韓夢瑩

(蘇州大學(xué),蘇州215000)

0 引言

日益慢性病化的疾病譜已成為影響我國居民健康的主要因素。數(shù)據(jù)顯示,2019年,我國居民慢性病死亡率達(dá)685/10萬,占全部死亡人數(shù)的88.5%[1]。我國自2001年開始步入老齡化社會,至2022年年末,65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋戎匾褟?.1%攀升至14.9%[2]。據(jù)世界銀行預(yù)計,到 2030 年,人口迅速老齡化可能使中國慢性病負(fù)擔(dān)增加 40%[3],完善落實慢性病防治政策的重要性不言而喻。

通過文獻(xiàn)研究和對相關(guān)政策文件整理,選取慢性病綜合防控水平達(dá)到國家級的蘇州市吳中區(qū)作為案例,以問卷調(diào)查和訪談法調(diào)查作為慢性病高危群體的老年人對當(dāng)?shù)芈圆》乐握叩臐M意度及其他服務(wù)需求,為完善老年人對慢性病防治政策的滿意度提供參考。

1 調(diào)查對象與滿意度需求

在蘇州市吳中區(qū)范圍內(nèi),以老年人群體為研究對象,進(jìn)行問卷線下發(fā)放和線上收集,共收集到122份問卷,其中有效問卷106份。

1.1 調(diào)查對象的基本情況與慢性病自我管理素養(yǎng)

106位被調(diào)查者中,低齡老年人(60～69歲)占51.89%,慢性病的患病人數(shù)占58.49%,可見常見慢性病并不局限于高齡老年人,已成為威脅老年群體健康安全的重要因素[4]。受所處年代的影響,被調(diào)查者中接受本科及以上教育的人數(shù)較少(11.32%),但問卷數(shù)據(jù)顯示,所調(diào)查老年人的慢性病自我管理素養(yǎng)良好,可能是得益于地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展好、醫(yī)療服務(wù)水平較高等多重因素。被調(diào)查者中,醫(yī)療保險實現(xiàn)了基本覆蓋,但在訪談過程中發(fā)現(xiàn),很多在蘇州的老年人是外來人口,在醫(yī)療保險異地使用上存在一定程序障礙(見表1)。

表1 被調(diào)查對象的基本情況

106位被調(diào)查者的慢性病自我管理素養(yǎng)總體良好。在健康檔案管理方式上,半數(shù)以上的受訪者選擇傳統(tǒng)的紙質(zhì)留存,有16位受訪者是子女保存等其他保存方式。在慢性病防治方面,48.1%的受訪者重視健康生活方式,積極主動做自己健康的“第一負(fù)責(zé)人”,有超半數(shù)的被調(diào)查者對慢性病預(yù)防重視不夠,在訪談中他們解釋“老年人出現(xiàn)輕微不適是正?，F(xiàn)象,不需要就醫(yī)”,存在“不想給子女帶來過多負(fù)擔(dān),能忍則忍”的顧慮以及未能及時獲取信息的客觀因素(見表2)。

表2 慢性病自我管理素養(yǎng)

1.2 慢性病政策落實的滿意度及需求情況

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著慢性病防治中的“守門人”角色?！督】抵袊袆?2019—2030年)》明確要求:“強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能”“為65歲及以上老年人免費建立健康檔案,每年免費提供健康體檢。為老年人提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。研究制定上門巡診、家庭病床的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范?！薄?/p>

問卷數(shù)據(jù)顯示,72.64%的被調(diào)查者享受過社區(qū)常見慢性病篩查服務(wù);39.62%的被調(diào)查者享受過慢性病隨訪、登記與信息更新,其中隨訪方式為門診隨訪的有34人,占80.95%,享受過電話隨訪的被調(diào)查者較少,入戶隨訪能力不足;享受過體育鍛煉指導(dǎo)和中醫(yī)預(yù)防保健教育的被調(diào)查者人數(shù)較少,分別占2.83%、4.72%。

圖1 被調(diào)查者享受慢性病服務(wù)情況Fig.1 Respondents’access to chronic disease services

對于治療期長、預(yù)防保健效果好的慢性病患者,基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)治療、健康管理等延續(xù)性治療也很必要。然而各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不健全的信息共享機(jī)制,患者淡薄的分級診療意識和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作量大、人員不足、難以落實相關(guān)政策等多方面因素使得因慢性病入院治療過的48名被調(diào)查者中,轉(zhuǎn)診享受過延續(xù)性治療的僅占25%。

表3結(jié)果顯示,49.06%的被調(diào)查者慢性病年度支出低于2000元,支出費用在2000～4900元的占34.91%,超過10 000元的僅占4.72%。訪談中,部分被調(diào)查者表示自己僅需按時用藥,而所需藥品大部分可以享受醫(yī)療保險支付?；踞t(yī)療保險年度慢性病治療費用支付比例調(diào)查中,19.81%的被調(diào)查者基本醫(yī)療保險支付比例在20%以下,44.34%的被調(diào)查者集中在20%～49%的支付比例區(qū)間,有6.60%的被調(diào)查者表示沒有慢性病方面的支出,未享受相關(guān)報銷。從線下問卷發(fā)放與訪談的觀察發(fā)現(xiàn),大部分老年人對慢性病治療支出費用比較關(guān)注,而對各類檢查、治療費用的醫(yī)保支付比例則明顯印象不深。

表3 被調(diào)查者享受慢性病醫(yī)療保障政策情況

門診慢性病政策對有針對性地減輕慢性病患者就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)、保障其醫(yī)療有著十分重要的作用。為規(guī)范地區(qū)間慢性病種認(rèn)定范圍不同、待遇標(biāo)準(zhǔn)不同、申請程序不同等現(xiàn)象,解決地方門診慢性病政策碎片化、無序化的難題,蘇州市自2023年1月1日統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病保障范圍,規(guī)范全市門診慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和管理方式,有效解決居民享受醫(yī)療保險的公平性問題。但被調(diào)查者對門診慢性病政策知曉度并不高,66.98%的被調(diào)查者表示不清楚該項政策,其中包括聽說過但并不了解申請條件、待遇水平等具體政策內(nèi)容,也包括完全不知曉該項政策。申請并享受過該項政策的被調(diào)查者占16.98%,多數(shù)是在就醫(yī)時得知該政策。也有2.83%的被調(diào)查者雖然符合申請條件,但因異地繳納醫(yī)?；蛏暾埵掷m(xù)上存在個人不便等原因沒有申請享受門診慢性病政策。

表4中的問卷及訪談結(jié)果顯示出被調(diào)查者對所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的慢性病防治政策落實情況。有63.21%的被調(diào)查者非常滿意,21.70%的被調(diào)查者基本滿意,12.26%的被調(diào)查者認(rèn)為一般,1.89%的被調(diào)查者有點不滿意,非常不滿意的被調(diào)查者占0.94%,說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病防治政策落實的總體滿意度較高。所有被調(diào)查者中,有104人認(rèn)為所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的相關(guān)服務(wù)應(yīng)在工作人員數(shù)量、工作專業(yè)性、工作態(tài)度上應(yīng)加以改進(jìn)。

表4 調(diào)查者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病防治政策落實情況的滿意度

表5結(jié)果顯示,被調(diào)查者明確表示出對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的健康生活方式指導(dǎo)、體育鍛煉指導(dǎo)、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)等慢性病非藥物治療的強(qiáng)烈需求。但對移動設(shè)備智能檢測、遠(yuǎn)程診療、在線隨訪等形式的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病防治醫(yī)療模式的需求較低。有被調(diào)查者表示,雖然線上就醫(yī)問診更為便捷和安全,但他們還是更傾向于面對面的傳統(tǒng)診斷方式。被調(diào)查者對提供一對一體檢、健康狀況評估與健康管理等服務(wù)的健康管理機(jī)構(gòu)的態(tài)度更是冷淡,認(rèn)為是“高消費”“不安全”的選擇。

表5 被調(diào)查者對慢性病防治服務(wù)的需求

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量不足

基層醫(yī)務(wù)人員在很大程度上決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能否真正落實有關(guān)政策、有效發(fā)揮其慢性病防治“守門人”功能。而參與本次調(diào)查的106位被調(diào)查者中,71人認(rèn)為所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)最先改進(jìn)的是增加工作人員數(shù)量。人員不足直接導(dǎo)致了慢性病防治政策落實停留在篩查登記的基礎(chǔ)水平;隨訪方式局限于門診隨訪,電話隨訪和入戶隨訪人員明顯不足;慢性病非藥物治療、全科醫(yī)師+?？漆t(yī)師+護(hù)理人員的家庭醫(yī)生簽約模式等服務(wù)更是難以穩(wěn)定提供。隨著慢性病防治需求的增加,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員不足問題若得不到及時緩解,基層慢性病服務(wù)的質(zhì)量將會大受影響,居民對政策的滿意度和社區(qū)就診意愿也會隨之降低。

2.2 慢性病非藥物治療服務(wù)有待提高

本次調(diào)查認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有必要提供慢性病非藥物治療服務(wù)的占92.45%,但享受過相關(guān)服務(wù)的人數(shù)卻很少,尤其是體育鍛煉指導(dǎo)和中醫(yī)預(yù)防保健教育。

體育鍛煉不足是發(fā)生多種慢性病的重要誘因,而缺乏科學(xué)指導(dǎo)的盲目性體育活動對預(yù)防和改善慢性病同樣弊大于利。《健康中國行動(2019—2030)》將全民健身行動列為十五項重大行動之一,蘇州市政府也在《蘇州市慢性病防治中長期規(guī)劃(2018—2025年)》中提出“促進(jìn)體醫(yī)融合,在有條件的機(jī)構(gòu)開設(shè)運(yùn)動指導(dǎo)門診”,使人們充分地認(rèn)識到科學(xué)體育鍛煉相關(guān)政策規(guī)劃的重要性。然而,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員中,健身專家占比極少,醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)限制導(dǎo)致其只能提供有限的科學(xué)健身指導(dǎo)。

中醫(yī)“治未病”是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)防病治病理念的精髓,與慢性病防治“預(yù)防為主”的指導(dǎo)思想不謀而合。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確強(qiáng)調(diào)“充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢”,但完整的中醫(yī)治未病健康服務(wù)包括中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康調(diào)養(yǎng)、中醫(yī)藥干預(yù)等一系列動態(tài)調(diào)整過程,現(xiàn)有的大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員構(gòu)成和服務(wù)水平還不能滿足民眾的需求。

2.3 居民對慢性病防治認(rèn)識不足

雖然《健康中國行動(2019—2030)》明確提出“每個人是自己健康的第一責(zé)任人”,要“增強(qiáng)自我主動健康意識,不斷提高健康管理能力”,但本次調(diào)查與訪談結(jié)果顯示,居民在慢性病防治方面的健康管理意識明顯不足。被調(diào)查者中,未患慢性病的老年人極少主動關(guān)注社區(qū)相關(guān)的宣傳教育和預(yù)防服務(wù)信息,患有輕癥慢性病的老年人也存在一定的主觀輕視,這與文化背景、資源獲取障礙等客觀因素有著密切關(guān)系。

文化水平顯著提高的青年一代對慢性病防治也沒有給予足夠的重視,慢性病年輕化趨勢十分明顯。據(jù)調(diào)查,吳中區(qū)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上公眾號的健康教育主題推文閱讀、收藏數(shù)據(jù)不佳,線下定期開展的慢性病講座和候診大廳輪播的慢性病宣傳信息,也很少有參與者過多地關(guān)注。居民主動健康意識的薄弱大大地增加了慢性病有效防治的難度。

3 建議

3.1 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè),促進(jìn)人員上下流動

加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè),首先要提高現(xiàn)有人員的工作積極性,合理調(diào)整員工薪酬。要探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對慢性病患者按人頭打包付費的支付政策,提高工作人員的基礎(chǔ)薪資待遇,緩解基層工作人員工作量大、待遇低的矛盾,減少基層工作人員的流失率。同時加強(qiáng)績效考核與管理,將基層工作人員的績效薪酬與一定區(qū)域內(nèi)居民的慢性病防治服務(wù)提供水平和慢性病干預(yù)效果掛鉤,通過階段性考核,激勵基層衛(wèi)生人員提高服務(wù)質(zhì)量[5]。要擴(kuò)展基層醫(yī)療隊伍上下流動通道,保證工作人員的工作動力。擴(kuò)展基層工作人員晉升通道,加強(qiáng)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)晉升機(jī)制對接,吸引更多醫(yī)務(wù)工作者從基層做起。建立上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員定期下沉基層崗位的考核機(jī)制,提高基層醫(yī)療服務(wù)水平和居民的基層就診意愿[6]。

3.2 提高慢性病非藥物治療的服務(wù)水平,協(xié)調(diào)多方合作

以體育鍛煉指導(dǎo)、中醫(yī)保健指導(dǎo)為代表的非藥物治療服務(wù)對慢性病的干預(yù)效果好,民眾對其需求日益增加。《全民健身計劃(2021—2025年)》《基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十四五”行動計劃》等政策文件也已明確強(qiáng)調(diào)體育鍛煉促進(jìn)和中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的重要性,但如何將其與基層慢性病防治工作有機(jī)結(jié)合還需要多方主體繼續(xù)增強(qiáng)協(xié)調(diào)能力,合作探索。

提高基層慢性病防治的體育鍛煉指導(dǎo)服務(wù)水平,需要體育和醫(yī)療跨部門協(xié)調(diào)合作。社區(qū)組建跨學(xué)科的體醫(yī)復(fù)合團(tuán)隊,上級醫(yī)院開設(shè)運(yùn)動處方門診,體醫(yī)綜合診斷、上下聯(lián)合診療,共同促進(jìn)全民健康。要加強(qiáng)體育健康服務(wù)管理規(guī)范,積極引導(dǎo)體醫(yī)融合市場化運(yùn)營,鼓勵公共健康服務(wù)行業(yè)發(fā)展,營造有利于體醫(yī)融合的市場環(huán)境。

提高基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)保健服務(wù)水平,加強(qiáng)基層社區(qū)與中醫(yī)醫(yī)院的合作交流。在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)原有的傳統(tǒng)全科診療基礎(chǔ)上引進(jìn)中醫(yī)專業(yè)人才,增設(shè)治未病科、中醫(yī)閣等特色科室,鼓勵中醫(yī)專家骨干定期開展基層門診,提升中醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)在基層保健防治服務(wù)中的能力。

3.3 明確各級機(jī)構(gòu)的功能定位,探索應(yīng)用新型模式

我國慢性病防治政策涉及多層級、多類型主體,應(yīng)從多角度進(jìn)行規(guī)劃,不僅需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極落實,充分發(fā)揮“守門人”職能,還需要各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同合作,居民自覺主動,各類健康管理機(jī)構(gòu)積極參與。實際經(jīng)驗表明,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員流通、信息共享、轉(zhuǎn)診機(jī)制仍然存在較大阻礙;公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與健康管理機(jī)構(gòu)自我定位不明確,對慢性病防治工作參與度低,難以獲得民眾認(rèn)可;民眾“主動健康”意識有待進(jìn)一步提高,老年群體對依托互聯(lián)網(wǎng)的新型醫(yī)療模式接受度不高。

針對健康管理機(jī)構(gòu)市場定位不明晰、民眾不信任的問題,需要政策設(shè)計與主體實踐相結(jié)合,進(jìn)一步探索健康管理機(jī)構(gòu)定位與功能,明確各級機(jī)構(gòu)監(jiān)督監(jiān)管職責(zé),營造安全穩(wěn)定的運(yùn)行環(huán)境,進(jìn)一步暢通多元主體合作通道,有效協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與健康管理機(jī)構(gòu)間的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ),提高健康管理機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量[7]。繼續(xù)探索應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”的新型慢性病服務(wù)模式,加強(qiáng)相關(guān)的宣傳與培訓(xùn)力度,轉(zhuǎn)變老年人固有的傳統(tǒng)思想,幫助其克服使用智能設(shè)備的障礙,完善“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病防治醫(yī)療模式的監(jiān)督評估機(jī)制,規(guī)范化提供相關(guān)產(chǎn)品與服務(wù)。