周曉丹,王巖,項軍,項楚涵,田靜,潘德鋒

冠狀動脈是向心臟提供血液的動脈,當冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化時會導致心肌缺血、缺氧而出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適,這種心臟病為冠心病[1]。近年來冠心病發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢,該疾病發(fā)病機制復雜、致病因素繁多,一般認為與年齡、生活習慣等因素有關(guān)[2]。血運重建是治療冠心病有效措施,雖無法完全治愈冠心病,但可改善患者臨床癥狀,提高生存率。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是血運重建主要方法,其可有效穩(wěn)定患者病情,改善預后[3]。但仍有部分患者會復發(fā)胸痛,需行再次血運重建。肌鈣蛋白I(cTnI)是反映心肌細胞壞死標志物,其檢測敏感度和特異度均較高。SNYTAX積分是評價冠狀動脈病變嚴重性工具,其是單純以冠狀動脈解剖方面指導血運重建方式選擇[4]。全球急性冠狀動脈疾病登記(GRACE)風險評分是評估冠心病患者危險程度首要方法,但對其研究主要集中在與冠狀動脈病變及心功能關(guān)系方面[5]。本研究旨在探討cTnI、SNYTAX積分、GRACE評分與老年冠心病PCI術(shù)后再次血運重建的關(guān)系,為臨床治療冠心病提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2021年1月中國人民解放軍陸軍第七十一集團軍醫(yī)院心血管內(nèi)科收治PCI術(shù)治療冠心病患者300例,根據(jù)PCI術(shù)后冠狀動脈造影結(jié)果判斷血運重建情況,基于檢查結(jié)果是否需要再次血運重建分為再次血運重建組(A組)91例和非再次血運重建組(B組)209例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(HZYLLKY201801705),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南》[6]中冠心病診斷標準;②均行PCI術(shù)治療者;③造影成功后,院內(nèi)治療期無并發(fā)癥者;④PCI術(shù)結(jié)束后2～10個月復查者;⑤臨床資料完整,有可追溯性;⑥有正常交流能力者。(2)排除標準:①昏迷或意識模糊危重患者;②對造影劑、支架材料過敏者;③嚴重鈣化病變預擴張不充分;④近期發(fā)生腦出血或腦梗死者;⑤近期做過重大手術(shù)和創(chuàng)傷者;⑥合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者;⑦正在參與其他研究者;⑧重度感染者。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 臨床資料收集:收集患者性別、年齡、疾病史、吸煙史、血脂水平、血糖水平、支架情況等。

1.3.2 血清cTnI水平檢測:患者出院后復查時采集空腹肘靜脈血5 ml,離心留取血清,置于低溫環(huán)境保存?zhèn)溆?使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測cTnI水平。

1.3.3 SNYTAX積分計算[7]:首先確定患者冠狀動脈為左優(yōu)勢型還是右優(yōu)勢型,其優(yōu)勢型以后降支歸屬命名,后降支由右冠狀動脈發(fā)出則為右優(yōu)勢型,由左冠狀動脈發(fā)出則為左優(yōu)勢型。SNYTAX評分體系中冠狀動脈有16個血管號段。把每個心血管按照其供血范圍,以后降支由何側(cè)血管供應為基準,給予對應權(quán)值,權(quán)值越大,則其在血供中所占范圍越大。血管直徑>1.5 mm,病變直徑狹窄>50%血管均評估計分,若相鄰病變間距<3個參考直徑,則作為1個病變計分,否則按2個病變計分。進入SNYTAX評分網(wǎng)站http://www.syntaxscore.com/,輸入冠狀動脈造影信息得出分值。每個病變積分相加得出SNYTAX積分。應用三分位劃分法,將SNYTAX積分分為高分≥33分,中分23～32分,低分0～22分,高、中、低分別代表重度、中度、輕度危險的病變分級。積分越高說明病變越復雜,治療難度可能更大,預后可能更差。根據(jù)PCI術(shù)后冠狀動脈造影結(jié)果判斷需血運重建91例,高分≥33分25例,中分23～32分42例,低分0～22分24例。

1.3.4 GRACE評分計算[8]:總分為年齡、SCr、心率、收縮壓、Killip分級、危險因素各項積分相加。高危為>140分,中危為109～140分,低危為≤108分,積分越高說明病變越復雜,治療難度可能更大,預后可能更差。

1.4 再次血運重建標準[9]PCI術(shù)后所有冠狀動脈及分支無70%以上殘余狹窄為完全血運重建;術(shù)后遺留任何1支以上及其分支殘余在70%以上為不完全血運重建。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 A、B組冠心病患者臨床資料比較

2.2 2組cTnI、SNYTAX積分、GRACE評分比較 A組cTnI水平、SNYTAX積分、GRACE評分均高于B組(P<0.05),見表2。

表2 A組與B組冠心病患者cTnI、SNYTAX積分、GRACE評分比較

2.3 再次血運重建的Logistic回歸分析 以是否再次血運重建為因變量,以上述結(jié)果中P<0.05項目為自變量原值輸入,進行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,cTnI高、SNYTAX積分高、GRACE評分高均是影響再次血運重建的危險因素(P<0.01),見表3。

表3 冠心病患者PCI術(shù)后再次血運重建的Logistic回歸分析

2.4 cTnI、SNYTAX積分、GRACE評分預測PCI術(shù)后再次血運重建的價值 繪制cTnI、SNYTAX積分、GRACE評分預測PCI術(shù)后再次血運重建價值的ROC曲線,并計算曲線下面積(AUC),結(jié)果顯示,高cTnI、高SNYTAX積分、高GRACE評分及三者聯(lián)合預測的AUC分別為0.628、0.802、0.795、0.876,三者聯(lián)合優(yōu)于各自單獨預測價值(Z=6.823、3.064、3.589,P均<0.001),見表4和圖1。

圖1 cTnI、SNYTAX積分、GRACE評分預測PCI術(shù)后再次血運重建的ROC曲線

表4 cTnI、SNYTAX積分、GRACE評分預測PCI術(shù)后再次血運重建的價值

3 討 論

冠心病病因主要是由于脂質(zhì)代謝異常和內(nèi)皮功能受損,血液中脂質(zhì)在冠狀動脈內(nèi)膜中堆積,斑塊增多導致血流受阻,出現(xiàn)心臟缺血,當斑塊出現(xiàn)不穩(wěn)定和破裂時形成血栓,導致血管腔閉塞,甚至出現(xiàn)惡性心律失常而猝死[10]。在經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)出現(xiàn)之前,治療冠心病僅能通過藥物治療和冠狀動脈旁路移植術(shù),其無法短時間內(nèi)解決病變血管阻塞,容易導致患者出現(xiàn)致死性心律失常及心源性休克[11]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是冠心病治療史上一個新里程碑,其在冠狀動脈病變治療中應用越來越廣泛。據(jù)相關(guān)研究顯示,冠心病患者PCI治療率在90%以上[12]。但由于多種原因,PCI術(shù)后仍有部分患者無法達到完全血運重建,出現(xiàn)心肌灌注不良,嚴重影響預后。早期尋找再次血運重建預測因素對改善患者預后非常重要。本研究重點分析PCI術(shù)后再次血運重建影響因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn),性別、年齡、家族史、疾病史、支架置入情況等與PCI術(shù)后血運重建無明顯關(guān)聯(lián)。有研究也指出,患者的性別、年齡、冠狀動脈病變及采取的支架情況不會影響血運重建效果[13]。但也有研究認為,高血壓、糖尿病、高脂血癥與PCI術(shù)后血運重建有一定關(guān)系,原因在于上述指標是冠狀動脈粥樣硬化危險因素,因此有可能影響術(shù)后血運重建[14]。但本研究中Logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)上述指標為PCI術(shù)后再次血運重建危險因素,這可能與樣本量較少有關(guān),還需擴大樣本量進行深入研究。

本研究中A組cTnI水平高于B組,cTnI是影響再次血運重建因素,與張金花等[15]研究冠心病患者PCI術(shù)后仍存在不良心血管事件需要再次血運重建結(jié)論相似。提示cTnI水平升高對院內(nèi)臨床結(jié)局有一定影響。分析其原因,cTnI是心肌肌鈣蛋白3種亞基中一種,即使很小范圍心肌細胞壞死,血液中cTnI水平也會顯著升高,其也是唯一一種心肌細胞特異性生化指標。正常情況下cTnI無法進入血液循環(huán),當完整心肌細胞膜受到損傷,游離cTnI會彌散進入細胞間質(zhì),隨著損傷加重,血液cTnI濃度持續(xù)升高。有研究顯示,cTnI陽性對急性心肌梗死早期診斷準確率達到79%,cTnI陰性對排除急性心肌梗死準確率達到90%,可用于急性心肌梗死的診斷、治療指導及預后評價[16]。PCI引起心肌損傷機制可能是:靶血管冠狀動脈破裂形成血栓、球囊擴張影響靶血管邊支血流、冠狀動脈開口破裂、缺血再灌注損傷、冠狀動脈痙攣。肌鈣蛋白的升高與冠狀動脈病變嚴重程度及介入操作強度有關(guān),因此建議盡量避免不必要的手術(shù)操作。研究顯示,PCI術(shù)后再次血運重建與cTnI水平升高有關(guān),與本研究結(jié)果相符[17]。

本研究中A組SNYTAX積分高于B組,SNYTAX積分是再次血運重建的影響因素,冠心病患者PCI術(shù)后SNYTAX積分在29分以上時存在需再次血運重建風險。以往對冠心病患者血運重建風險預測主要分為兩大類,一類是EuroSCORE評分,其用于評估心臟手術(shù)風險性較好,但未能評估冠狀動脈病變復雜性,因此無法用于指導臨床選擇血運重建;另一類是Gensini評分法,其可測定冠狀動脈病變嚴重程度,但未包括分支病變、扭曲病變等特征,也未涉及不同位置病變對冠狀動脈供血影響的差異。上述2種方法包含信息不全面,具有較大局限性。SNYTAX積分是一種建立在冠狀動脈解剖基礎(chǔ)上危險分層工具,對于冠狀動脈病變患者,可根據(jù)SNYTAX積分高低指導血運重建方式[18]。陳茂林等[19]在一項研究中結(jié)果顯示,SNYTAX低中分(0～32分)冠心病患者,PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)效果無差異,而SNYTAX高分組(32分以上)采用冠狀動脈旁路移植術(shù)治療不良心血管事件發(fā)生率低于PCI治療者,對于病變較輕者可使用PCI治療,而對于病變復雜且嚴重者可使用冠狀動脈旁路移植術(shù)治療。SNYTAX積分為臨床治療冠狀動脈血運重建方式選擇提供了臨床依據(jù)。王朝清等[20]在一項研究中將380例接受支架植入治療的3支血管病變患者作為研究對象,按照SNYTAX積分分為低、中、高3組,研究終點定義為不良心血管事件,即心臟死亡、靶血管重建、非致死性心肌梗死,隨訪14個月,低、中、高3組不良心血管事件發(fā)生率分別為7.5%、7.5%、21.6%,多因素回歸分析顯示,SNYTAX積分可有效預測3支血管病變患者不良心血管事件,與本研究結(jié)果相符。

本研究中A組GRACE評分較高,且其是導致患者再次血運重建的因素,與既往研究結(jié)果相符[21]。GRACE評分法是從真實病例中總結(jié)出來的評分方法,其包括年齡、心率、收縮壓等6個項目,評分越高表明心血管事件及死亡發(fā)生率越高[22]。歐洲2011年版UA/NSTEMI治療指南中強調(diào)GRACE評分可作為冠狀動脈病變患者缺血風險評估工具[23]。本研究中A組GRACE評分高于B組,GRACE評分是影響患者再次血運重建因素,提示GRACE評分可作為評估冠心病患者PCI術(shù)后再次血運重建評估指標。但由于GRACE評分是來自不同規(guī)模臨床試驗資料,入選人群有限,得出預測模型適用范圍存在差異,許多研究指標過于繁瑣,容易受到人為因素影響,導致其臨床應用價值受到限制。因此需聯(lián)合其他指標共同評估患者PCI術(shù)后再次血運重建的風險。本研究還顯示,cTnI、SNYTAX積分、GRACE評分聯(lián)合檢測的AUC值較高,提示上述指標聯(lián)合對老年冠心病PCI術(shù)后再次血運重建預測價值較高。

綜上,cTnI、SNYTAX積分、GRACE評分與老年冠心病PCI術(shù)后再次血運重建有關(guān),上述指標聯(lián)合可作為再次血運重建的預測指標,早期行cTnI水平檢測、SNYTAX積分、GRACE評分評估有助于篩選高?；颊?及時采取有效措施,避免不良心血管事件發(fā)生。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

周曉丹:論文撰寫;王巖:課題設(shè)計;項軍:設(shè)計研究方案,實施研究過程;項楚涵、田靜:提出研究思路,分析試驗數(shù)據(jù),論文審核;潘德鋒:資料搜集整理