高嘉蔓

【摘 要】面部皮膚軟組織的衰老主要由于韌帶筋膜的松弛及真皮膠原的減少，導(dǎo)致皮下軟組織的下垂及真皮的松弛。自然衰老及重力作用對(duì)韌帶筋膜的牽拉，日曬等外因?qū)φ嫫つz原的侵蝕造成了韌帶的重力性下垂及真皮的包裹張力減弱最終導(dǎo)致面部衰老樣外觀，因此從生物力學(xué)角度設(shè)計(jì)聯(lián)合治療以達(dá)到面部緊致年輕化成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。本文主要從面部結(jié)構(gòu)出發(fā)，根據(jù)面部生物力學(xué)相關(guān)概念進(jìn)行方案設(shè)計(jì)，采用聚左旋乳酸注射與射頻技術(shù)聯(lián)合治療，以達(dá)到面部年輕化目的。

【關(guān)鍵詞】面部年輕化；面部韌帶；聚左旋乳酸；單級(jí)回路射頻

中圖分類號(hào)：R318.01 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）14-0170-04

Method Design of Combined Treatment for Facial Tightening Based on Facial Biomechanics

GAO Jia-man

（Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200000， China）

【Abstract】 The aging of facial skin and soft tissue is mainly due to the relaxation of ligament and fascia and the reduction of dermal collagen， which leads to the sagging of subcutaneous soft tissue and the relaxation of the dermis. Natural aging and the traction of ligament fascia by gravity， the erosion of dermal collagen by external factors such as sunlight， the gravitational sagging of ligaments， and the weakening of dermal wrapping tension eventually lead to facial aging-like appearance. Therefore， how to design combined treatment from a biomechanical point of view to achieve facial rejuvenation has been a hot topic for many scholars. In this paper， starting from the facial structure， according to the related concepts of facial biomechanics， the scheme design is carried out， and the combined treatment of poly-L-lactic acid injection and radiofrequency technology is used to achieve the purpose of facial rejuvenation.

【Key words】Facial rejuvenation； Facial ligament； Poly-L-lactic acid； Monopolar radiofrequency

面部皮膚軟組織的衰老主要由于韌帶筋膜的松弛及真皮膠原的減少，導(dǎo)致皮下軟組織的下垂及真皮的松弛。面部韌帶筋膜除了作為面部最為重要的支撐、固定組織外，在抵抗面部重力性下垂中也是最重要的一環(huán)。韌帶筋膜以其強(qiáng)有力的機(jī)械力將面部軟組織包裹錨定于面部骨骼以抵抗重力延緩面部松垂的出現(xiàn)。

成纖維細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)形成的皮膚張力網(wǎng)對(duì)面部軟組織形成強(qiáng)有力的包裹張力網(wǎng)，當(dāng)真皮膠原老化斷裂及再生能力的減弱時(shí)，面部真皮對(duì)軟組織的包裹能力下降從而造成軟組織下垂。隨著年齡增長(zhǎng)，在韌帶抵抗重力作用減弱，真皮張力包裹能力減弱的兩相作用下，造成了面部軟組織的松弛下垂外觀。因此如何增強(qiáng)面部韌帶的固定提拉力量以及真皮包裹張力，避免重力對(duì)軟組織的過(guò)度作用以減緩面部下垂是本文主要探討的問(wèn)題。面部韌帶主要有：顴弓韌帶、頰上頜韌帶、下頜韌帶、咬肌皮膚韌帶、頸闊肌耳韌帶（圖1）。在韌帶的生物力學(xué)測(cè)量中，顴弓韌帶的強(qiáng)度、彈性及抗拉力最強(qiáng)，眶韌帶、下頜韌帶次之[1，2]，因此對(duì)于面部主要韌帶的加強(qiáng)對(duì)于面部整體提升都較為重要。面部主要韌帶及面部主要脂肪室包含[2-5]：顴弓韌帶：長(zhǎng)約12.2 mm，起始于顴弓前端下緣，致密的韌帶纖維延伸覆蓋顴弓，向上延伸至眼輪匝肌支持韌帶，主要影響面中部及鼻唇溝；頰上頜韌帶：長(zhǎng)約12.7 mm，起始于顴頜縫，位于在鼻唇溝上方和頰內(nèi)側(cè)，主要影響鼻唇溝；咬肌皮膚韌帶：起于表淺肌肉腱膜系統(tǒng)深層，于咬肌前緣斜向穿行止于面部皮膚，主要影響面頰部；頸闊肌耳韌帶：頸闊肌-耳韌帶是頸闊肌后上緣與耳后下方形成的筋膜性韌帶，主要影響下頜緣輪廓；下頜韌帶：長(zhǎng)約10.6 mm，起于下頜骨前1/3處的下頜骨緣上1 cm的骨膜，連接下頜骨與皮膚組織，主要影響木偶紋。

真皮層的主要構(gòu)成成分為膠原纖維及彈力纖維，膠原纖維占真皮纖維總量的95%～98%，其中20%為Ⅲ型膠原蛋白以超螺旋結(jié)構(gòu)彼此纏繞位于真皮乳頭層，余下80%膠原蛋白為Ⅰ型膠原蛋白，在真皮網(wǎng)狀層中反向排列，緊密交織成網(wǎng)，彈力纖維則交織其中共同構(gòu)成面部皮膚的“彈性張力網(wǎng)”，這張網(wǎng)的存在使面部皮膚具有彈性緊致度，一旦“張力網(wǎng)”中的成分老化缺失便會(huì)造成面部皮膚干燥松弛，因此對(duì)張力網(wǎng)膠原的重塑及加強(qiáng)對(duì)面部年輕化極為重要[6-9]。目前在皮膚膠原再生領(lǐng)域，注射填充類產(chǎn)品主要為聚左旋乳酸（Poly-L-Lactic Acid，PLLA）、聚己內(nèi)酯（Polycaprolactone，PCL）、等[10]，光電類儀器主要包含射頻類、超聲類以及激光類治療。PLLA是一種合成的、具有生物相容性和可生物降解的左旋乳酸聚合物，在各種臨床應(yīng)用中安全使用超過(guò)30年，PLLA進(jìn)入體內(nèi)后可緩慢降解釋放L-乳酸，分解成二氧化碳和水。乳酸可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，通過(guò)炎性刺激及細(xì)胞信號(hào)作用促進(jìn)膠原蛋白的合成并減少膠原的降解[11-13]。因此，目前PLLA在皮膚美容領(lǐng)域用于皮膚緊致再生的需求越來(lái)越高，并取得了良好的臨床效果。

射頻技術(shù)可對(duì)皮膚不同層次的電阻加熱，在皮膚組織內(nèi)將射頻能量轉(zhuǎn)化為熱能，可刺激膠原纖維緊致收縮及細(xì)胞組織炎性反應(yīng)，促進(jìn)膠原蛋白及彈性蛋白的再生。Thermage作為一種有回路的單級(jí)射頻，能通過(guò)破壞膠原蛋白螺旋結(jié)構(gòu)的氫鍵而不破壞肽鏈的肽鍵，使膠原蛋白實(shí)現(xiàn)熱損傷修復(fù)。且Thermage的容積性加熱作用能作用到更深的組織刺激脂肪纖維間隔及筋膜韌帶膠原蛋白的再生重排，是目前臨床應(yīng)用較廣的面部年輕化設(shè)備[14，15]?；诖耍狙芯恐荚谔骄咳绾螌⒕圩笮樗峒皢渭?jí)回路射頻聯(lián)合治療以達(dá)到最佳的面部年輕化效果值得進(jìn)一步臨床研究。

1 聯(lián)合治療方法設(shè)計(jì)

1.1 臨床適應(yīng)證 聯(lián)合治療適宜者篩選為25～35歲求美者，皮膚輕-中度松弛16，無(wú)明顯面部凹陷，對(duì)面部緊致有需求的求美者。治療禁忌癥：①治療前6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)面部皮膚填充劑或射頻、超聲類等抗衰項(xiàng)目的治療；②面部皮膚炎癥活動(dòng)期；③患有免疫類疾病或正在接受藥物治療；④孕婦或處于哺乳期；⑤口服抗凝藥；⑥體內(nèi)具有金屬或電子性治療裝置；⑦對(duì)PLLA材料有超敏反應(yīng)；⑧患有精神類疾病或其他醫(yī)生評(píng)估后不適于接受治療的求美者。

1.2 藥物與儀器 Thermage FLX（Solta Medical international Inc，USA），艾維嵐（長(zhǎng)春圣博瑪生物材料有限公司，規(guī)格：340 mg/瓶）。

1.3 PLLA治療方法 Tension Tighting（張力網(wǎng)緊致）打法，見(jiàn)圖2；復(fù)配：全面部使用2瓶艾維嵐340 mg/瓶，取1瓶先加入4 ml生理鹽水，后加入2%利多卡因1 ml，復(fù)配為總量為5 ml的混懸液，兩瓶一共10 ml注射液。T1區(qū)：眶韌帶區(qū)域點(diǎn)狀注射加淺層平鋪，促進(jìn)韌帶區(qū)域及眼周真皮膠原再生收緊。先用銳針在骨膜上點(diǎn)狀注射，單點(diǎn)注射量小于0.05 ml，后用27G頓針進(jìn)行扇形平鋪，單線量小于0.1 ml；T2區(qū)：在耳前皮膚區(qū)域進(jìn)行點(diǎn)狀注射，采用4 mm銳針垂直進(jìn)針，間隔0.5 cm點(diǎn)狀注射，單點(diǎn)小于0.05 ml。顳部采用鈍針淺層平鋪，單線量小于0.2 ml，促進(jìn)該區(qū)域膠原再生后，形成外輪廓張力支撐網(wǎng)緊致耳前-下頜緣輪廓皮膚；T3區(qū)：鼻唇溝區(qū)域，采用扇形平鋪?zhàn)⑸浞?，單線量小于0.2 ml；T4區(qū)：頰面部提升，采用扇形平鋪?zhàn)⑸浞?，單線量小于0.2 ml；注射后向上提拉按壓面部2～3 min，全面部冰敷20 min。

1.4 單級(jí)射頻治療方法 NMC Lifting錨定打法（圖3）：L1線提升：自內(nèi)向外沿著L1線自下而上一排方格一排交叉點(diǎn)，從中面部往耳前外輪廓提拉定點(diǎn)發(fā)射能量，重復(fù)4遍；L2線提升：自內(nèi)向外自下而上沿著一排方格一排交叉點(diǎn)，從下頜緣往顴弓提拉定點(diǎn)發(fā)射能量，重復(fù)4遍；NMC區(qū)域：N區(qū)：自鼻唇溝向上弧形提升定點(diǎn)提拉施打，最后回歸顴韌帶Z點(diǎn)錨定；M區(qū)：自木偶紋區(qū)域向上弧形提升定點(diǎn)提拉施打，最后回歸顳前T點(diǎn)錨定；C區(qū)：在M區(qū)提拉施打后，自下頜角沿頸闊肌耳韌帶定點(diǎn)自下而上提拉施打，最后回歸顳前T點(diǎn)錨定。

2 討論

內(nèi)因素及外因素造成的面部衰老外觀主要表現(xiàn)為：面部皮膚質(zhì)地的粗糙、真皮的松弛、軟組織的下垂、面部骨骼的吸收，因此實(shí)現(xiàn)面部年輕化必須是多層次的聯(lián)合治療才能達(dá)到良好的效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療美容領(lǐng)域也逐漸出現(xiàn)許多新興的設(shè)備、材料，但如何將不同功能的治療聯(lián)合使用達(dá)到最佳效果也一直是許多醫(yī)師研究的重點(diǎn)。對(duì)于面部緊致的治療涉及到軟組織的緊致提拉，以及皮膚緊致包裹度的提升，因此實(shí)現(xiàn)兩者兼有的聯(lián)合治療就成為醫(yī)療美容領(lǐng)域探究的重點(diǎn)。

PLLA采用Tension Tighting打法主要以皮膚張力網(wǎng)角度設(shè)計(jì)，刺激面部膠原的再生排列，增強(qiáng)面部膠原張力網(wǎng)的彈性，使真皮對(duì)面部軟組織的包裹能力加強(qiáng)，達(dá)到緊致效果。注射PLLA后不僅可通過(guò)機(jī)體對(duì)PLLA顆粒的免疫反應(yīng)及異物反應(yīng)刺激成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白，且在聚左旋乳酸降解為乳酸的過(guò)程中也可導(dǎo)致成纖維細(xì)胞的軟骨轉(zhuǎn)化分化和Ⅱ型膠原蛋白的表達(dá)。也有學(xué)者提出[17]，真皮深層軟組織填充可刺脂肪干細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子，刺激組織再生最終使填充區(qū)域皮膚質(zhì)地改善。PLLA注射后即刻觀察到的效果來(lái)源于組織水腫，術(shù)后可能有腫脹、疼痛、發(fā)癢等不適，可在術(shù)后1～7 d逐漸緩解，之后便進(jìn)入效果回落期，約3～4周后，通過(guò)炎性刺激及細(xì)胞信號(hào)活性誘導(dǎo)膠原再生及血管新生，使皮膚緊致豐盈，最后達(dá)到增加軟組織容量的同時(shí)緊致真皮的效果[12]。通過(guò)Tension Tighting的PLLA注射方法，可從面部下垂矢量的反方向緊致重塑面部張力網(wǎng)，達(dá)到面部皮膚緊致提拉的效果。

Thermage NMC Lifting錨定打法主要從韌帶筋膜生物力學(xué)角度設(shè)計(jì)。面部韌帶主要由膠原蛋白、蛋白多糖、糖胺聚糖和水組成，膠原束的正確排列及潤(rùn)滑方式為韌帶的生物力學(xué)起到了重要作用[2]。面部韌帶作為連接骨膜與皮膚的纖維結(jié)締組織，與筋膜構(gòu)成了面部軟組織強(qiáng)有力的提拉“爪”，起到對(duì)面部軟組織固定、支持、抵抗重力作用。面部脂肪室作為面部主要的組成外觀之一，有纖維間隔、筋膜組織及韌帶包裹提拉維持原位。一旦韌帶筋膜彈性降低，加之面部骨骼的吸收、皮膚的松弛、肌肉生理功能的減弱和重力的影響，使脂肪室等軟組織失去其穩(wěn)定性，造成面部脂肪墊、肌肉、皮膚的重力性下垂松弛。射頻能量作用于皮膚，可上調(diào)細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子促進(jìn)刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原蛋白。Thermage可將真皮加熱至膠原蛋白變性的溫度，同時(shí)通過(guò)其冷卻裝置將表皮溫度保持在35 ℃～45 ℃來(lái)保護(hù)表皮。在熱刺激后早期，主要由于膠原蛋白熱損傷使膠原纖維收縮，長(zhǎng)期效應(yīng)主要是TGF-b的表達(dá)增加、膠原蛋白和彈性蛋白重塑以及重新排列，最終使用真皮乳頭層的厚度增加，從而改善面部皮膚質(zhì)地。

NMC Lifting錨定打法自下而上的提升打法可以在抵抗重力方向上對(duì)韌帶進(jìn)行聯(lián)合錨定提拉，起始將下面部組織收緊有利于上面部韌帶對(duì)下面部組織的更有利提拉。NMC三區(qū)域分區(qū)域施打可加強(qiáng)法令紋、木偶紋、眼位下垂、下頜緣及外輪廓不清的改善，從而使內(nèi)部輪廓及骨性外在輪廓更為清晰緊致。在施打過(guò)程中，起始位置及錨定位置處能量建議低能量定點(diǎn)施打，密切關(guān)注求美者感受，不必過(guò)度追求高能量施打。

兩者聯(lián)合治療順序：若于Thermage前進(jìn)行了PLLA注射，可待求美者自覺(jué)以及醫(yī)師評(píng)估面部膠原重塑情況穩(wěn)定后進(jìn)行Thermage治療。若于Thermage后進(jìn)行PLLA治療建議1個(gè)月后順序治療。目前對(duì)于Thermage在PLLA穩(wěn)定后治療是會(huì)加速PLLA降解代謝亦或是射頻熱刺激會(huì)進(jìn)一步加速PLLA膠原再生的能力還需要更深入的研究，作者臨床觀察求美者在PLLA治療后再接受熱瑪吉治療面部輪廓緊致程度依舊較佳，但更長(zhǎng)期的臨床及實(shí)驗(yàn)觀察還需進(jìn)一步探究，建議臨床醫(yī)師根據(jù)求美者狀態(tài)適時(shí)調(diào)整治療方案，且注意選擇適宜求美者進(jìn)行治療。

聚左旋乳酸采用Tension Tighting打法聯(lián)合Thermage NMC Lifting錨定打法在面部年輕化中可加強(qiáng)面部皮膚張力網(wǎng)及韌帶提拉度，提升面部皮膚軟組織緊致度及輪廓清晰度，在軟組織收緊同時(shí)增強(qiáng)真皮緊致包裹度，使面部年輕化效果更為持久。

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編輯 柴泛宇