黃柳,崔坤,田小超,邱翔,郭炳彥,李擁軍

急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是由心臟泵血功能減弱,心肌收縮力降低而引起的臨床癥狀和體征[1-2]。AHF是心血管疾病的終末階段,常發(fā)病于老年患者,再入院率高、致殘率高、病死率高,對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。老年AHF早期及時診斷可以有效改善患者癥狀及預(yù)后,因此早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行相應(yīng)治療至關(guān)重要。簇集蛋白(Clusterin)作為一種急性期反應(yīng)蛋白,具有保護(hù)細(xì)胞、調(diào)節(jié)補體系統(tǒng)和脂質(zhì)轉(zhuǎn)運、延緩細(xì)胞凋亡等多種生物學(xué)功能,在正常生理狀態(tài)下Clusterin表達(dá)水平很低,但在應(yīng)激病理狀況下Clusterin表達(dá)水平顯著升高[4]。組織激肽釋放酶1(kallikrein 1,KLK1)作為激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)中的一種重要酶,可介導(dǎo)氧化應(yīng)激和血管收縮,維持心血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5]?；诖?現(xiàn)分析血清Clusterin、KLK1評估老年AHF患者病情變化的關(guān)系及預(yù)后價值,旨在為AHF的臨床診治和病情評估提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月—2021年10月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)四科收治老年AHF患者80例(AHF組)為研究對象,男42例,女38例,年齡65～89(75.36±9.13)歲。根據(jù)《急性心力衰竭診斷和治療指南》[6]對AHF患者進(jìn)行分組,Ⅰ級和Ⅱ級為輕度亞組(n=37),Ⅲ級和Ⅳ級為重度亞組(n=43);以AHF患者在1年內(nèi)因心力衰竭再次住院或死亡為終點事件,并將AHF患者分為終點事件亞組36例和非終點事件亞組44例。另選取同期在醫(yī)院行健康體檢者80例為健康對照組,男41例,女39例,年齡61～83(73.74±9.68)歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2019-000517),受試者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》[7]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥65歲;③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①肝功能不全者;②合并自身免疫疾病;③合并惡性腫瘤者;④肺源性心臟病和肺動脈高壓;⑤合并嚴(yán)重精神疾病者。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集:性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血肌酐(SCr)、肌鈣蛋白I(TnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、N末端鈉尿肽前體(NT-proBNP)、心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及腦鈉肽(BNP)。使用全自動熒光免疫定量分析儀(Getein 1600,基蛋白生物科技有限公司)測定SCr、TnI、CK-MB、NT-proBNP、BNP水平;使用超聲心動圖(西門子ACUSON 700)測定LVEF、LVEDD。

1.3.2 血清Clusterin、KLK1水平檢測:抽取所有研究對象清晨空腹肘靜脈血5 ml,血液凝固后4℃離心留取上清,并于-70℃冷凍保存待檢測。使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清Clusterin、KLK1水平,試劑盒購于北京百奧萊博科技有限公司。

1.3.3 隨訪:主要通過電話或門診復(fù)查的方式對所有AHF患者進(jìn)行為期1年的隨訪,患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或死亡時則隨訪結(jié)束,隨訪截止時間2022年10月。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);AHF組SCr、TnI、CK-MB、NT-proBNP、LVEDD、BNP 水平顯著高于健康對照組(P<0.01),LVEF水平顯著低于健康對照組(P<0.01),見表1。

表1 健康對照組與AHF組臨床資料比較

2.2 各組血清Clusterin、KLK1水平比較 與健康對照組/輕度亞組比較,AHF組/重度亞組血清Clusterin水平顯著升高,血清KLK1水平顯著降低(P<0.01),見表2。

表2 2組/2亞組血清Clusterin、KLK1水平比較

2.3 AHF患者血清Clusterin、KLK1水平與病情程度的關(guān)系 AHF患者中,重度患者43例,輕度患者37例,進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析時,將重度病情賦值為2,輕度病情賦值為1。結(jié)果顯示,AHF患者血清Clusterin水平與病情程度呈顯著正相關(guān)(r=0.613,P<0.01),血清KLK1水平與病情程度呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.680,P<0.01)。

2.4 不同終點事件亞組患者臨床資料比較 終點事件亞組和非終點事件亞組患者性別、年齡、BMI、SCr及LVEDD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);且終點事件亞組TnI、CK-MB、NT-proBNP、BNP、Clusterin水平顯著高于非終點事件亞組(P<0.01),LVEF、KLK1水平顯著低于非終點事件亞組(P<0.01),見表3。

表3 不同終點事件亞組患者臨床資料比較

2.5 影響AHF患者不良終點事件發(fā)生的危險因素分析 以AHF患者是否發(fā)展為終點事件為因變量(發(fā)生=1,未發(fā)生=0),以TnI、CK-MB、LVEF、NT-proBNP、BNP、Clusterin、KLK1為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,BNP高、Clusterin高、KLK1低是影響AHF患者發(fā)展為不良終點事件的危險因素(P<0.01),見表4。

表4 影響AHF發(fā)展為不良終點事件的Logistic多因素分析

2.6 血清Clusterin、KLK1預(yù)測AHF患者預(yù)后價值分析 繪制血清Clusterin、KLK1預(yù)測AHF患者預(yù)后價值的ROC曲線并計算AUC,結(jié)果顯示,血清Clusterin、KLK1及二者聯(lián)合預(yù)測AHF患者預(yù)后的AUC分別為0.879、0.834、0.964,二者聯(lián)合優(yōu)于各自單獨預(yù)測效能(Z/P=2.001/0.045,2.712/0.007),見表5、圖1。

圖1 血清Clusterin、KLK1預(yù)測老年AHF患者預(yù)后的ROC曲線

表5 血清Clusterin、KLK1預(yù)測AHF患者預(yù)后價值比較

3 討 論

AHF是大多數(shù)心血管疾病的嚴(yán)重或終末期,是老年患者多見的心血管急癥[8]。AHF是由于急性發(fā)作或左心功能障礙導(dǎo)致心肌收縮力削弱,心臟負(fù)荷增加,進(jìn)而引起急性心排血量減少,肺循環(huán)壓力增加,血液循環(huán)阻力增大,引起肺循環(huán)出血進(jìn)而出現(xiàn)急性肺淤血、休克等癥狀,使患者的并發(fā)癥、發(fā)生率和病死率增加[9-10]。因此,尋找能夠準(zhǔn)確評估AHF患者預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物對于提高AHF患者生活質(zhì)量和生存率具有重要意義。

Clusterin作為一種高度保守的跨物種蛋白在多種哺乳動物組織中組成性表達(dá)[11]。在某些條件下Clusterin被檢測到,并在不同的細(xì)胞區(qū)中被發(fā)現(xiàn),如線粒體、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核[12]。有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者發(fā)生心肌梗死后,患者心臟和血清中Clusterin水平顯著升高,且Clusterin與左心室重構(gòu)有關(guān)[13]。Clusterin是高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的組成部分,而HDL-C是冠心病的保護(hù)因素,故Clusterin可能對心血管疾病有保護(hù)功能[14]。本研究結(jié)果顯示,AHF組患者血清Clusterin水平異常升高,也與上述研究結(jié)果一致。此外AHF發(fā)病會伴隨著心臟泵血功能減弱,心肌收縮力降低,在此過程中會引發(fā)一系列心肌損傷相關(guān)指標(biāo)的改變,本研究中AHF組患者SCr、TnI、CK-MB、NT-proBNP、LVEDD、BNP水平異常升高也證實了這一說法[15-16]。進(jìn)一步相關(guān)分析結(jié)果顯示,Clusterin水平與AHF患者病情程度呈顯著正相關(guān),Clusterin高表達(dá)為AHF患者發(fā)展為終點事件的獨立危險因素,提示Clusterin可能參與了AHF進(jìn)展,與心功能密切相關(guān),AHF患者心功能下降,刺激心肌組織釋放大量Clusterin,從而使Clusterin水平升高,Clusterin水平越高,心功能越差,因此發(fā)展為終點事件的風(fēng)險就越高。

KLK1作為一種典型組織激肽釋放酶,廣泛表達(dá)于腎臟和心血管組織中,有研究顯示,KLK1高表達(dá)可顯著減輕因高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚和心肌纖維化[17]。KLK1可調(diào)控血壓、平衡電解質(zhì)及血管微循環(huán)改變,在加重炎性反應(yīng)、破壞基底膜反應(yīng)、增強血管通透性等方面發(fā)揮重要作用[18-19]。殷雪嬌等[18]研究發(fā)現(xiàn),KLK1在老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者中呈低表達(dá),預(yù)后不良組患者血清KLK1水平顯著低于預(yù)后良好組。上述研究表明,KLK1在心血管疾病中起著重要作用。本研究結(jié)果顯示,KLK1可能參與了AHF的發(fā)生發(fā)展,推測可能是由于KLK1可抑制細(xì)胞凋亡和纖維化、促進(jìn)血管生成等功能,因此在心血管疾病中表達(dá)水平較低[20]。進(jìn)一步分析顯示,KLK1水平越低,AHF患者病情越嚴(yán)重,且KLK1低水平是AHF患者進(jìn)展為不良終點事件的獨立危險因素,表明KLK1水平與AHF患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。ROC曲線結(jié)果提示,血清Clusterin、KLK1在評估AHF患者預(yù)后中存在一定價值,血清Clusterin聯(lián)合KLK1評估AHF患者預(yù)后可提高預(yù)測效能,且聯(lián)合評估效能優(yōu)于單一指標(biāo),表明血清Clusterin、KLK1兩者聯(lián)合評估具有較高價值,可用于輔助臨床預(yù)測。

綜上所述,AHF患者血清Clusterin水平顯著升高,KLK1水平顯著降低,兩者的異常表達(dá)與病情程度密切相關(guān),且兩者是影響患者不良結(jié)局事件發(fā)生的獨立危險因素。血清Clusterin、KLK1聯(lián)合檢測對AHF患者預(yù)后具有較高的診斷價值,兩者有望成為預(yù)測AHF患者預(yù)后的可靠生物標(biāo)志物。然而,本研究的樣本數(shù)量較少,后續(xù)可擴大樣本量,深層次地探究血清Clusterin、KLK1對AHF的具體作用機制。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

黃柳、崔坤:提出研究思路,設(shè)計研究方案,論文撰寫;田小超、邱翔:資料搜集整理及隨訪;郭炳彥、李擁軍:進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,論文審核修改