劉根祥，孫長(zhǎng)華

（鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)是治療乳腺癌的主要方式之一，目前，腋窩淋巴結(jié)清掃和腫瘤切除是乳腺癌手術(shù)的常規(guī)術(shù)式。但是，傳統(tǒng)手術(shù)會(huì)切斷部分神經(jīng)，如胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛和肌肉無力等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后預(yù)后。且傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要較長(zhǎng)的術(shù)后恢復(fù)期；此外，手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)疼痛、淤血、感染等系列癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，因此整體治療效果尚不理想[1]。在傳統(tǒng)的乳腺癌手術(shù)中，如果腫瘤緊貼胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，術(shù)中切除這些神經(jīng)后會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后肌肉功能障礙和疼痛。而保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)手術(shù)是一種創(chuàng)新的乳腺癌手術(shù)方式，主要機(jī)制是通過最大限度地保留周圍神經(jīng)和肌肉組織來減少手術(shù)后神經(jīng)損傷，保護(hù)手臂的肌肉力量和感覺功能；同時(shí)，術(shù)中保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)還可以降低術(shù)后肩胛骨前提肌等肌肉群的疼痛和僵硬，減輕手術(shù)后的不適感，提高患者的生活質(zhì)量[2]。基于此，本研究旨在對(duì)比分析乳腺癌患者乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中是否保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)，對(duì)其炎癥因子、疼痛情況的影響，現(xiàn)將本研究結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鹽城市第一人民醫(yī)院2018年5月至2022年12月收治的69例乳腺癌患者的臨床資料，均行乳腺癌手術(shù)治療，據(jù)患者手術(shù)方法的不同分為兩組。傳統(tǒng)組（34例）患者病灶部位：左側(cè)16例，右側(cè)18例；年齡35～58歲，平均（46.97±4.13）歲；乳腺癌分期[3]：Ⅰ期18例，Ⅱ期16例。改良組（35例）患者病灶部位：左側(cè)17例，右側(cè)18例；年齡34～59歲，平均（47.03±4.25）歲；乳腺癌分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期15例。兩組患者病灶部位、年齡及乳腺癌分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》[4]中關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)病理學(xué)檢查確診為Ⅰ、Ⅱ期者；均為女性患者；符合手術(shù)指征（傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)與乳腺癌改良根治術(shù)），無手術(shù)禁忌證者；凝血功能正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官功能不全者；患有其他惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病、重度貧血者；孕期或哺乳期女性等。本次研究已取得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)組患者行傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)：患者取仰臥位，全身麻醉，并對(duì)病灶部位進(jìn)行確定，切口部位在距病灶邊緣3～4 cm處。依據(jù)患者病變狀況選擇切口形狀開始手術(shù)。將皮瓣游離，同時(shí)分離乳腺與胸大肌筋膜，在此期間分離應(yīng)遵循自內(nèi)下象限到外上象限原則，分離至胸大肌外緣下方即可。保留患者胸大肌，解剖到腋窩部位，清掃胸大肌、胸小肌及腋窩淋巴結(jié)。術(shù)后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗，留置引流管。縫合皮膚間隙，包扎切口，并進(jìn)行負(fù)壓引流。改良組患者行保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)：患者取仰臥位，全身麻醉，胸部墊高5 cm左右，患側(cè)上肢外展90°，并予以固定；設(shè)計(jì)切口，注意切緣距腫瘤為3橫指；先作外緣切口再作內(nèi)緣，逐層分離皮下組織、脂肪組織等，直至皮瓣分離完成，注意切削時(shí)邊切邊止血；識(shí)別出胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，將神經(jīng)緩慢地分離，用生物膠或縫線固定在胸壁上，將胸大肌修補(bǔ)，注意清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)從胸小肌外下緣，自上而下進(jìn)行切除；術(shù)后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗，留置引流管。縫合皮膚間隙，包扎切口，并進(jìn)行負(fù)壓引流。均于術(shù)后隨訪2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)中出血量。②炎癥因子，采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d靜脈血3 mL，離心（15 min，3000 r/min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平、降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）。③疼痛評(píng)分，術(shù)前及術(shù)后3、7 d采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)估，0分為無痛，10分為最強(qiáng)的疼痛，評(píng)分越高則疼痛越劇烈。④并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間切口感染、上肢腫脹、皮下積液等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)K-S法證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 改良組患者住院時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組，手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組間淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(個(gè))住院時(shí)間(d)傳統(tǒng)組3493.28±4.09108.65±12.6712.47±2.168.36±1.25改良組35120.21±7.9682.53±10.2111.45±2.117.41±1.14 t值17.5979.4431.9843.300 P值＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組患者炎癥因子比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清炎癥因子水平均升高，但改良組患者各項(xiàng)炎癥因子水平升高幅度均較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子比較( ±s)

表2 兩組患者炎癥因子比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；PCT：降鈣素原；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別例數(shù)TNF-α(μg/mL)PCT(ng/mL)CRP(μg/mL)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d傳統(tǒng)組341.59±0.224.42±0.75*0.53±0.111.58±0.43*8.22±1.3035.14±5.67*改良組351.63±0.213.16±0.66*0.55±0.121.17±0.36*8.13±1.2421.53±4.96*t值0.7737.4140.7214.2990.29410.621 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者VAS評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后3、7 d兩組患者VAS評(píng)分先升高后降低，且術(shù)后3、7 d改良組患者VAS評(píng)分均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(分，±s )

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(分，±s )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別例數(shù)VAS評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d傳統(tǒng)組343.49±0.356.75±0.66*5.26±0.60*#改良組353.57±0.375.08±0.59*4.17±0.45*#t值0.92211.0888.553 P值＞0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 改良組患者切口感染、上肢腫脹、皮下積液等并發(fā)癥總發(fā)生率與傳統(tǒng)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

乳腺癌是一種常見的惡性腫瘤，可以發(fā)生在女性和極少數(shù)男性的乳房組織中，主要表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭內(nèi)陷等，嚴(yán)重影響患者健康。手術(shù)治療是目前主要治療方法，以往傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)能夠較為徹底地切除乳腺癌病灶，從而最大限度地避免腫瘤細(xì)胞的殘留和擴(kuò)散，減少癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而切除整個(gè)乳腺來治療乳腺癌，包括切除胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)后疼痛度較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。

相較于傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)，保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)可以避免對(duì)神經(jīng)的切斷或損傷，從而減輕術(shù)后疼痛程度，且在手術(shù)操作過程中可減輕對(duì)肌肉和肌腱的破壞，減輕肌肉功能受損程度[7]。手術(shù)創(chuàng)傷是引起術(shù)后疼痛的重要因素之一，而保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較小，相應(yīng)地也能減輕術(shù)后疼痛。此外，通過保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，創(chuàng)傷減輕，安全性提高，因此患者術(shù)后康復(fù)的速度也更快，且相關(guān)功能改善更明顯[8]。而保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)由于需要在術(shù)中對(duì)神經(jīng)進(jìn)行保留，增加了手術(shù)難度，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；但切除組織較少，對(duì)機(jī)體損傷較小，會(huì)減少出血量，加快術(shù)后恢復(fù)，因此縮短了住院時(shí)間。本研究顯示，與傳統(tǒng)組比，改良組患者住院時(shí)間較短，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較少，術(shù)后3、7 d改良組患者VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組，提示與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)相比，保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌患者雖延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間，但可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，同時(shí)可緩解術(shù)后疼痛。

患者經(jīng)手術(shù)產(chǎn)生創(chuàng)傷后，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致TNF-α、PCT、CRP等炎癥因子水平升高，加重術(shù)后炎癥反應(yīng)[9]。保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)手術(shù)相較于傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)，創(chuàng)傷程度更小，能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響，從而減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)[10]。此外，肋間臂神經(jīng)的纖維成分中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維成分占比較少，主要以感覺神經(jīng)為主，而保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)治療，對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生的影響相對(duì)較小，且會(huì)減輕手術(shù)對(duì)感覺功能的影響，因此會(huì)降低上肢腫脹的發(fā)生率，同時(shí)小切口也會(huì)降低感染發(fā)生率[11]。本研究中，術(shù)后1 d改良組患者上述炎癥因子水平均顯著低于傳統(tǒng)組，隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)相比，保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌患者，可減輕患者炎癥反應(yīng)，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性良好。但在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，醫(yī)師需要根據(jù)患者的具體情況和病情，綜合考慮采用何種手術(shù)方式，對(duì)于某些高?；颊呋蛘吣[瘤較大的患者，可能需要采用傳統(tǒng)的乳腺癌手術(shù)方式，而對(duì)于早期乳腺癌患者，采用保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的手術(shù)方式可能會(huì)更適合。

綜上，與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)相比，采用保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌患者，雖延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間，但可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，同時(shí)可減輕炎癥反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛，且安全性良好，值得臨床推廣。