韓俊嶺

（呼和浩特市第一醫(yī)院腸胃外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

結(jié)直腸癌早期可無明顯癥狀，病情進(jìn)展后會使患者腸道健康受損，影響其日常生活。傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)通過腹部輔助切口取出腫瘤標(biāo)本，因手術(shù)切口會造成患者術(shù)后免疫功能低下，且會提高術(shù)后切口感染發(fā)生率，從而對手術(shù)效果產(chǎn)生一定的影響[1]。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本（NOSE）完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)是利用人體自然腔道取出腫瘤標(biāo)本，不用在腹部作切口，與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)相比，其創(chuàng)傷小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。然而，NOSE完全腹腔鏡根治性手術(shù)治療效果尚存在爭議?；诖?，本研究旨在分析NOSE完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析呼和浩特市第一醫(yī)院于2020年1月至2022年11月收治的72例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)不同的手術(shù)方法將其分為傳統(tǒng)組（43例）和NOSE組（29例）。傳統(tǒng)組患者中男性27例，女性16例；年齡43～78歲，平均（47.95±3.56）歲； TNM分期[3]：Ⅰ期6例，Ⅱ期12例，Ⅲ期25例；腫瘤直徑0.52～2.45 cm，平均（1.15±0.12） cm；腫瘤部位：乙狀結(jié)腸20例，低位直腸18例，中高位直腸5例。 NOSE組患者中男性18例，女性11例；年齡42～78歲，平均（47.89±3.58）歲；TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期16例；腫瘤直徑0.54～2.46 cm，平均（1.16±0.13） cm；腫瘤部位：乙狀結(jié)腸16例，低位直腸10例，中高位直腸3例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合手術(shù)指征者；經(jīng)檢查未發(fā)生轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近器官者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部晚期腫瘤者；腫瘤病灶較大；腸管系膜肥厚；患者過度肥胖（BMI ≥ 30 kg/m2）；腫瘤致腸道梗阻或穿孔者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)組患者行傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)：取截石位，全身麻醉，利用二氧化碳（CO2）創(chuàng)建人工氣腹。選取右麥?zhǔn)宵c位置為操作孔，置入10 mm套管針，左下腹臍恥連線中點位置為觀察孔，置入12 mm套管針。腹腔鏡下觀察患者腫瘤大小、部位、形態(tài)等，將乙狀結(jié)腸切開并進(jìn)行分離處理，順著腸系膜將周圍淋巴結(jié)和脂肪組織進(jìn)行清除處理，依據(jù)患者腫瘤部位分布情況，切除病變腸管。NOSE組患者行NOSE完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)：全身麻醉，取截石位，利用CO2創(chuàng)建人工氣腹，將4支套管針置入腹部，作為手術(shù)操作孔，于臍上10 mm操作孔置入腹腔鏡，探查腫瘤具體情況，將腸系膜下動脈根部血管閉合切斷，清掃系膜淋巴結(jié)，游離直腸或乙狀結(jié)腸系膜，結(jié)合腫瘤分布情況，針對乙狀結(jié)腸癌、低位、中高位直腸癌患者，離斷腹腔內(nèi)腫瘤上、下腸管，在直腸鏡引導(dǎo)下，經(jīng)切口保護(hù)套置入卵圓鉗，經(jīng)肛門拖出離斷腫瘤標(biāo)本，經(jīng)肛門置入吻合器抵釘座并進(jìn)入腹腔，使吻合器抵釘座置入近端腸管并進(jìn)行固定，在腔內(nèi)將遠(yuǎn)端直腸閉合，肛門置入圓形吻合器，完成吻合。針對低位直腸癌患者，腹腔鏡下將直腸系膜至盆底進(jìn)行游離處理，切斷近端腸管，肛門置入卵圓鉗，用卵圓鉗夾住腸管斷端，從直腸內(nèi)向外翻出，直視狀態(tài)下將遠(yuǎn)端腫瘤腸管切斷，取出標(biāo)本，置入吻合器抵釘座固定近端腸管的末端。把遠(yuǎn)端直腸斷端閉合，從體外翻轉(zhuǎn)入體內(nèi)，肛門處置入圓形吻合器，完成吻合。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、首次排氣時間、首次進(jìn)流食時間、住院時間。②炎癥因子。于術(shù)前、術(shù)后3 d取患者空腹靜脈血7 mL，其中4 mL分離血清（3000 r/min、10 min），使用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細(xì)胞介素-10（IL-10）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，使用放射免疫分析法檢測血清降鈣素原（PCT）水平。剩余3 mL靜脈血利用全自動血液分析儀（武漢宏康世紀(jì)科技發(fā)展有限公司，型號：WD-3000）測定白細(xì)胞計數(shù)（WBC）。③氧化應(yīng)激指標(biāo)及腸道屏障功能。采血、分離血清方法同②，通過硫代巴比妥酸比色法測定血清丙二醛（MDA）水平，通過化學(xué)比色法測定血清超氧化物歧化酶（SOD）水平，通過分光光度法測定血清D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）水平。④并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后尿路感染、切口感染、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與傳統(tǒng)組比，NOSE組患者首次排氣時間、首次進(jìn)流食時間、住院時間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min)首次排氣時間(d)首次進(jìn)流食時間(d)住院時間(d)傳統(tǒng)組43102.12±6.25118.76±5.323.26±0.533.82±0.7211.65±1.28 NOSE組29101.65±6.13116.51±5.752.16±0.442.54±0.567.31±1.65 t值0.3151.7049.2308.06312.548 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清CRP、PCT及WBC水平均顯著升高，但NOSE組顯著低于傳統(tǒng)組；而血清IL-10水平顯著降低，但NOSE組顯著高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-10：白細(xì)胞介素-10；CRP：C-反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原；WBC：白細(xì)胞計數(shù)。

組別例數(shù)IL-10(ng/L)CRP(mg/L)PCT(μg/L)WBC(×109/L)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d傳統(tǒng)組4345.21±6.1826.96±5.35*5.81±0.6825.67±1.65*0.52±0.120.83±0.27*5.12±0.3511.56±2.54 NOSE組2945.33±6.1738.87±5.36*5.83±0.6713.76±1.86*0.51±0.130.65±0.18*5.13±0.3610.22±2.46 t值0.0819.2580.12328.5340.3353.1460.1182.223 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)與腸道屏障功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清SOD水平顯著降低，NOSE組顯著高于傳統(tǒng)組；而術(shù)后3 d血清MDA水平顯著升高，血清D-乳酸、DAO水平均顯著降低，且NOSE組血清MDA、D-乳酸、DAO水平均顯著低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)與腸道屏障功能比較( ±s)

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)與腸道屏障功能比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛；DAO：二胺氧化酶。

組別例數(shù)SOD(U/mL)MDA(mmol/L)D-乳酸(mg/L)DAO(mg/L)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d傳統(tǒng)組4392.15±6.2655.89±5.37*5.22±1.159.43±1.76*5.53±1.254.21±0.45*4.76±0.623.72±0.25*NOSE組2992.23±6.2173.52±5.45*5.25±1.127.12±1.68*5.55±1.243.33±0.23*4.78±0.633.11±0.26*t值0.53413.5820.1105.5620.0679.6960.1339.993 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌治療原則以手術(shù)切除為主，傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)通過切除病變組織緩解患者癥狀，但該手術(shù)方式需要在腹部行切口，才可取標(biāo)本，且還需要放置吻合器抵釘座，增加了術(shù)后切口感染、切口疝形成的風(fēng)險[5]。

NOSE完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)是通過自然腔道將腫瘤標(biāo)本取出來，不會對腹部作額外切口，患者術(shù)后恢復(fù)快；同時在患者進(jìn)行咳嗽、咳痰等動作時更放松，可促進(jìn)腸道蠕動，縮短了術(shù)后肛門排氣所需時間，患者可盡早進(jìn)流食[6]。CRP、PCT、WBC等是典型的炎癥因子，而IL-10可對炎癥反應(yīng)起到抑制作用[7]。NOSE完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)可充分利用直腸斷端，對機(jī)體的損傷較小，降低了神經(jīng) - 內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮性，能夠抑制炎癥因子的釋放[8]。本研究中，與傳統(tǒng)組比，NOSE組患者首次排氣時間、首次進(jìn)流食時間、住院時間均顯著縮短，術(shù)后3 d NOSE組患者血清CRP、PCT及WBC均較低，而血清IL-10水平較高，表明NOSE完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)可以縮短結(jié)直腸癌患者住院時間，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。

MDA是氧化應(yīng)激因子，其水平高低與組織損傷程度密切相關(guān)；SOD是抗氧化因子，有效減輕機(jī)體氧化損傷；D- 乳酸是一種細(xì)菌分解代謝產(chǎn)物，會通過受損黏膜進(jìn)入血液，導(dǎo)致血液中其水平升高；DAO是反映腸道屏障功能的主要指標(biāo)，其水平越高表示結(jié)直腸癌患者腸道屏障功能受損越嚴(yán)重[9]。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，NOSE完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)利用機(jī)體自身腔道，避免了機(jī)體嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，減輕對腸道功能的損傷，有助于腸道屏障功能恢復(fù)，進(jìn)而改善患者預(yù)后；同時經(jīng)自然腔道逐層進(jìn)入腹腔，通過肛門將標(biāo)本取出，手術(shù)瘢痕較輕，不會產(chǎn)生切口感染，同時也會降低尿路感染、吻合口漏的發(fā)生率[10]。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d NOSE組患者血清MDA、D- 乳酸、DAO水平均顯著低于傳統(tǒng)組，SOD水平顯著高于傳統(tǒng)組，不良反應(yīng)總發(fā)生率也低于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明NOSE完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)可以有效減輕結(jié)直腸癌患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性良好。

但需注意的是，NOSES術(shù)式并不適合所有直腸癌患者，首先，患者要符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的要求；同時，經(jīng)直腸NOSES術(shù)式本身也有其特殊的適應(yīng)證要求，患者腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜，標(biāo)本的環(huán)周直徑＜3 cm為宜；此外，由于NOSES術(shù)無菌無瘤操作要求嚴(yán)格，且術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后尚無定論，所以目前仍不建議臨床廣泛推廣。

綜上，NOSE完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)可有效縮短結(jié)直腸癌患者住院時間，減輕炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)，且術(shù)后安全性良好，但由于本研究樣本量小，未開展隨訪研究，且為回顧性研究，因此仍需臨床進(jìn)一步開展深入研究證實本研究的結(jié)論。