王 振,李懷長,曹月英

(山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

腸道感染是肝硬化常見的并發(fā)癥,也是病情加重的重要誘發(fā)因素,主要由于肝硬化患者存在多種免疫防御機制改變、腸道運動功能減退、腸黏膜屏障受損及腸道細(xì)菌過度生長等多種致病因素。盧向東等[1]報道肝硬化感染部位以呼吸道、腸道感染為主。腸道感染常使病情加重,嚴(yán)重者可危及生命安全。目前臨床治療肝硬化腸道感染多使用抗生素、益生菌等,但抗生素使用后易導(dǎo)致二重感染率、耐藥率升高,導(dǎo)致其防治面臨諸多問題。

曹月英主任醫(yī)師為山西省名老中醫(yī),現(xiàn)任全國中醫(yī)肝膽專業(yè)委員會委員,山西省中醫(yī)學(xué)會第2屆內(nèi)科專業(yè)委員會副主任委員,享受國務(wù)院政府特殊津貼,從事中西醫(yī)結(jié)合治療肝病教學(xué)、科研、臨床工作50余載,具有扎實的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗,且重視采用經(jīng)方治療肝病。曹月英主任醫(yī)師運用六經(jīng)辨治肝硬化腸道感染,取得顯著療效,現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 肝硬化腸道感染的中醫(yī)病因病機

肝硬化歸屬中醫(yī)“積聚”“鼓脹”等范疇。發(fā)病原因主要是長期受到病毒侵襲、酒食不節(jié)、嗜食膏粱厚味、情志不調(diào)、蟲毒侵犯等,致肝氣不調(diào),肝血不暢,氣滯血瘀阻絡(luò),致肝失柔和之體、沖和之性,而成有形之積。

腸道感染歸屬中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”等范疇。發(fā)病原因主要是飲食所傷、情志失調(diào)、脾胃虛弱、命門火衰,致脾運化失職,清濁不分,水谷不化,而成泄瀉。

曹月英主任醫(yī)師熟讀經(jīng)典,根據(jù)清·俞根初《重訂通俗傷寒論》中“六經(jīng)鈐百病”,提出肝硬化腸道感染可采用六經(jīng)辨治。清·黃元御《傷寒懸解》謂:“肝司營血?！薄昂畡t傷營,營秉肝木之氣,其性溫升而發(fā)散,得寒邪之束閉,而營血愈發(fā),則衛(wèi)郁而惡寒?！苯Y(jié)合以上病因病機,曹月英主任醫(yī)師認(rèn)為肝硬化肝血瘀滯,致營衛(wèi)不和,易受外邪侵襲,形成太陽病,津液溢于陽明而下利。由于長期受到病毒侵犯,情志不遂,煩惱郁怒,致肝失柔和之體,少陽不和,橫逆克伐太陰,升降失職,發(fā)生泄瀉。曹月英主任醫(yī)師認(rèn)為酒體陰而性陽,為水谷腐熟的濕熱之品,或因恣食肥甘,濕熱內(nèi)生,致運化失職,升降失調(diào),清濁不分,出現(xiàn)下利而渴之陽明病;或貪涼陰冷,損傷脾陽,形成下利不渴之太陰病?！短m室秘藏》謂:“脾濕有余,腹?jié)M食不化?！备斡不站?肝血瘀滯,肝氣不足,子盜母氣,致腎陽虛,陰寒內(nèi)盛,下焦不得溫煦,水谷不別而形成少陰病。明·張介賓《景岳全書·泄瀉》謂:“腎為胃關(guān),開竅于二陰……今腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒獨盛,故于子丑五更之后,當(dāng)陽氣未復(fù),陰氣盛極之時,即令人洞泄不止也。”曹月英主任醫(yī)師根據(jù)六經(jīng)氣化理論,指出肝硬化后期多出現(xiàn)寒熱錯雜之厥陰病,厥陰本虛寒,邪居半表半里,無直接出路,郁而化熱,形成上熱下寒之證。如《傷寒論》曰:“傷寒脈微而厥……烏梅丸主之,又主久利?！敝軙粤嵴J(rèn)為,慢性肝病發(fā)展到后期,疾病往往寒熱錯雜、陰陽失調(diào),與厥陰病病機不謀而合[2]。

2 治療原則

曹月英主任醫(yī)師認(rèn)為,隨著肝硬化免疫解毒功能逐步降低,急性期多見于肝硬化代償期,以太陽病、陽明病為主,治療以汗、清法為主,給邪氣以出路,邪祛正自安;緩解期多見于肝硬化失代償期,多見于太陰病、少陰病、厥陰病,治療以溫、補、和法為主,病位在肝、脾、腎,以調(diào)肝、健脾、溫腎為法,達到木調(diào)水土和的目的,恢復(fù)其氣化功能,而泄瀉自止。忌澀腸止利,閉門留寇,而致毒素不能排出,從而誘發(fā)肝性腦病。診治時祛邪與扶正無明確界限,且六經(jīng)可相互轉(zhuǎn)化。此外,臨床中少陽不和、肝脾不調(diào)、中土不運可伴隨肝硬化全程,后期多伴有血虛水盛。

3 辨證用藥經(jīng)驗

胡希恕教授提出“方證是辨證的尖端”。曹月英主任醫(yī)師認(rèn)為辨方證的精髓在于抓主癥,臨證需分3步走,先抓主癥,再辨六經(jīng),繼辨方證,結(jié)合汗、清、溫、補、和治法,使臨證簡易可行,具體如下。

3.1 六經(jīng)三陽病——治法汗、清、和 ①如下利伴脈浮、發(fā)熱、惡寒,應(yīng)用太陽病汗法,選方葛根湯?！秱摗吩?“太陽陽明合病,自下利者,葛根湯主之?！辈茉掠⒅魅吾t(yī)師指出,此證多見于肝硬化早期,雖有肝硬化,但尚未影響體內(nèi)一氣周流之氣血運行,感邪后,機體調(diào)動陽氣運行于肌表以祛邪,太陽經(jīng)脈充滿后溢于陽明經(jīng),形成太陽陽明合病,下利汗出即愈。②如脈滑數(shù),伴發(fā)熱口渴,用陽明病清法,選方葛根芩連湯。司徒淳羽[3]研究指出,采用葛根芩連湯治療脾胃濕熱型腹瀉型腸易激綜合征,較雙歧桿菌三聯(lián)活菌治療能提高治療總有效率。曹月英主任醫(yī)師指出,該方證有無表證均可用。腹痛明顯,加煨木香、炒白芍行氣止痛;里急后重,加熟大黃、炒枳實行氣通腑,取通因通用之意;熱盛,加馬齒莧、白頭翁加強清熱解毒之功;后期熱盛津傷,用黃連阿膠湯清熱養(yǎng)陰。③如脈弦,伴寒熱往來、口苦,應(yīng)用少陽病和法,選方小柴胡湯。曹月英主任醫(yī)師指出,臨證需根據(jù)濕邪性質(zhì)合方治療,如濕邪偏盛兼化熱,合三仁湯祛濕清熱。高謙[4]采用小柴胡湯合三仁湯治療反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的外感發(fā)熱性疾病,療效尤佳。寒濕較著,給予柴胡桂枝干姜湯;水濕明顯,合五苓散利小便、實大便;脾虛生化不足,伴頭暈、乏力、雙下肢水腫等血虛水盛之證,加當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水。

3.2 六經(jīng)三陰病——治法溫、補、和 如下利伴脈沉緩,口不渴,胃脘痞滿,應(yīng)理中溫化中焦,選方人參湯合五苓散。伴腎陽虛,則脾腎同調(diào),加制附子溫補腎陽,取火生土之意;納差,加焦三仙健脾消食;腹脹,加砂仁、炒萊菔子醒脾消脹。如脈沉細(xì),伴畏寒、口不渴、手指厥逆,為少陰病,應(yīng)用四逆輩溫法,選方真武湯去白芍加干姜。曹月英主任醫(yī)師指出,下利較著,加五苓散;脾虛明顯,加四君子湯健脾運濕。如脈沉細(xì)數(shù),伴口渴、手指厥,為厥陰病,應(yīng)平調(diào)寒熱,選方烏梅丸。曹月英主任醫(yī)師指出,如中土虛弱明顯、下寒較輕者,給予甘草瀉心湯治療;如療效不顯,用甘草瀉心湯合四逆散治療,調(diào)肝氣,有助于平衡寒熱。

4 典型案例

患者,男,56歲。2019年5月27日初診?；颊吒篂a伴發(fā)熱1周(體溫39.6～40.0 ℃)。診斷為肝炎后肝硬化(乙型、酒精性肝炎)失代償期,腹水形成,腸道感染。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)(WBC):11.0×109/L,嗜中性粒細(xì)胞百分比(NE%):79.8%,降鈣素原(PCT):2.89 ng/m L。先后予左氧氟沙星、舒普深、美羅培南、利奈唑胺、替加環(huán)素治療,效差。中藥湯劑先后予以柴胡桂枝湯合升降散、補中益氣湯、白虎湯合生脈散加金銀花、連翹治療,均效差。6月8日12:50患者高熱,體溫39.6℃,予吲哚美辛栓1枚塞肛;18:50出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱,體溫39.4℃,再次予吲哚美辛栓1 枚塞肛。6 月9日6:00 體 溫39.3 ℃。血 常 規(guī)(6 月8 日):WBC:15.3×109/L,NE%:79%,PCT:5.08 ng/m L。凝血檢查:凝血酶原時間(PT):15.4 s。肝功能:天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST):352 U/L,白蛋白(ALB):26.6 g/L,總膽紅素(TBiL):27.9μmol/L。細(xì)菌內(nèi)毒素<5 pg/m L,真菌(1-3)-β-D 葡聚糖<10 pg/m L?？淘\:精神焦慮,煩躁,發(fā)熱,無惡寒,寒熱往來,午后潮熱,周身汗出,惡心,口干,腹瀉,每日十余行,綠色稀水樣便,胃納、睡眠差,舌質(zhì)淡暗紅、少津,苔灰白黃膩、稍厚,脈細(xì)數(shù)無力。西醫(yī)診斷:肝硬化,腸道感染。中醫(yī)診斷:泄瀉;證型:少陽不和,濕熱內(nèi)阻。治法:和解少陽,祛濕清熱。方予小柴胡湯合三仁湯加減。方藥:柴胡10 g,黃芩片15 g,姜半夏10 g,太子參10 g,生姜6 g,炙甘草6 g,大棗6 g,苦杏仁10 g,生薏苡仁10 g,白豆蔻10 g,滑石15 g,厚樸15 g,通草10 g,炒麥芽10 g。免煎劑1劑,每日兩次。藥后當(dāng)日19:00體溫38.7 ℃,次日7:30體溫38.4 ℃,精神、腹瀉均好轉(zhuǎn),繼服5劑,體溫波動在36.8～37.1 ℃。6 月12 日血常規(guī):WBC:14.2×109/L,NE%:75.7%,PCT:6.28 ng/m L。大便培養(yǎng):未檢出沙門菌、志賀菌。后予原方7劑,1 個月后電話隨訪,患者體溫波動在36.6～37.4 ℃,大便每日1行,偏稀。

按語:該患者在診治過程中使用抗生素未取得顯著療效,中醫(yī)先后辨證為少陽太陽合病,采用甘溫除熱法治療療效均差。曹月英主任醫(yī)師指出診治思路如下。主癥:發(fā)熱,惡心,腹瀉,汗出熱不退。①發(fā)熱辨證,根據(jù)“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之”,故選小柴胡湯為主方。②《傷寒論》中發(fā)熱與腹瀉并見,稱協(xié)熱利,分別為葛根芩連湯、桂枝人參湯。胡希恕教授指出葛根芩連湯證為太陽陽明合病,桂枝人參湯為太陽太陰合病[5]。二方均有太陽病,提示邪氣需從表解,脈應(yīng)浮,脈證不符。③為何汗出熱不退? 四診分析,患者腹瀉、舌苔灰白黃膩,提示濕邪不化、濕邪化熱。濕邪不化,無形之熱邪與有形之濕邪相依,膠著難消,且使用吲哚美辛栓致大汗出,如《金匱要略》云:“汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也。”故用三仁湯宣上、暢中、滲下。④患者嘔而發(fā)熱、腹瀉并存,劉渡舟教授六經(jīng)辨證為少陽太陰合病、膽熱脾寒[6],為何不用柴胡桂枝干姜湯? 因為柴胡桂枝干姜湯為少陽合并太陰,太陰偏于寒化。小柴胡湯合三仁湯為少陽合并太陰,太陰偏于濕化伴化熱。⑤該患者發(fā)熱半個月,每日用吲哚美辛栓發(fā)汗。A.正確的汗法:遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。B.陽加與陰為之汗。汗出過多會損陽傷陰,產(chǎn)生多種變證,如桂枝加附子湯、桂枝新加湯等方證。

5 小結(jié)

綜上所述,肝硬化合并腸道感染使用經(jīng)方六經(jīng)辨治,行之有效。曹月英主任醫(yī)師指出臨診時需注意:①六經(jīng)合病,需合方治療。②治療中需要關(guān)注小便次數(shù)及量。如辨證準(zhǔn)確,隨著大便次數(shù)減少,常伴小便次數(shù)及量增多。③大便好轉(zhuǎn)后,應(yīng)調(diào)理脾胃,恢復(fù)脾主升清、胃主降濁的功能,有助于調(diào)暢肝氣及調(diào)節(jié)大腸傳導(dǎo)。可用四君子湯、理中湯、黃芽湯等。

肝硬化合并腸道感染,六經(jīng)辨治療效確切,今后應(yīng)進一步完善腸道菌群與經(jīng)方的關(guān)系,探究經(jīng)方的有效性。