石海珩,龔麗娜,張艷梅,黃鶯,劉夢(mèng)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期高血糖常見類型,以口渴和尿頻為主要臨床表現(xiàn),高血糖狀態(tài)可對(duì)孕婦及新生兒造成不良影響,增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。研究GDM患者不良妊娠結(jié)局影響因素對(duì)促進(jìn)妊娠結(jié)局改善至關(guān)重要。胰島素抵抗(insulin resistance,IR)是GDM發(fā)生發(fā)展的生理基礎(chǔ),與氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)密切相關(guān)[3-4]。尋找發(fā)揮抗氧化和抗炎作用靶點(diǎn)可能為GDM提供更多的治療思路。核因子E2相關(guān)因子2(nuclear factor-erythroid 2-related factor 2,Nrf2)是一種核轉(zhuǎn)錄因子,能通過調(diào)控其下游信號(hào)通路發(fā)揮抗氧化和抗炎作用[5]。血紅素氧合酶-1(heme oxygenase-1,HO-1)是一種微粒體酶,在氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)狀態(tài)下作為保護(hù)性蛋白被誘導(dǎo)表達(dá),并能通過降解血紅素基團(tuán)發(fā)揮抗氧化和抗炎作用[6]?，F(xiàn)分析血清Nrf2、HO-1水平與GDM患者妊娠結(jié)局的關(guān)系,以期為改善GDM患者妊娠結(jié)局提供參考依據(jù),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年5月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的GDM患者132例為GDM組,年齡21～35(28.99±2.88)歲,孕期體質(zhì)量指數(shù)17.32～27.44(21.11±2.70)kg/m2;GDM患者再根據(jù)妊娠結(jié)局分為結(jié)局不良亞組41例和結(jié)局良好亞組91例。另選取同期醫(yī)院產(chǎn)檢的健康孕婦64例為健康對(duì)照組,年齡21～35(28.57±2.93)歲,孕期體質(zhì)量指數(shù)17.54～27.63(21.42±2.66)kg/m2;2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2022072201),受試者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①GDM符合“妊娠期高血糖診治指南”診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:妊娠24～28周口服75 g葡萄糖耐量前及后1 h、2 h血糖≥5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L;②單胎妊娠且胎位正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并陰道炎、盆腔炎等生殖系統(tǒng)感染;②合并妊娠期高血壓等其他妊娠期合并癥;③妊娠前糖尿病;④合并造血、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)損害,心、腦、腎、肺等重要臟器嚴(yán)重功能損害、惡性腫瘤;⑤近3個(gè)月內(nèi)急慢性感染或使用免疫抑制劑;⑥產(chǎn)檢及分娩資料不完整;⑦妊娠期有激素治療史,胰島素依賴者;⑧中途退出或轉(zhuǎn)院者。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 血清Nrf2、HO-1水平檢測(cè):患者入院翌日晨/健康孕婦體檢當(dāng)日采集空腹肘靜脈血3 ml,離心留取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法(上海晶抗生物工程有限公司)檢測(cè)血清Nrf2、HO-1水平。

1.3.2 資料收集:收集GDM患者孕24周年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估IR(homeostasis model assessment-IR,HOMA-IR)[7]和血脂四項(xiàng)(TC、TG、HDL-C、LDL-C)。

1.3.3 不良妊娠結(jié)局:統(tǒng)計(jì)GDM患者早產(chǎn)(孕37周前分娩)、羊水污染(胎糞進(jìn)入羊水)、低體質(zhì)量?jī)?出生體質(zhì)量<2 500 g)或巨大兒(出生體質(zhì)量≥4 000 g)、新生兒窒息(Apgar評(píng)分≤7分)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血(分娩24 h內(nèi)出血量>500 ml)等。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清Nrf2、HO-1水平比較 GDM組血清Nrf2、HO-1水平高于健康對(duì)照組(P<0.01),見表1。

表1 健康對(duì)照組和GDM組血清Nrf2、HO-1水平比較

2.2 GDM患者血清Nrf2與HO-1水平的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示,GDM患者血清Nrf2與HO-1水平呈正相關(guān)(r=0.721,P<0.001)。

2.3 2亞組臨床資料比較 2亞組患者年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次等資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)局不良亞組患者血清HbA1c、HOMA-IR、Nrf2、HO-1高于結(jié)局良好亞組(P<0.01),見表2。

表2 結(jié)局不良亞組及結(jié)局良好亞組患者臨床資料比較

2.4 不良妊娠結(jié)局 132例GDM患者出現(xiàn)早產(chǎn)7例,剖宮產(chǎn)6例,產(chǎn)后出血2例,羊水污染8例,巨大兒10例,新生兒窒息8例,妊娠結(jié)局不良發(fā)生率為31.06%(41/132)。

2.5 GDM患者妊娠結(jié)局不良的多因素Logistic回歸分析 以妊娠結(jié)局(不良為“1”,良好為“0”)為因變量,以上述結(jié)果中P<0.05項(xiàng)目為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,HbA1c、HOMA-IR、Nrf2、HO-1升高為GDM患者妊娠結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01),見表3。

表3 GDM患者妊娠結(jié)局不良的多因素Logistic回歸分析

2.6 血清Nrf2、HO-1水平對(duì)GDM患者妊娠結(jié)局不良的預(yù)測(cè)價(jià)值 繪制血清Nrf2、HO-1水平預(yù)測(cè)GDM患者妊娠結(jié)局不良的ROC曲線,并計(jì)算曲線下面積(AUC),結(jié)果顯示,血清Nrf2、HO-1水平單獨(dú)與二者聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM患者妊娠結(jié)局不良的AUC分別為0.770、0.769、0.886,二者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC大于各自單獨(dú)預(yù)測(cè)(Z/P=2.861/0.004、2.936/0.003),見表4、圖1。

圖1 血清Nrf2、HO-1水平預(yù)測(cè)GDM患者妊娠結(jié)局不良的ROC曲線

表4 血清Nrf2、HO-1水平對(duì)GDM患者妊娠結(jié)局不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

GDM是指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常,近年來隨著“二孩生育”政策的全面開放,我國(guó)高齡妊娠越來越多,GDM患病率持續(xù)上升,GDM患病率由2010年的4%顯著增加至2020年的21%[8]。GDM引起的糖代謝異常與早產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩、子癇前期、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局密切相關(guān),嚴(yán)重影響母兒身體健康[1,9]。本研究中,132例GDM患者妊娠結(jié)局不良發(fā)生率為31.06%,與國(guó)內(nèi)沈瓊等[10]報(bào)道的36.27%基本一致,提示GDM患者妊娠結(jié)局不良發(fā)生率較高,及時(shí)準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局不良發(fā)生,對(duì)及時(shí)制定相應(yīng)預(yù)防對(duì)策和改善GDM患者妊娠結(jié)局具有重要意義。

IR在GDM發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色,妊娠狀態(tài)下母體為保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的以葡萄糖為主的能量,會(huì)出現(xiàn)生理性的IR,并通過胰島β細(xì)胞代償性增加胰島素分泌以維持血糖正常,當(dāng)IR過重則會(huì)引起母體葡萄糖利用障礙,導(dǎo)致GDM發(fā)生[11-12]。同時(shí)IR還可刺激卵母細(xì)胞、子宮內(nèi)膜、胎盤等,影響卵母細(xì)胞質(zhì)量、胎盤功能成熟、阻礙胚胎著床、阻礙胎兒血供等,進(jìn)而引起不良妊娠結(jié)局[13-15]。目前研究表明,IR是多因素參與的復(fù)雜過程,氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)能抑制胰島素信號(hào)傳導(dǎo)和引起胰島β細(xì)胞凋亡導(dǎo)致IR發(fā)生,IR又影響糖代謝,通過增加晚期糖基化終產(chǎn)物生成和影響免疫細(xì)胞微環(huán)境等促進(jìn)氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng),形成惡性循環(huán)[16-18]。Nrf2是維持機(jī)體氧化還原穩(wěn)態(tài)的內(nèi)源性轉(zhuǎn)錄因子,生理狀態(tài)下因與細(xì)胞內(nèi)Kelch樣ECH相關(guān)蛋白1結(jié)合被泛素化降解而保持較低水平,在氧化應(yīng)激刺激下Kelch樣ECH相關(guān)蛋白1與Nrf2復(fù)合體解離,游離的Nrf2在細(xì)胞內(nèi)與Maf蛋白結(jié)合并形成二聚體,激活抗氧化反應(yīng)元件下游的抗氧化蛋白,以發(fā)揮抗氧化作用,因此Nrf2被認(rèn)為是調(diào)控抗氧化應(yīng)激的重要轉(zhuǎn)錄因子[19]。同時(shí)Nrf2還能通過抗氧化應(yīng)激作用抑制炎性關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子“核因子-κB(NF-κB)”核易位介導(dǎo)的炎性反應(yīng),發(fā)揮抗炎作用[20]。HO-1是一種熱應(yīng)激蛋白質(zhì),又稱熱休克蛋白32,生理狀態(tài)表達(dá)較低,但在氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)等刺激時(shí)可大量表達(dá),能催化分解血紅素生成一氧化碳、鐵、膽綠素,其自身和催化產(chǎn)物均具有重要的抗氧化和抗炎作用:HO-1通過催化分解血紅素能抑制血紅素對(duì)細(xì)胞的損傷,減少細(xì)胞損傷介導(dǎo)的氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng);HO-1催化產(chǎn)物一氧化碳能調(diào)節(jié)和維持血管內(nèi)皮功能,避免血管內(nèi)皮損傷釋放促氧化、促炎等介質(zhì),進(jìn)而抑制氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng);HO-1催化產(chǎn)物鐵能誘導(dǎo)鐵蛋白合成,降低細(xì)胞內(nèi)鐵蓄積,減少細(xì)胞損傷介導(dǎo)的氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng);HO-1催化產(chǎn)物膽綠素能在還原酶作用下生成膽紅素,清除自由基而發(fā)揮抗氧化和抗炎作用[6,21]。研究表明,HO-1能作為重要的抗氧化蛋白,Nrf2能直接調(diào)節(jié)HO-1啟動(dòng)子活性,誘導(dǎo)HO-1大量表達(dá),共同發(fā)揮抗氧化應(yīng)激和抗炎作用[22]。孫芙林等[23]實(shí)驗(yàn)報(bào)道,激活Nrf2/HO-1通路能抑制NF-κB信號(hào)通路激活,減輕GDM大鼠的氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)。彭文達(dá)[24]實(shí)驗(yàn)報(bào)道,Nrf2和HO-1在GDM大鼠胰腺組織和血清中表達(dá)上調(diào),在抑制GDM大鼠IR后表達(dá)下調(diào)。

本研究結(jié)果顯示,GDM患者血清Nrf2、HO-1水平升高,符合上述實(shí)驗(yàn)報(bào)道結(jié)果[24],分析原因可能是Nrf2、HO-1升高為一種代償反應(yīng),GDM患者因氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)等上調(diào)Nrf2、HO-1水平,以抑制機(jī)體氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)。結(jié)果還顯示,Nrf2和HO-1升高為GDM患者妊娠結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說明血清Nrf2、HO-1水平升高會(huì)增加GDM患者妊娠結(jié)局不良風(fēng)險(xiǎn),分析原因可能是血清Nrf2、HO-1水平升高反映GDM患者氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)更嚴(yán)重,能加重IR而增加妊娠結(jié)局不良風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示,GDM患者血清Nrf2與HO-1水平呈正相關(guān),分析可能與Nrf2能直接調(diào)節(jié)HO-1啟動(dòng)子活性并誘導(dǎo)其表達(dá)有關(guān),同時(shí)也提示Nrf2、HO-1共同參與GDM患者妊娠結(jié)局不良發(fā)生,但這還需進(jìn)一步研究。本研究通過ROC曲線發(fā)現(xiàn),血清Nrf2、HO-1水平可能成為GDM患者妊娠結(jié)局不良的輔助預(yù)測(cè)指標(biāo),聯(lián)合檢測(cè)血清Nrf2、HO-1水平能提升其預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述,GDM患者血清Nrf2、HO-1水平升高,與妊娠結(jié)局不良密切相關(guān),對(duì)GDM患者妊娠結(jié)局不良具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,Nrf2聯(lián)合HO-1預(yù)測(cè)GDM患者妊娠結(jié)局不良的價(jià)值較高,可能成為GDM患者妊娠結(jié)局不良的輔助預(yù)測(cè)指標(biāo)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

石海珩、張艷梅:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫;龔麗娜:實(shí)施研究過程,資料搜集整理,論文修改;黃鶯:提出研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),論文審核;劉夢(mèng):進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析