劉朝陽,吳小雷,魯大勝,楊凌飛

高血壓是慢性心力衰竭發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一,此類人群中心力衰竭的發(fā)生率高達(dá)30%[1-2]。有研究顯示[3],高血壓伴慢性心力衰竭患者在接受標(biāo)準(zhǔn)的抗心力衰竭及控制血壓治療后,每年因并發(fā)主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)而需急診救治的次數(shù)仍可達(dá)2次以上。高血壓伴心力衰竭并發(fā)MACE主要與血流動力學(xué)、氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)激活等因素有關(guān)[4]。8-羥基脫氧鳥苷(8-hydroxy-2’-deoxyguanosine,8-OHdG)是機(jī)體氧化應(yīng)激損傷后的堿基修飾產(chǎn)物之一,其可反映心血管疾病的病情及進(jìn)展情況[5],但其與高血壓合并慢性心力衰竭的關(guān)系尚未闡明。動態(tài)動脈僵硬指數(shù)(ambulatory arterial stiffness index,AASI)是反映動脈僵硬程度的指標(biāo),國外的研究顯示[6],AASI是評估動脈硬化程度、評估心腦血管事件的有效指標(biāo),但在國內(nèi)AASI與心血管事件的關(guān)系鮮有報(bào)道。鑒于此,現(xiàn)分析血清8-OHdG聯(lián)合AASI對高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值,以期為早期準(zhǔn)確評估患者預(yù)后提供充分的理論依據(jù),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月—2022年1月皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治高血壓伴慢性心力衰竭患者132例作為研究對象。根據(jù)出院后1年內(nèi)是否發(fā)生MACE分為MACE組42例和非MACE組(NMACE組)90例。MACE組患者的紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級級別、腫瘤壞死因子(TNF-α)、臂踝動脈脈搏傳導(dǎo)速度(ba-PWV)均顯著高于NMACE組,而左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯低于NMACE組(P均<0.05),其余臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(WYEFYLS2023097),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 NMACE組與MACE組高血壓伴慢性心力衰竭患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲,臨床資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)完整;②慢性心力衰竭的診斷符合文獻(xiàn)[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);③高血壓的診斷符合文獻(xiàn)[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);④高血壓伴慢性心力衰竭病程超過1年。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①感染性心臟疾病;②急性心力衰竭、心源性休克及惡性心律失常;③嚴(yán)重肝、腎功能不全;④惡性腫瘤;⑤自身免疫疾病;⑥血液系統(tǒng)疾病。

1.3 觀測指標(biāo)與方法 于住院翌日晨采集患者空腹外周靜脈血5 ml,離心留取血清置于-20℃冷藏器中待檢。

1.3.1 生化指標(biāo)檢測:(1)血清8-OHdG、TNF-α水平檢測。應(yīng)用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法,8-OHdG檢測試劑盒購于九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司(批號:HB201803259),TNF-α檢測試劑盒購于明德生物科技有限公司(批號:MD2019051905)。嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。(2)一般生化指標(biāo)檢測。使用OlympusAU2700型(日本)全自動生化儀檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(SCr)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

1.3.2 AASI和ba-PWV測定:(1)采用MCY-ABP1型動態(tài)血壓檢測儀(USA)檢測患者動態(tài)血壓,從24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)記錄中得出AASI。ABPM讀數(shù)間隔為白天(6:00—22:00)30 min/次,夜間(22:00—次日6:00)60 min /次。 AASI根據(jù)24 h ABPM記錄中收縮壓與舒張壓計(jì)算,計(jì)算舒張壓對收縮壓的回歸直線斜率(β),AASI定義為1-β(AASI的數(shù)值變化為0～1)[9]。(2)采用BP-203PREⅡVP-1000檢測儀(Colin公司,日本)測量ba-PWV,重復(fù)測量2次,所有研究對象選取左、右兩側(cè)手臂的ba-PWV平均值進(jìn)行分析。ba-PWV≥1 400 cm/s提示動脈僵硬度增加[10]。

1.3.3 隨訪情況:出院后以電話咨詢或者囑患者定期門診復(fù)查方式進(jìn)行,隨訪時(shí)限為1年,截至2023年1月,以發(fā)生MACE為隨訪終點(diǎn)。MACE定義:急性心力衰竭、腦卒中、心絞痛、心源性死亡、非致死性心肌梗死。隨訪周期內(nèi),出現(xiàn)不良心血管事件納入MACE組,未出現(xiàn)不良心血管事件納入NMACE組。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 在1年的隨訪時(shí)間內(nèi),高血壓伴慢性心力衰竭患者M(jìn)ACE的發(fā)生率為31.82%(42/132),其中急性心力衰竭15例,腦卒中5例,心絞痛14例,心源性死亡2例,非致死性心肌梗死6例。

2.2 2組血清8-OHdG、AASI比較 MACE組患者血清8-OHdG、AASI均顯著高于NMACE組(P<0.01),見表2。

表2 NMACE組及MACE組高血壓伴慢性心力衰竭患者血清8-OHdG、AASI比較

2.3 高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素分析 以高血壓伴慢性心力衰竭患者是否發(fā)生MACE為因變量,以上述結(jié)果中P<0.05項(xiàng)目為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,血清8-OHdG高、AASI高均是高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素(P均<0.01),見表3。

表3 高血壓伴慢性心力衰竭患者M(jìn)ACE的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清8-OHdG、AASI對高血壓伴慢性心力衰竭患者M(jìn)ACE的診斷價(jià)值 繪制血清8-OHdG、AASI對高血壓伴慢性心力衰竭患者M(jìn)ACE診斷的ROC曲線,并計(jì)算曲線下面積(AUC),結(jié)果顯示,血清8-OHdG、AASI單獨(dú)及二者聯(lián)合預(yù)測MACE的AUC分別為0.756、0.712、0.867,二者聯(lián)合的AUC高于單項(xiàng)預(yù)測(Z/P=2.969/0.031、3.558/0.015),見表4、圖1。

圖1 血清8-OHdG、AASI診斷高血壓伴慢性心力衰竭患者M(jìn)ACE的ROC曲線

表4 血清8-OHdG、AASI對高血壓伴慢性心力衰竭患者M(jìn)ACE的診斷價(jià)值

3 討 論

高血壓伴心力衰竭發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,包括血流動力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活、氧化應(yīng)激及炎性因子的級聯(lián)釋放等眾多因素共同作用于心肌細(xì)胞,導(dǎo)致其重構(gòu)及左心室功能損傷[11]。在心力衰竭出現(xiàn)之前,臨床中可通過控制血壓穩(wěn)定、去除其他危險(xiǎn)因素以及改善生活習(xí)慣,可降低MACE的發(fā)生及病死率,但疾病進(jìn)展至臨床心力衰竭階段,患者預(yù)后較差[12]。本研究發(fā)現(xiàn),高血壓伴慢性心力衰竭發(fā)生MACE的患者病情較重,心功能下降明顯,因此探究評估高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的預(yù)測指標(biāo),對改善患者預(yù)后、降低MACE發(fā)生率意義重大。

高血壓患者存在較強(qiáng)的氧化應(yīng)激反應(yīng),特別是進(jìn)展至心力衰竭階段,氧化應(yīng)激可累及心腦血管、腎臟等眾多器官[13]。高血壓合并慢性心力衰竭患者體內(nèi)氧化與抗氧化失衡,過氧化氫、超氧陰離子自由基等活性氧生成升高,活性氧是細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間的第二信使,可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生、遷移[14],還可促進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放、細(xì)胞外基質(zhì)重塑,增加血管的反應(yīng)性,進(jìn)而引發(fā)MACE的發(fā)生[15]。8-OHdG是目前常見的機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激標(biāo)志物,可反映機(jī)體氧化應(yīng)激損傷和修復(fù)程度,其表達(dá)水平隨患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的加重而逐漸升高[16]。有研究發(fā)現(xiàn)[17],冠心病患者血清8-OHdG水平明顯增高,且與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān),提示其與冠狀動脈血管病變密切相關(guān)。還有研究顯示[18],8-OHdG可作為評估心肺組織DNA損傷的代用指標(biāo),其是否可以作為評估高血壓伴慢性心力衰竭患者病情及預(yù)后的敏感標(biāo)志物,尚需研究證實(shí)。本研究結(jié)果顯示,MACE組患者血清8-OHdG、TNF-α水平明顯增高,且8-OHdG升高是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE時(shí),機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷、炎性反應(yīng)較重。筆者推測,高血壓伴慢性心力衰竭患者并發(fā)MACE時(shí),機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激—抗氧化失衡,引發(fā)機(jī)體組織大量活性氧成分釋放,靶組織細(xì)胞DNA遭受活性氧的攻擊,導(dǎo)致組織細(xì)胞受損、功能損傷,同時(shí)血清中釋放出大量8-OHdG[19-20]。

AASI是基于人體血流動力學(xué)原理及動脈順應(yīng)性,使用常規(guī)的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù),分析患者全天舒張壓、收縮壓的回歸關(guān)系,其值越高,提示患者動脈硬化程度越嚴(yán)重[21]。既往臨床中對動脈硬化程度、順應(yīng)性的評估仍是一種技術(shù)要求極高的操作,在日常的臨床工作中無法輕松、快速地完成,而AASI可以簡潔、快速地從動態(tài)血壓檢測儀中提取出來,其數(shù)值越小,則表示動脈彈性較好,而數(shù)值越大提示患者血壓波動大、動脈彈性差、動脈硬化嚴(yán)重。一項(xiàng)大樣本量研究證實(shí)[22],AASI是評估心源性猝死、血管性卒中的可靠指標(biāo),其預(yù)測價(jià)值甚至優(yōu)于動脈血流傳播速度。本研究結(jié)果顯示,MACE組患者AASI、ba-PWV明顯升高,提示患者動脈硬化嚴(yán)重、血壓波動較大,相關(guān)影響因素分析顯示,AASI高可作為預(yù)測高血壓伴慢性心力衰竭患者出現(xiàn)MACE的危險(xiǎn)因素,而ba-PWV并無預(yù)測作用,提示AASI可以作為評估患者預(yù)后的可靠指標(biāo),同時(shí)進(jìn)一步證實(shí)了AASI預(yù)測心血管事件的作用優(yōu)于動脈血流傳導(dǎo)速度。究其原因,可能是MACE組患者血管硬化程度更嚴(yán)重,血流動力學(xué)異常更為明顯,患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[23]。

此外,本研究還觀察到血清8-OHdG和AASI對高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE具有較高的診斷效能,且二者聯(lián)合檢測效果更佳,說明二者聯(lián)合檢測規(guī)避了單項(xiàng)指標(biāo)敏感度和特異度偏低的弊端,實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ),提高預(yù)測效能。

綜上所述,血清8-OHdG、AASI是高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測因子,聯(lián)合血清8-OHdG和AASI可提高對高血壓伴慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的預(yù)測效能,有助于患者遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測,為臨床中提前干預(yù)提供可靠的理論依據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

劉朝陽:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,資料搜集整理,論文撰寫、修改;吳小雷、魯大勝:提出研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),論文審核;楊凌飛:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析