情況不佳[2]。靜吸復(fù)合麻醉是全身麻醉中的一種，主要是靜脈和吸入麻醉聯(lián)合進行麻醉，操作方便，誘導(dǎo)迅速，多應(yīng)用于全身麻醉，與靶控輸注相比，該麻醉方式可減少麻醉藥物使用劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[3]?；诖?，本研究旨在探討瑞芬太尼與丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉在老年腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果及對患者認知功能、圍手術(shù)指標及生命體征的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年7月至12月平南縣人民醫(yī)院收治的200例接受腹腔鏡手術(shù)治療的老年患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各100例。對照組患者中男性48例，女性52例；年齡62～80歲，平均（68.02±3.42）歲；體質(zhì)量49～72 kg，平均（64.22±5.16） kg。試驗組患者中男性52例，女性48例；年齡62～79歲，平均（68.46±3.04）歲；體質(zhì)量49～70 kg，平均（64.15±5.20） kg。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①所有患者年齡均＞60周歲；②均接受腹腔鏡手術(shù)治療；③耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌證；④患者手術(shù)之前意識清楚、認知功能正常、精神狀態(tài)正常。排除標準：①近3年內(nèi)接受過任意形式麻醉者；②急診患者；③對麻醉藥物不耐受或過敏者；④合并機體器官功能性疾病或功能損傷者等。本研究經(jīng)平南縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過，且患者及其家屬均已悉知研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 對照組患者接受靶控輸注麻醉：患者進入手術(shù)室后進行常規(guī)生命體征監(jiān)測，開放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)階段靜脈推注0.2 mg/kg體質(zhì)量依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg)、10～20 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S計）]，當患者達到常規(guī)麻醉狀態(tài)時推注0.6 mg/kg體質(zhì)量羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）。麻醉維持階段微量泵注丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030114，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）與注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計）/劑]，采用靶控輸液泵，血漿靶濃度分別為3.5 μg/mL與4 ng/mL；手術(shù)期間可間斷注射維庫溴銨維持肌松，注射劑量為0.1 mg/kg體質(zhì)量。試驗組患者接受靜吸復(fù)合麻醉：患者進入手術(shù)室后進行常規(guī)生命體征監(jiān)測，開放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)階段藥物與使用劑量同對照組。麻醉維持階段吸入2%～3%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20213735，規(guī)格：120 mL/劑），流速3 L/min，并對呼氣末濃度進行監(jiān)測，同時靜脈泵注2～5 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液與0.6～1.32 mg/kg體質(zhì)量注射用鹽酸瑞芬太尼，手術(shù)期間間斷推注0.1 mg/kg體質(zhì)量羅庫溴銨注射液維持肌松，手術(shù)結(jié)束前30 min可停止使用丙泊酚，使用新鮮氧氣將七氟烷洗出，流量為6 L/min，手術(shù)結(jié)束后停止使用瑞芬太尼。

1.3 觀察指標 ①圍術(shù)期指標。對比兩組患者手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、術(shù)后拔管時間、定向力恢復(fù)時間、麻醉復(fù)蘇室停留時間。②生命體征。于手術(shù)過程中使用心電血壓檢測儀（北京寶迪沃醫(yī)療器械有限公司，京械注準20182070296，型號：BDW-C101）監(jiān)測并記錄比較兩組患者麻醉前、麻醉15 min后及清醒時的血氧飽和度、收縮壓、呼吸頻率。③認知功能。于術(shù)前（T0）、拔管時（T1）、拔管后1 h（T2）、拔管后3 h（T3）、拔管后24 h（T4）采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[4]評估兩組患者的認知功能，分值范圍0～30分，分數(shù)越高，認知功能越好。④不良反應(yīng)。比較兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括低血壓、呼吸抑制、心動過緩等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（不良反應(yīng)）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（圍術(shù)期指標、生命體征及認知功能）經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗，多時間點采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 試驗組患者的自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、麻醉復(fù)蘇室停留時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標比較(min，±s)

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標比較(min，±s)

組別例數(shù)手術(shù)時間自主呼吸恢復(fù)時間術(shù)后拔管時間定向力恢復(fù)時間麻醉復(fù)蘇室停留時間對照組10068.45±20.235.92±1.598.49±1.3714.27±3.6440.49±10.52試驗組10068.62±19.523.55±1.058.52±1.6210.52±2.6330.56±8.23 t值0.06012.4380.1418.3517.434 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者生命體征指標比較 與麻醉前比，麻醉15 min時、清醒時兩組患者的收縮壓及試驗組血氧飽和度均呈降低趨勢，呼吸頻率呈減慢趨勢，對照組患者血氧飽和度先降低后升高，但試驗組麻醉15 min時、清醒時血氧飽和度、收縮壓水平均顯著高于對照組，呼吸頻率顯著快于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；麻醉15 min時兩組患者收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者生命體征指標比較( ±s)

表2 兩組患者生命體征指標比較( ±s)

注：與麻醉前比，□P＜0.05；與麻醉15 min比，■P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)血氧飽和度(%)收縮壓(mmHg)呼吸頻率(次/min)麻醉前麻醉15 min時清醒時麻醉前麻醉15 min時清醒時麻醉前麻醉15 min時清醒時對照組10097.18±3.4587.19±6.82□92.45±4.85□■105.48±8.49101.25±6.49□ 96.59±3.49□■17.84±1.5915.48±3.61□15.12±1.52□試驗組10097.42±3.6296.52±4.1995.15±3.62□■106.62±8.62102.52±6.38□100.62±5.34□■17.82±1.6316.95±2.25□16.82±2.36□t值0.48011.6564.4610.9421.3956.3170.0883.4566.056 P值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者MMSE評分比較 與T0時比，兩組患者T1～T4時MMSE評分呈先降低后升高趨勢，且T2～T4時試驗組患者MMSE評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者T1時MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者MMSE評分比較(分，±s)

表3 兩組患者MMSE評分比較(分，±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05；與T3時比，▲P＜0.05。MMSE：簡易智力狀態(tài)檢查量表。T0：術(shù)前；T1：拔管時；T2：拔管后1 h；T3：拔管后3 h；T4：拔管后24 h。

組別例數(shù)T0T1T2T3T4對照組10028.52±1.4121.49±1.33*22.83±1.27*#24.06±1.34*#△25.37±2.16*#△▲試驗組10028.25±1.5221.53±1.28*24.52±1.46*#25.63±1.46*#△27.52±2.33*#△▲t值1.3020.2178.7347.9226.767 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)8例（低血壓2例，呼吸抑制4例，心動過緩2例），總發(fā)生率為8.00%（8/100）；試驗組患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)2例（低血壓1例，心動過緩1例），總發(fā)生率為2.00%（2/100）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.789，P＞0.05）。

3 討論

麻醉是保障手術(shù)順利實施的前提條件，由于老年患者年齡較大，基礎(chǔ)病較多，免疫力相對低下，在行腹腔鏡手術(shù)時其風(fēng)險較大，故麻醉藥物及使用方法的選擇至關(guān)重要。丙泊酚與瑞芬太尼都是臨床比較常見的麻醉藥物，其中丙泊酚起效速度比較快，患者恢復(fù)時間較短，應(yīng)用范圍較為廣泛，聯(lián)合其他麻醉藥物應(yīng)用具有良好的麻醉效果；瑞芬太尼屬于阿片類受體激動劑，起效快，麻醉可控性強，分布容積小，適用于腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉[5-6]。靶控輸注麻醉方法的應(yīng)用基礎(chǔ)在于藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)原理，可自動調(diào)節(jié)藥物輸注速度，穩(wěn)定目標藥物濃度，從而控制、維持適當?shù)穆樽砩疃?，但靶控輸注麻醉方法給藥劑量較多，易產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，導(dǎo)致預(yù)后不理想[7]。

靜吸復(fù)合麻醉是對患者同時或先后實施靜脈麻醉和吸入麻醉的麻醉方法，可有效控制患者的麻醉深度，且術(shù)后恢復(fù)效果良好，多用于維持全身麻醉[8]。本研究中，試驗組患者的自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、麻醉復(fù)蘇室停留時間均短于對照組；麻醉15 min時、清醒時試驗組血氧飽和度、收縮壓、呼吸頻率變化幅度小于對照組，提示在老年腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉當中，采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉方式有助于保證患者術(shù)中及術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，促進患者意識恢復(fù)，安全性良好。究其原因可能在于，靜吸復(fù)合麻醉維持過程中所使用的七氟烷可抑制交感神經(jīng)興奮性，且可直接作用于血管內(nèi)皮，有效抑制血管收縮，促進血液循環(huán)正常進行[9]。

隨著患者年齡不斷增長，機體功能逐漸衰退，且老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對麻醉藥物的敏感性更高，容易出現(xiàn)術(shù)后認知障礙。本次研究中，T2～T4時試驗組患者MMSE評分高于對照組，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯差異，提示采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉方式可促進老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，減輕對術(shù)后認知功能的影響，且不會增加不良反應(yīng)。究其原因在于，靜吸復(fù)合麻醉所使用的吸入性麻醉劑具有揮發(fā)快、消除快等優(yōu)勢，停止吸入后可通過調(diào)整氧流量快速清除，有效減少對神經(jīng)細胞的損傷，對患者術(shù)后恢復(fù)起到一定的促進作用，對老年患者認知功能的影響較小；同時靜吸復(fù)合麻醉有助于維持患者圍術(shù)期血流動力學(xué)指標穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)[10]。

綜上，老年患者腹腔鏡手術(shù)采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉，效果確切，可以有效穩(wěn)定患者的血流動力，有利于術(shù)后意識、認知功能恢復(fù)，不會增加不良反應(yīng)。但本研究研究時間短，需進一步完善研究設(shè)計深入探究。