侯金雨,于金棟

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

頸性眩暈(cervical vertigo,CV)主要是由于頸部肌肉損傷、頸椎間盤突出、頸椎小關節(jié)紊亂、頸椎椎體增生、頸部受到外部損傷等,引起擠壓、壓迫交感神經或椎動脈,進而出現以眩暈為主要臨床表現的一系列癥狀[1],常伴有惡心、嘔吐、頭項及肩背部痛、耳鳴、視物模糊、心律異常等交感神經興奮或抑制癥狀。隨著社會經濟發(fā)展,生活及工作模式發(fā)生改變,頸性眩暈的發(fā)病率逐漸升高,因此對于頸性眩暈的探討和研究越發(fā)必要。本文介紹針刺天柱Ⅱ穴為主治療頸性眩暈的臨床經驗。

1 頸性眩暈的發(fā)病機制

目前頸性眩暈的發(fā)病機制還不明確,但主流觀點主要包含椎-基底動脈學說、交感神經學說、神經體液因子學說及本體感受器學說。其中椎-基底動脈學說主張各種原因壓迫椎動脈,進而導致后循環(huán)一過性缺血引發(fā)的一系列臨床癥狀,但隨著研究深入,該學說逐漸被淘汰,椎動脈受壓、狹窄和迂曲等只是眩暈的致病危險因素,在眩暈發(fā)作的同時需伴有其他病因[2]。交感神經學說則主張包繞椎動脈的交感神經叢受到頸椎病變的機械刺激,使椎-基底動脈反射性收縮,迷路缺血并引起相關癥狀。研究表明,頸性眩暈交感神經學說比椎-基底動脈學說更具相關性[3]。神經體液因子學說一直受到廣泛關注,某些具有較強收縮血管作用的體液因子異常升高,使椎動脈供血不足而引起眩暈。研究認為,內皮素(ET)和降鈣素基因相關肽(CGRP)這一對內源性血管因子可保持后循環(huán)血管的舒縮平衡,此平衡打破則會引發(fā)血供異常[4]。在本體感受器學說中,頸部存在較多的本體感受器,有研究認為頸性眩暈可能與椎間盤內的魯菲尼小體升高有關,并且與頸椎揮鞭樣損傷有較高的相關性[5]。這幾種學說之間相互交叉,但又各有不同,目前仍處于爭論與探討研究中。

2 中醫(yī)對眩暈病因病機的認識

中醫(yī)對眩暈的記載可追溯到《黃帝內經》,稱其為“眩”“眩冒”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岢觥爸T風掉眩,皆屬于肝”,提出眩暈與肝關系密切,還將眩暈的病因歸為髓海不足、邪中、血虛、氣郁等。另外,《靈樞·大惑論》中提出“故邪中于項,因逢其身之虛……入于腦則腦轉,腦轉則引目系急,目系急則目眩以轉矣”,表明眩暈與頸項部的病變關系密切。張仲景提出“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之”,認為痰飲也是致病因素之一,以澤瀉湯治療。孫思邈在前人基礎上加入痰、熱、風的致病因素,如《備急千金要方》中“痰熱相感而風動,風心相亂則瞀,故謂之風眩”。宋·嚴用和認為六淫和七情內傷也可使人眩暈,《濟生方·眩暈門》記載:“所謂眩暈者……六淫外感,七情內傷,皆能導致?！敝两鹪獣r期,對眩暈的病因病機及治法方藥更加完善,以金元四大家為代表,“補土派”李東垣認為脾胃氣虛所致的虛痰可引起眩暈;與李東垣認為的“虛痰”不同,“攻下派”張子和認為實痰致眩,并用瓜蔞散以吐法論治;“寒涼派”劉完素則提出風火相搏而致眩暈;“養(yǎng)陰派”朱丹溪認為“痰夾氣虛并火”,主張“治痰為先”。明清時期,各大醫(yī)家對眩暈又有了新的認識。張介賓認為“無虛不作?！薄爱斠灾翁摗?。虞摶首創(chuàng)瘀血致眩理論,并在《醫(yī)學正傳》中提到“眩暈者,中風之漸也”,表明當時已認識到眩暈與中風的密切聯系。至今,中醫(yī)對眩暈的認識已經較為完善,并將眩暈的主要病因歸為情志不遂、年老體弱、飲食不節(jié)、久病勞倦、跌仆損傷及外感六淫,病機則概括為風、痰、瘀、虛,以內傷為主,內生的風、痰、瘀、虛引起肝風內動、清陽不升、清竅不寧而表現出眩暈癥狀。眩暈多反復發(fā)作,多種因素共同作用,臨床上常相兼為病。

3 頸性眩暈的診斷及鑒別診斷

頸性眩暈以發(fā)作性眩暈為主癥,常伴有耳鳴、視物模糊、心悸、惡心嘔吐、肩頸部疼痛等癥狀,其發(fā)作往往有一定的誘發(fā)體位,如轉頭、起臥床、抬頭或仰頭等頸椎活動[6]。患者往往會出現頸部棘突或椎旁壓痛、肩頸部肌肉攣痛等。頸椎運動負荷試驗是診斷頸性眩暈的重要參考指標,也可作為與非頸性眩暈鑒別的重要方法之一[7]。輔助檢查方面,可通過X 線、CT、MRI、血管造影、彩色多普勒等幫助診斷。頸性眩暈通常需要與良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經炎、神經內科相關疾病、更年期綜合征相鑒別。其中,良性陣發(fā)性位置性眩暈易與頸性眩暈相混淆。良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病機制主要為卵圓囊斑內的碳酸顆粒脫落后進入半規(guī)管,因此眩暈的發(fā)作往往伴有體位變化,持續(xù)時間較為短暫,通常為幾秒到幾十秒[8],最長不會超過60 s,而頸性眩暈發(fā)作時間短至幾秒,長可達兩周以上。良性陣發(fā)性位置性眩暈癥狀也具有疲勞性,不伴有耳鳴,而頸性眩暈可伴有耳鳴、肩頸部或肩背部痙攣、僵硬或疼痛,Dix Hallpike試驗、Side-lying試驗及滾轉試驗可協助診斷[9]。梅尼埃病主要表現為發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和/或耳悶脹感。眩暈持續(xù)時間較長,多為20 min至12 h,無特殊誘發(fā)體位,并且出現波動性聽力下降。聽力學檢查證實患耳有低到中頻的感音神經性聽力下降[10],可與頸性眩暈相鑒別。前庭神經炎眩暈持續(xù)時間較長,多為1～3 d,部分患者可達3周,無耳鳴、耳聾,發(fā)作前常有上呼吸道感染史,甩頭試驗、冷熱試驗等可幫助鑒別[8]。神經內科相關疾病所表現的眩暈一般與體位變換無關,由于存在器質性病變,查體多有陽性表現,影像學檢查可見異常。更年期綜合征是婦女在絕經期及絕經期后,由于卵巢功能減退、雌激素水平下降而引起的自主神經功能紊亂,常表現為煩躁易怒、失眠、盜汗、眩暈、心悸等癥狀,其眩暈與體位變化無關,且無眩暈時也可發(fā)生其他癥狀,第二性征可有不同程度的退化,卵泡刺激素(FSH)及促黃體生成素明顯升高,雌激素水平降低(低于卵泡早期的水平)[6,11],由此可與頸性眩暈相鑒別。

4 天柱Ⅱ穴

4.1 天柱Ⅱ穴的解剖位置 天柱Ⅱ穴是吾師于金棟主任醫(yī)師的臨床經驗選穴,吾師從醫(yī)30余年,通過臨床實踐與觀察,發(fā)現此穴治療頸性眩暈有較好的療效。天柱Ⅱ穴位于膀胱經,后正中線旁開1.3寸,天柱穴直下約0.6寸(同身寸),其下有枕大神經穿出于頭下斜肌與樞椎弓板之間,同時也有椎動脈穿出樞椎橫突孔,是椎動脈第2段和第3段的交接部位[12]。

4.2 針刺天柱Ⅱ穴可能的作用機制 該穴下為樞椎,與椎動脈穿出樞椎橫突孔位置十分接近,此處為椎動脈走行第2段與第3段的分界,而臨床多以第2、3段發(fā)病率較高[13]。受寰椎橫突長度影響,其橫突孔也最靠外,所以椎動脈出樞椎橫突孔后必然會出現較明顯的彎曲,因此樞椎成為應力中心。而頸部的旋轉及50%的屈伸功能主要由寰樞關節(jié)完成[14],寰樞關節(jié)作為連接頭頸部的重要樞紐,承擔頸椎40%以上的活動功能[15]。特殊的結構與功能致使寰樞關節(jié)易發(fā)生紊亂,關節(jié)的紊亂及位置的變化則會使椎動脈受到壓迫。星狀神經節(jié)、椎神經交感神經叢、頸中神經節(jié)與椎動脈相伴行,因此受到刺激后也會使椎動脈發(fā)生痙攣,導致頸性眩暈[16]。另外,天柱Ⅱ穴為多數此類患者都存在的一個扳機點。扳機點位于骨骼肌緊張帶上,包括激活扳機點和潛伏扳機點,在受到刺激后可產生疼痛,從而減少肌肉活動。而頸部存在大量本體感受器,頸椎關節(jié)突關節(jié)處有最密集的神經支[17]。研究顯示,通過測定頸椎關節(jié)位置誤差,指出本體感覺障礙可存在于頸痛患者中[18-19]。頸部肌肉退變或受損后可觸發(fā)扳機點,進而使位于肌肉中的本體感受器受到影響[20],引起眩暈。針灸對于扳機點的作用效果明顯且優(yōu)越,通過針刺扳機點能降低扳機點的活性,緩解肌肉及筋膜痙攣,改善本體感受器紊亂情況,緩解眩暈。有研究將針刺扳機點的作用機制歸納如下:破壞非正常運動神經終板區(qū);通過針刺導致周圍組織及毛細血管的微小損傷,以達到緩解肌肉痙攣、促進血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛等目的;阻斷疼痛信號傳導,緩解疼痛[21-22]。

5 驗案舉隅

患者,女,55歲,2021年1月25日初診。主訴:頭暈伴右側頸項部疼痛10 余天,加重3 d?；颊咦栽V10余天前勞累受寒后出現頭暈伴右側頸項部疼痛,未進行治療,3 d前頸部活動后頭暈及頸項部疼痛加重,其間有反復且無規(guī)律的頭暈發(fā)作,持續(xù)時間一般為幾分鐘,頭暈發(fā)作時不能行走,視物旋轉,體位變化時癥狀加重,為求進一步診治,就診于我科。既往否認高血壓病、糖尿病、冠心病等病史。入院癥見:頭暈伴頸項部疼痛,體位變化時加重,視物旋轉,偶有惡心,無嘔吐,無胸悶、心慌、耳鳴、視物模糊,納差,寐差,二便可,舌質紫暗,苔薄白,脈弦澀。體格檢查:血壓:109/66 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),心率77次/分,雙側頸部存在散在壓痛,臂叢神經牽拉試驗(-),霍夫曼征(±),旋頸試驗(+),頸椎運動負荷試驗(+),四肢腱反射及肌力正常,四肢感覺正常。X 線檢查示:頸椎生理曲度變直,椎間隙狹窄,頸韌帶鈣化。頸部彩超示:雙側頸動脈內膜粗糙伴左側斑塊形成,雙側椎動脈管徑不對稱,雙側鎖骨下動脈內膜粗糙。西醫(yī)診斷:頸性眩暈。中醫(yī)診斷:眩暈-氣滯血瘀證。治療:針刺百會、風池(雙)、內關(雙)、太沖(雙)、天柱Ⅱ穴(雙),以天柱Ⅱ穴(雙)為主穴,30 min內行滯針雀啄手法3次,即針刺得氣后向外側捻轉針柄達到滯針效果,使針感向以刺入點為圓心的半徑3 cm 范圍輻射,再行雀啄針法3次,余穴行平補平瀉法,以得氣為度。每日1次,每次30 min,連續(xù)治療5 d為1個療程,共治療兩個療程。囑患者注意肩頸部保暖,減少低頭伏案及過度勞累,平素按摩風池穴保健。首次治療后患者自覺頸項部疼痛減輕,頭暈癥狀較前緩解。治療兩個療程后,患者頭暈未再發(fā)作。

按語:該患者頸項部勞損較重,加之突然勞累受寒,使頸部肌肉緊張痙攣,患者先天椎動脈條件較差,后期頸部韌帶鈣化,關節(jié)失穩(wěn),從而經絡不通,氣血不暢,發(fā)為眩暈。針刺百會、風池、內關、太沖、天柱Ⅱ穴以舒筋通絡,行氣活血,緩解肌肉痙攣,改善椎動脈供血。另外,滯針法可以松解局部組織粘連,促進血液循環(huán),加快新陳代謝,從而有利于損傷組織的修復[23];雀啄法通過快速提插,增加刺激量,擴散針感[24],滿足應用扳機點治療應反復刺激,以肌肉跳動為度的特點[25]。囑患者按摩風池穴,由于此穴下分布有枕動脈、枕靜脈及椎動脈,按摩此穴,可加快椎動脈血流速度[26],舒張血管,提高交感神經興奮性,改善椎動脈、基底動脈血供[27]。囑患者平時注意保健,避免再發(fā)。

6 小結

隨著經濟發(fā)展及人們生活工作方式的改變,臨床中頸性眩暈患者逐漸增多,發(fā)作時患者較為痛苦,影響工作和生活,針刺天柱Ⅱ穴為主的治療手段可緩解頸性眩暈患者的癥狀,希望為臨床治療頸性眩暈提供新的思路。