馬國良

（如皋市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，江蘇 南通 226500）

腦卒中主要是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見病癥之一，具有起病急促、病情變化快、并發(fā)癥多等特點，由于顱腦組織缺血缺氧引起的損傷具有不可逆特點，若患者未能得到及時治療，則會導致不同程度的功能性障礙。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的功能性障礙之一，吞咽功能受損后會直接影響患者對食物營養(yǎng)的攝取，導致其出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況，嚴重影響正常生活和身心健康。臨床常采用康復(fù)訓練治療腦卒中吞咽功能障礙患者，一定程度上可以改善患者的吞咽功能障礙，但存在起效慢、治療周期長等問題。中醫(yī)將腦卒中歸屬“中風”范疇，多因患者體內(nèi)瘀血互結(jié)、痰濁不分，從而上擾髓海所致，治療應(yīng)以調(diào)神通竅、通關(guān)醒腦為主，其中項針是中醫(yī)治療腦卒中的常用手段，具有益養(yǎng)腦竅、平息內(nèi)風的功效[1]?；诖?，本研究旨在探討項針療法聯(lián)合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽功能障礙的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年5月如皋市人民醫(yī)院收治的60例腦卒中后吞咽功能障礙患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各30例。對照組患者中男性19例，女性11例；年齡51～76歲，平均（65.41±1.20）歲；病程2～19 d，平均（10.42±1.13） d。試驗組患者中男性18例，女性12例；年齡52～76歲，平均（65.05±1.43）歲；病程2～18 d，平均（10.50±1.26） d。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：①西醫(yī)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]中腦卒中診斷標準患者，中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中“中風”的診斷標準者；②臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳、進食困難；③患者基本生命體征穩(wěn)定，無相關(guān)器質(zhì)性疾病史；④對項刺療法、吞咽功能訓練均能耐受，配合度良好。排除標準：①既往有咽喉部手術(shù)史；②合并神經(jīng)組織損傷，意識障礙；③伴有咽喉部疾病者等。本研究經(jīng)如皋市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準實施，且患者均已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者采用常規(guī)吞咽功能訓練治療，具體內(nèi)容如下：①開展吞咽功能訓練治療前對患者面部開展按摩處理，引導患者取坐位，對口腔內(nèi)部進行常規(guī)清潔護理，充分打開口腔后緩慢放松，指導患者左右晃動下頜部位后進行空吞咽。②針對唇部開展功能鍛煉，包括閉唇、噘嘴及口角上抬等動作；再針對舌頭功能開展訓練，囑咐患者將舌頭盡可能向外伸出，做上、下、左、右四個方向活動訓練。主動訓練完成后可開展被動訓練，使用紗布包裹患者舌頭，限制舌頭自由活動，護理人員穿戴一次性手套用手輕微拉扯患者舌頭，以適當力度向上、下、左、右四個方向進行牽拉。③開展單字發(fā)音練習，囑患者發(fā)音“a”“pa”“ka”等，并做鼓腮齜牙、吞咽唾沫等動作。常規(guī)吞咽功能訓練20 min/次，2～3次/d。

試驗組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上輔以項針療法，具體內(nèi)容如下：取患者風池穴、吞咽穴（喉結(jié)與舌骨之間，正中線旁開0.5寸凹陷中）（1寸=3.33 cm）、翳明穴、治嗆穴（喉結(jié)與舌骨之間的凹陷中）、供血穴（風池穴直下1寸）、廉泉穴、外金津穴、外玉液穴，引導患者取坐位后給予常規(guī)消毒處理，采用0.3 mm×50 mm毫針刺入風池穴、翳明穴及供血穴25～40 mm，施以捻轉(zhuǎn)手法以100 r/min進行，留針30 min，期間行針3次；采用同規(guī)格毫針由舌根方向刺入頸部廉泉穴、外金津穴、外玉液穴25～40 mm，后取0.25 mm×25 mm毫針刺入吞咽穴，直刺8 mm，操作過程中盡可能避免頸動脈損傷。所有穴位均快速施以旋轉(zhuǎn)手法，15 s后取針不留針。行針治療過程中留意患者狀態(tài)，如果存在咳嗽傾向立即出針，拔出刺針后對針孔進行按壓處理，針刺治療30 min/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。以洼田飲水試驗[4]判定臨床療效：洼田飲水試驗評級改善至Ⅰ或至少提高2級為顯效；評級提高1級為有效；未達以上標準為無效[2]?？傆行?顯效率+有效率。②并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括頭暈嘔吐、營養(yǎng)不良、呼吸受限等。③吞咽功能。于治療前后使用洼田飲水試驗、標準吞咽功能評定量表（SSA）[5]、電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）[6]評估兩組患者吞咽功能，其中洼田飲水試驗評級：患者端坐飲下30 mL溫開水，根據(jù)所需時間及嗆咳情況共分為Ⅰ ～ Ⅴ級（1～5分），級別越低吞咽功能越強；SSA評分：由3部分構(gòu)成，第1部分評估意識、呼吸、唇閉合、自主咳嗽等項目，評分8～23分；第2部分為取5 mL水讓患者分3次吞咽，評估吞咽和嗆咳情況，評分5～11分；當?shù)?部分正常的情況下開始第3部分，讓患者吞咽60 mL水，評估吞咽和嗆咳情況，評分5～12分，量表分值范圍18～46分，分數(shù)越低表明吞咽功能越強。VFSS評分：使用數(shù)字化X射線透視攝影系統(tǒng)（深圳市睿迪醫(yī)療器械有限公司，粵械注準20192061343，型號：RD580A）對患者行吞咽造影檢查，觀察食物由口腔到咽喉的過程，記錄誤吸、嗆咳等的發(fā)生情況，分值范圍0～10分，分值越高，吞咽功能越強。④不同肌群空咽與吞咽5 mL水時長。于治療前后使用X線模擬定位機[東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社，國食藥監(jiān)械（進）字2011第3301608號，型號：LX-40A]觀察兩組患者頦下肌群和舌骨下肌群空吞咽、吞咽5 mL水時長。⑤腦動脈血流動力學。于治療前后，使用彩色超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（徐州市聯(lián)創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司，蘇械注準20152070466，型號：TCD-I）檢測兩組患者雙側(cè)大腦動脈的血流平均流速（Vm）、最大峰值流速（Vs）及血管阻力指數(shù)（RI）變化，然后計算兩側(cè)大腦動脈的血流動力學指標的平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況為計數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；洼田飲水試驗評分、SSA評分、VFSS評分、不同肌群空吞咽與吞咽5 mL水時長及腦動脈Vm、Vs、RI為計量資料，經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者吞咽功能比較 與治療前比，治療后兩組患者洼田飲水試驗評級、SSA評分均降低，且試驗組低于對照組；VFSS評分升高，且試驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者吞咽功能比較( ±s )

表3 兩組患者吞咽功能比較( ±s )

注：與治療前比，*P＜0.05。SSA：標準吞咽功能評定量表；VFSS：電視X線透視吞咽功能檢查。

組別例數(shù)洼田飲水試驗評級(級)SSA評分(分)VFSS評分(分)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組303.23±1.172.68±0.54*34.04±5.2225.95±2.12*5.21±1.126.13±0.22*試驗組303.21±1.212.01±0.48*33.46±5.0522.30±2.08*5.22±1.047.52±0.62*t值0.0655.0790.4376.7310.03611.573 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者不同肌群空吞咽與吞咽5 mL水時長比較 與治療前比，治療后兩組患者頦下肌群、舌骨下肌群空吞咽與吞咽5 mL水時長均縮短，且試驗組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不同肌群空吞咽與吞咽5 mL水時長比較(s，±s )

表4 兩組患者不同肌群空吞咽與吞咽5 mL水時長比較(s，±s )

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)頦下肌群(空吞咽)舌骨下肌群(空吞咽)頦下肌群(吞咽5 mL水)舌骨下肌群(吞咽5 mL水)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組305.66±0.213.21±0.22*6.65±0.453.21±0.35*5.69±0.323.22±0.65*5.75±0.323.24±0.62*試驗組305.65±0.211.35±0.23*6.69±0.411.62±0.51*5.65±0.351.42±0.32*5.78±0.351.32±0.33*t值0.18432.0090.36014.0790.46213.6080.34614.973 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.5 兩組患者腦動脈血流動力學指標比較 與治療前比，治療后兩組患者Vm、Vs均增加，且試驗組快于對照組；RI水平均下降，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者腦動脈血流動力學指標比較( ±s)

表5 兩組患者腦動脈血流動力學指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Vm：血流平均流速；Vs：最大峰值流速；RI：血管阻力指數(shù)。

組別例數(shù)Vm(cm/s)Vs(cm/s)RI治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3027.33±3.3931.32±4.05*36.13±4.2241.33±2.20*81.26±5.3573.28±3.30*試驗組3027.35±3.3534.35±4.21*36.11±4.2147.55±2.35*81.24±5.4268.22±3.35*t值0.0232.8410.01810.5830.0145.894 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

腦卒中在中醫(yī)臨床中又稱為中風，屬于多種因素共同作用下引起的顱腦內(nèi)疾病。腦卒中常見并發(fā)癥包括吞咽功能障礙、半身不遂、言語不利等，其中吞咽功能障礙后遺癥發(fā)生率較高，可導致患者無法自主通過進食來獲得營養(yǎng)，如未能得到及時有效干預(yù)，則會導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)失衡及免疫功能下降等情況，從而威脅其生命健康。

常規(guī)吞咽功能訓練通過對患者口唇、舌部進行訓練，可以使患者逐漸恢復(fù)神經(jīng)運動功能，恢復(fù)吞咽肌力，改善吞咽功能，但單純吞咽功能訓練干預(yù)時間較長，臨床療效欠佳。中醫(yī)認為，腦卒中后吞咽功能障礙病機在于腦部，病癥則體現(xiàn)在咽喉部位，針對其治療應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)為主[7]。項針療法是臨床結(jié)合解剖學及傳統(tǒng)針刺技術(shù)研發(fā)的一種新型針刺方法，可以疏通經(jīng)絡(luò)，行氣化痰，利咽通竅，從而改善吞咽功能，達到攝食的目的，同時可有效預(yù)防營養(yǎng)不良、頭暈嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者總有效率高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示項針療法聯(lián)合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽功能障礙的臨床效果顯著，安全性較高。

本研究中，與治療前比，治療后兩組患者洼田飲水試驗評級、SSA評分均降低，且試驗組低于對照組；VFSS評分升高，且試驗組顯著對照組；頦下肌群、舌骨下肌群空吞咽與吞咽5 mL水時長均縮短，且試驗組短于對照組，提示項針療法聯(lián)合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽功能障礙有助于改善患者吞咽功能，提高舌肌力。究其原因在于，本研究中選取的風池穴、吞咽穴、翳明穴、治嗆穴、供血穴、廉泉穴、外金津穴、外玉液穴等穴位經(jīng)刺激后具有通絡(luò)利咽的作用，從而發(fā)揮滋養(yǎng)腦髓、補氣活血、通經(jīng)利舌之效。供血穴下表皮存在枕動靜脈，深層有椎動脈和頸動脈，廉泉穴下有舌靜脈及舌下神經(jīng)，另外其他穴位均處于吞咽和發(fā)音的舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)域內(nèi)，針刺這些穴位可能通過刺激舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維而使突觸發(fā)生重塑，并使皮質(zhì)神經(jīng)元進行功能重組，從而重新建立被破壞的神經(jīng)反射弧，使麻痹的神經(jīng)功能得以恢復(fù)，進而促進患者吞咽功能的恢復(fù)[8-9]。

本研究中，與治療前比，治療后兩組患者Vm、Vs均增加，且試驗組快于對照組；RI水平均下降，且試驗組低于對照組，提示項針療法聯(lián)合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽功能障礙可以改善患者腦血流灌注，從而提高臨床療效。究其原因在于，項針療法中所選穴位下深層有椎動脈及頸動脈，刺針介入后能夠在一定程度上促使血流加速，對椎基底動脈及頸內(nèi)動脈血循環(huán)進行改善，且機體腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生與腦血管微循環(huán)障礙緊密相關(guān)，在顱腦內(nèi)血運情況得到改善后，吞咽障礙也會隨之得到改善[10]。

綜上，腦卒中后吞咽功能障礙采用項針療法聯(lián)合吞咽功能訓練治療具有顯著效果，能夠有效改善患者吞咽功能與腦血流動力學指標，安全性較高。但本研究納入樣本量較小，需進一步擴大樣本量、完善設(shè)計深入探究。