劉朝陽,吳小雷,魯大勝,楊凌飛

高血壓是慢性心力衰竭發(fā)病的主要危險因素之一,此類人群中心力衰竭的發(fā)生率高達30%[1-2]。有研究顯示[3],高血壓伴慢性心力衰竭患者在接受標準的抗心力衰竭及控制血壓治療后,每年因并發(fā)主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)而需急診救治的次數仍可達2次以上。高血壓伴心力衰竭并發(fā)MACE主要與血流動力學、氧化應激及炎性反應激活等因素有關[4]。8-羥基脫氧鳥苷(8-hydroxy-2’-deoxyguanosine,8-OHdG)是機體氧化應激損傷后的堿基修飾產物之一,其可反映心血管疾病的病情及進展情況[5],但其與高血壓合并慢性心力衰竭的關系尚未闡明。動態(tài)動脈僵硬指數(ambulatory arterial stiffness index,AASI)是反映動脈僵硬程度的指標,國外的研究顯示[6],AASI是評估動脈硬化程度、評估心腦血管事件的有效指標,但在國內AASI與心血管事件的關系鮮有報道。鑒于此,現分析血清8-OHdG聯合AASI對高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的預測價值,以期為早期準確評估患者預后提供充分的理論依據,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月—2022年1月皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心血管內科收治高血壓伴慢性心力衰竭患者132例作為研究對象。根據出院后1年內是否發(fā)生MACE分為MACE組42例和非MACE組(NMACE組)90例。MACE組患者的紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級級別、腫瘤壞死因子(TNF-α)、臂踝動脈脈搏傳導速度(ba-PWV)均顯著高于NMACE組,而左心室射血分數(LVEF)明顯低于NMACE組(P均<0.05),其余臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究已經獲得醫(yī)院倫理委員會批準(WYEFYLS2023097),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 NMACE組與MACE組高血壓伴慢性心力衰竭患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①年齡≥18歲,臨床資料及實驗室數據完整;②慢性心力衰竭的診斷符合文獻[7]中的相關標準;③高血壓的診斷符合文獻[8]中的相關標準;④高血壓伴慢性心力衰竭病程超過1年。(2)排除標準:①感染性心臟疾病;②急性心力衰竭、心源性休克及惡性心律失常;③嚴重肝、腎功能不全;④惡性腫瘤;⑤自身免疫疾病;⑥血液系統(tǒng)疾病。

1.3 觀測指標與方法 于住院翌日晨采集患者空腹外周靜脈血5 ml,離心留取血清置于-20℃冷藏器中待檢。

1.3.1 生化指標檢測:(1)血清8-OHdG、TNF-α水平檢測。應用雙抗體酶聯免疫吸附法,8-OHdG檢測試劑盒購于九強生物技術股份有限公司(批號:HB201803259),TNF-α檢測試劑盒購于明德生物科技有限公司(批號:MD2019051905)。嚴格按照試劑盒說明操作。(2)一般生化指標檢測。使用OlympusAU2700型(日本)全自動生化儀檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(SCr)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

1.3.2 AASI和ba-PWV測定:(1)采用MCY-ABP1型動態(tài)血壓檢測儀(USA)檢測患者動態(tài)血壓,從24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)記錄中得出AASI。ABPM讀數間隔為白天(6:00—22:00)30 min/次,夜間(22:00—次日6:00)60 min /次。 AASI根據24 h ABPM記錄中收縮壓與舒張壓計算,計算舒張壓對收縮壓的回歸直線斜率(β),AASI定義為1-β(AASI的數值變化為0～1)[9]。(2)采用BP-203PREⅡVP-1000檢測儀(Colin公司,日本)測量ba-PWV,重復測量2次,所有研究對象選取左、右兩側手臂的ba-PWV平均值進行分析。ba-PWV≥1 400 cm/s提示動脈僵硬度增加[10]。

1.3.3 隨訪情況:出院后以電話咨詢或者囑患者定期門診復查方式進行,隨訪時限為1年,截至2023年1月,以發(fā)生MACE為隨訪終點。MACE定義:急性心力衰竭、腦卒中、心絞痛、心源性死亡、非致死性心肌梗死。隨訪周期內,出現不良心血管事件納入MACE組,未出現不良心血管事件納入NMACE組。

2 結 果

2.1 隨訪情況 在1年的隨訪時間內,高血壓伴慢性心力衰竭患者MACE的發(fā)生率為31.82%(42/132),其中急性心力衰竭15例,腦卒中5例,心絞痛14例,心源性死亡2例,非致死性心肌梗死6例。

2.2 2組血清8-OHdG、AASI比較 MACE組患者血清8-OHdG、AASI均顯著高于NMACE組(P<0.01),見表2。

表2 NMACE組及MACE組高血壓伴慢性心力衰竭患者血清8-OHdG、AASI比較

2.3 高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的危險因素分析 以高血壓伴慢性心力衰竭患者是否發(fā)生MACE為因變量,以上述結果中P<0.05項目為自變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,血清8-OHdG高、AASI高均是高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的危險因素(P均<0.01),見表3。

表3 高血壓伴慢性心力衰竭患者MACE的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清8-OHdG、AASI對高血壓伴慢性心力衰竭患者MACE的診斷價值 繪制血清8-OHdG、AASI對高血壓伴慢性心力衰竭患者MACE診斷的ROC曲線,并計算曲線下面積(AUC),結果顯示,血清8-OHdG、AASI單獨及二者聯合預測MACE的AUC分別為0.756、0.712、0.867,二者聯合的AUC高于單項預測(Z/P=2.969/0.031、3.558/0.015),見表4、圖1。

圖1 血清8-OHdG、AASI診斷高血壓伴慢性心力衰竭患者MACE的ROC曲線

表4 血清8-OHdG、AASI對高血壓伴慢性心力衰竭患者MACE的診斷價值

3 討 論

高血壓伴心力衰竭發(fā)病機制復雜,包括血流動力學異常、神經內分泌系統(tǒng)的異常激活、氧化應激及炎性因子的級聯釋放等眾多因素共同作用于心肌細胞,導致其重構及左心室功能損傷[11]。在心力衰竭出現之前,臨床中可通過控制血壓穩(wěn)定、去除其他危險因素以及改善生活習慣,可降低MACE的發(fā)生及病死率,但疾病進展至臨床心力衰竭階段,患者預后較差[12]。本研究發(fā)現,高血壓伴慢性心力衰竭發(fā)生MACE的患者病情較重,心功能下降明顯,因此探究評估高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的預測指標,對改善患者預后、降低MACE發(fā)生率意義重大。

高血壓患者存在較強的氧化應激反應,特別是進展至心力衰竭階段,氧化應激可累及心腦血管、腎臟等眾多器官[13]。高血壓合并慢性心力衰竭患者體內氧化與抗氧化失衡,過氧化氫、超氧陰離子自由基等活性氧生成升高,活性氧是細胞內、細胞間的第二信使,可促進血管平滑肌細胞增生、遷移[14],還可促進炎性介質的釋放、細胞外基質重塑,增加血管的反應性,進而引發(fā)MACE的發(fā)生[15]。8-OHdG是目前常見的機體內氧化應激標志物,可反映機體氧化應激損傷和修復程度,其表達水平隨患者體內氧化應激反應的加重而逐漸升高[16]。有研究發(fā)現[17],冠心病患者血清8-OHdG水平明顯增高,且與患者病情嚴重程度呈正相關,提示其與冠狀動脈血管病變密切相關。還有研究顯示[18],8-OHdG可作為評估心肺組織DNA損傷的代用指標,其是否可以作為評估高血壓伴慢性心力衰竭患者病情及預后的敏感標志物,尚需研究證實。本研究結果顯示,MACE組患者血清8-OHdG、TNF-α水平明顯增高,且8-OHdG升高是其獨立危險因素,提示高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE時,機體內氧化應激損傷、炎性反應較重。筆者推測,高血壓伴慢性心力衰竭患者并發(fā)MACE時,機體內氧化應激—抗氧化失衡,引發(fā)機體組織大量活性氧成分釋放,靶組織細胞DNA遭受活性氧的攻擊,導致組織細胞受損、功能損傷,同時血清中釋放出大量8-OHdG[19-20]。

AASI是基于人體血流動力學原理及動脈順應性,使用常規(guī)的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測數據,分析患者全天舒張壓、收縮壓的回歸關系,其值越高,提示患者動脈硬化程度越嚴重[21]。既往臨床中對動脈硬化程度、順應性的評估仍是一種技術要求極高的操作,在日常的臨床工作中無法輕松、快速地完成,而AASI可以簡潔、快速地從動態(tài)血壓檢測儀中提取出來,其數值越小,則表示動脈彈性較好,而數值越大提示患者血壓波動大、動脈彈性差、動脈硬化嚴重。一項大樣本量研究證實[22],AASI是評估心源性猝死、血管性卒中的可靠指標,其預測價值甚至優(yōu)于動脈血流傳播速度。本研究結果顯示,MACE組患者AASI、ba-PWV明顯升高,提示患者動脈硬化嚴重、血壓波動較大,相關影響因素分析顯示,AASI高可作為預測高血壓伴慢性心力衰竭患者出現MACE的危險因素,而ba-PWV并無預測作用,提示AASI可以作為評估患者預后的可靠指標,同時進一步證實了AASI預測心血管事件的作用優(yōu)于動脈血流傳導速度。究其原因,可能是MACE組患者血管硬化程度更嚴重,血流動力學異常更為明顯,患者發(fā)生MACE的風險大大增加[23]。

此外,本研究還觀察到血清8-OHdG和AASI對高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE具有較高的診斷效能,且二者聯合檢測效果更佳,說明二者聯合檢測規(guī)避了單項指標敏感度和特異度偏低的弊端,實現優(yōu)勢互補,提高預測效能。

綜上所述,血清8-OHdG、AASI是高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨立危險預測因子,聯合血清8-OHdG和AASI可提高對高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的預測效能,有助于患者遠期預后預測,為臨床中提前干預提供可靠的理論依據。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

劉朝陽:設計研究方案,實施研究過程,資料搜集整理,論文撰寫、修改;吳小雷、魯大勝:提出研究思路,分析試驗數據,論文審核;楊凌飛:設計研究方案,實施研究過程,論文撰寫,進行統(tǒng)計學分析