陳 平，陳元婷

（航空工業(yè)襄陽醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 襄陽 441000）

上消化道出血指的是食管、胃、上段空腸等處的出血，患者會(huì)以吐血、黑便等為主要癥狀，如果不能及時(shí)處理，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克，甚至死亡。內(nèi)鏡下金屬鈦夾作為一種物理止血方式，通過金屬鈦夾夾閉出血的血管，來阻斷血管內(nèi)血流的流出，對(duì)于上消化道出血性疾病有很好的治療效果，可達(dá)到快速止血的目的，但部分患者可能出現(xiàn)再次出血的現(xiàn)象[1]，因此，還需尋找一種更為有效的治療方式。蘭索拉唑是一種新型質(zhì)子泵抑制劑，可減少胃酸分泌，降低其對(duì)胃的刺激，穩(wěn)定纖維蛋白酶，進(jìn)而起到止血效果[2]。本研究將內(nèi)鏡下金屬鈦夾與蘭索拉唑聯(lián)合應(yīng)用，旨在探討其對(duì)老年上消化道出血患者機(jī)體凝血功能與炎癥因子的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2022年10月航空工業(yè)襄陽醫(yī)院收治的84例老年上消化道出血患者并以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組42例中患者年齡61～77歲，平均（68.3±3.7）歲；疾病類型：出血性胃炎12例、十二指腸潰瘍14例、胃潰瘍16例；其中男、女患者分別為23、19例。觀察組42例中患者年齡60～78歲，平均（68.5±4.4）歲；疾病類型：出血性胃炎10例、十二指腸潰瘍15例、胃潰瘍17例；其中男、女患者分別為25、17例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在嘔血、黑便等癥狀，且與《臨床內(nèi)科學(xué)》[3]中上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；均經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診消化道出血者；發(fā)病48 h內(nèi)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能嚴(yán)重障礙者；嚴(yán)重上呼吸道感染、呼吸功能不全者；對(duì)注射用蘭索拉唑過敏或?qū)?nèi)鏡下治療不耐受者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均知曉本研究所能帶來的風(fēng)險(xiǎn)、效益、安全性等，并自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者在入院后均嚴(yán)格臥床休息，據(jù)患者具體情況進(jìn)行補(bǔ)液、禁食、輸血、擴(kuò)容、抑酸等對(duì)癥治療，并建立心電監(jiān)護(hù)及靜脈通道，動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征，積極抗休克、維持血壓。對(duì)照組患者采取內(nèi)鏡下金屬鈦夾夾閉止血：采用內(nèi)窺鏡視頻圖像處理裝置[奧林巴斯（北京）銷售服務(wù)有限公司，型號(hào)：CV-170]，可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，型號(hào)：ROCC-D-26-195-C）進(jìn)行內(nèi)鏡下止血處理。患者實(shí)施全身麻醉，經(jīng)口置入內(nèi)鏡，觀察病灶及其周圍組織情況，將胃內(nèi)積血抽吸干凈，充分暴露出血點(diǎn)，而后注入0.9%氯化鈉溶液灌洗；觀察出血位置及出血嚴(yán)重程度，后將鈦夾持放器經(jīng)內(nèi)鏡置入，深按壓出血點(diǎn)，夾閉出血點(diǎn)及其周圍組織，收緊鈦夾后截?cái)嘌?。?jù)患者出血點(diǎn)病灶大小，可放置2～4枚鈦夾。夾閉止血后，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，觀察是否有活動(dòng)性出血點(diǎn)，確定無出血點(diǎn)后，退鏡。觀察組患者在內(nèi)鏡下金屬鈦夾夾閉止血術(shù)后，給予注射用蘭索拉唑（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100055，規(guī)格：30 mg/支）30 mg與0.9%氯化鈉溶液100 mL混合，靜脈滴注，20～30 min內(nèi)滴完，1次/d，治療72 h。兩組均治療72 h后若仍存在出血現(xiàn)象，需進(jìn)一步內(nèi)鏡或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效，其中顯效為24 h內(nèi)止血，復(fù)查未見活動(dòng)性出血，且黑便轉(zhuǎn)黃、嘔血停止，生命體征平穩(wěn)；有效為治療24～72 h內(nèi)上述癥狀和體征消失；無效為治療72 h后出血現(xiàn)象仍無法控制者[3]。總有效率=顯效率+有效率。②臨床指標(biāo)，包括止血時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。③凝血功能，分別采集兩組患者治療前與治療72 h后空腹靜脈血4 mL，抗凝后，提取血漿（3000 r/min，10 min），采用全自動(dòng)凝血分析儀[希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，型號(hào)：CS-5100]測定凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體（D-D）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平。④炎癥因子，采血方式同③，而后提取血清（3000 r/min，10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）及內(nèi)毒素（LPS）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。臨床療效計(jì)數(shù)資料，采用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；臨床指標(biāo)（止血時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間）、凝血功能指標(biāo)（血漿PT、TT、D-D、APTT、FIB）、炎癥因子（血清IL-6、IL-17、LPS）均為計(jì)量資料，均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)確認(rèn)符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀察組患者止血、腸鳴音恢復(fù)及住院時(shí)間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(d， ±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(d， ±s)

組別例數(shù)止血時(shí)間腸鳴音恢復(fù)時(shí)間住院時(shí)間對(duì)照組423.0±0.75.0±1.311.3±2.3觀察組422.0±0.82.3±0.96.2±1.2 t值6.09711.06712.741 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 較治療前，治療72 h后兩組患者血漿PT、TT、APTT均縮短，D-D水平均下降，F(xiàn)IB水平均升高，且觀察組患者血漿PT、TT、APTT更短，D-D水平更低，F(xiàn)IB水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PT：凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；D-D：D-二聚體；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原。

組別例數(shù)PT(s)TT(s)D-D(mg/L)APTT(s)FIB(g/L)治療前治療72 h后治療前治療72 h后治療前治療72 h后治療前治療72 h后治療前治療72 h后對(duì)照組4214.9±2.613.0±2.0*22.1±1.920.5±1.7*1.9±0.70.6±0.1*36.1±2.032.3±2.3*2.3±0.82.8±0.5*觀察組4214.6±3.011.2±1.6*21.8±2.318.1±1.4*1.8±0.80.5±0.1*36.3±2.228.6±2.1*2.4±0.73.1±0.3*t值0.4904.5550.6527.0630.6104.5830.4367.6990.6103.334 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較 治療72 h后兩組患者血清炎癥因子水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表4 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-17：白細(xì)胞介素-17；LPS：內(nèi)毒素。

組別例數(shù)IL-6(pg/mL)IL-17(pg/mL)LPS(μg/L)治療前治療72 h后治療前治療72 h后治療前治療72 h后對(duì)照組4249.1±4.233.7±4.0*195.4±18.4174.2±20.0*65.2±5.645.0±4.0*觀察組4248.6±4.827.4±3.7*198.4±20.0158.0±18.7*66.7±5.222.1±3.3*t值0.5087.4930.7153.8341.27228.620 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

在上消化道出血的治療中，迅速止血是其主要措施，內(nèi)鏡下金屬鈦夾是一種物理機(jī)械止血方式，與外科經(jīng)血管縫合、結(jié)扎的治療相似，通過將出血的血管及其周圍組織一起夾緊，達(dá)到阻斷血流、止血的目的，但單獨(dú)使用，無法有效預(yù)防再次出血，復(fù)發(fā)率較高[4-5]。

胃酸過多可導(dǎo)致胃內(nèi)pH值降低，胃蛋白酶活性加強(qiáng)，可破壞形成的血栓而引起再次出血；同時(shí)，還會(huì)影響血小板的凝集功能，不利于血栓形成止血；有報(bào)道提出，在內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑可起到協(xié)同作用，避免過酸的環(huán)境對(duì)出血部位的刺激，進(jìn)一步提升治療效果[6]。蘭索拉唑可阻斷胃酸分泌，發(fā)揮止血作用；其次，其作為一種質(zhì)子泵抑制劑，還可提高胃泌素水平，起到營養(yǎng)胃腸細(xì)胞，增加胃黏膜血流量，穩(wěn)定胃細(xì)胞膜的作用，從而發(fā)揮保護(hù)胃黏膜屏障的效果，進(jìn)而促進(jìn)老年上消化道出血患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[7]。本研究中，觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，止血時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，證明內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑治療老年上消化道出血的效果顯著，可迅速起到止血效果，加快患者胃腸功能的恢復(fù)。

老年上消化道出血可因大量出血造成機(jī)體血容量降低，致使凝血因子丟失，導(dǎo)致體內(nèi)抗凝、凝血因子水平出現(xiàn)失衡[8]。而內(nèi)鏡下金屬鈦夾可通過發(fā)揮物理機(jī)械壓迫效應(yīng)，有效阻斷病灶血流，達(dá)到止血的目的，從而促進(jìn)患者創(chuàng)口恢復(fù)；蘭索拉唑可通過降低胃酸分泌，來快速提高體內(nèi)pH值，增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)血小板聚集功能，形成纖維蛋白凝塊，進(jìn)一步改善凝血功能[9]。本研究中，經(jīng)蘭索拉唑治療后72 h，觀察組患者血漿PT、TT、APTT短于對(duì)照組，D-D水平低于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組，表明內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑可進(jìn)一步促進(jìn)老年上消化道出血患者凝血功能的恢復(fù)，從而避免再次出血。

消化道出血導(dǎo)致患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)引起交感神經(jīng)、腦 - 垂體 - 腎上腺軸興奮性增強(qiáng)，從而誘發(fā)機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致體內(nèi)多種炎癥細(xì)胞因子出現(xiàn)改變。血清IL-6、IL-17是臨床常見的炎癥指標(biāo)，可敏感地反映機(jī)體炎癥程度；LPS是由胰腺分泌的一種消化酶，可與CD14相互結(jié)合，刺激炎癥因子的產(chǎn)生。本研究中，經(jīng)蘭索拉唑治療72 h后觀察組患者上述炎癥因子水平均低于對(duì)照組，表明相比較單獨(dú)內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血來說，與蘭索拉唑結(jié)合使用可進(jìn)一步提高止血效果，進(jìn)而抑制機(jī)體炎癥因子的釋放。究其原因?yàn)椋瑑?nèi)鏡下金屬鈦夾止血可明確病灶位置，極大地減小了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于夾閉所有止血點(diǎn)，提高止血效果，從而減輕因出血致使機(jī)體出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，減少體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，進(jìn)而緩解機(jī)體炎癥因子的釋放；而蘭索拉唑進(jìn)入機(jī)體后在酸性環(huán)境中被轉(zhuǎn)化為活性代謝體，而后特異性地作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵，阻斷胃酸分泌，進(jìn)而減少胃酸對(duì)胃黏膜的刺激，抑制炎癥因子的釋放[10]。

綜上，內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑治療老年上消化道出血患者，可改善患者機(jī)體凝血功能，抑制炎癥因子的釋放，利于胃腸功能的快速恢復(fù)，進(jìn)一步提高止血效果，值得臨床推廣。