鄭靈敏,柳 江,李孝波,趙小婷

(1.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原 030024;2.山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院,山西 太原 030013)

嘔吐作為機體的一種保護防御性反射,在各系統(tǒng)疾病中可作為主癥、兼癥穿插于不同病理階段,可分為惡心、干嘔、嘔吐3個階段,3個階段可獨立或兼夾存在。頻繁嘔吐可引起脫水、電解質失衡、賁門黏膜撕裂等不良反應。西醫(yī)治療嘔吐多對癥處理,中醫(yī)從整體出發(fā),基于審證求因以達治病求本之效,論治嘔吐具有獨特優(yōu)勢。

門氏雜病學術流派歷代傳承人致力于疑難雜病經(jīng)典方證研究,提倡“經(jīng)方活用”,并提出“興陽溫通”“大病以胃”等學術理念。筆者師從門氏雜病學術流派第4代傳承人李孝波副教授,特整理其運用門氏護胃散方證經(jīng)驗如下。

1 門氏護胃散組方分析

1.1 重視胃氣,扶助陽氣 門氏護胃散是門氏雜病學術流派自擬方,在傷寒經(jīng)方理中湯的基礎上加連翹、半夏化裁為基礎護胃方。《傷寒論》用理中湯(丸)論治霍亂?！度蚍健酚闷渲蝹竿卵?。《赤水玄珠》用其治小兒吐后脾胃弱?！肚Ы鸱健酚闷渲位魜y吐下、心腹痛、脹滿、不消化。吐、利、腹痛(滿)為太陰脾虛寒證的特征,“當溫之”和“宜服四逆輩”的治法是張仲景在《傷寒論》中所主張的。后世認為理中湯(丸)為足太陰脾之方也,主治自利不渴、心下痞、寒嘔下利、腹痛便溏,或涎唾多而清稀,或厥冷拘急,脈沉無力。脾胃為后天之本,氣血生化之源,《傷寒論》中有扶陽氣、存津液、保胃氣三大治療法則,可見胃氣與陽氣同樣重要,在此理論基礎上門氏雜病學術流派提出“大病以胃”的治療法則,重視養(yǎng)護胃氣,運用理中湯以“興陽溫通”,養(yǎng)護胃氣、振奮陽氣以推動人體基本功能狀態(tài)。門氏雜病學術流派在運用理中湯治療各系統(tǒng)疾病的用藥觀察中發(fā)現(xiàn),中焦虛寒證往往伴隨中焦氣機升降失調的臨床表現(xiàn),總結了少佐連翹、姜半夏的用藥規(guī)律、頻率及臨床療效,創(chuàng)立門氏護胃散。在理中湯溫中健脾的基礎上,增加了降逆止嘔、調暢中焦氣機之功,應用于腫瘤及放化療后嘔吐患者中取效較佳,后廣泛應用于內、外、婦、兒科。

1.2 調整陰陽,以平為期 若強調虛重于寒,治偏補虛,以參為君藥(根據(jù)患者的功能和胃氣狀態(tài)選用,多用黨參,還可選用人參、紅參);若強調寒重于虛,治偏溫中,則以干姜為君。黨參性味甘平,無剛燥之弊,補氣健脾,以固后天之本。人參、紅參性味甘苦溫,偏溫熱,適合體質偏寒且無陰虛之弊者。若患者胃氣尚存但不足,證屬功能不足態(tài)者,則選用黨參;證屬功能衰微態(tài),若胃氣虛弱者,則應選用人參補元氣、生津固脫,若胃氣衰敗將絕者,則選紅參益氣固脫以攝血復脈[1]。干姜性味辛熱,溫中祛寒,回陽通脈,助黨參振奮脾陽,《長沙藥解》謂:“入足陽明胃、足太陰脾、足厥陰肝、手太陰肺經(jīng)。燥濕溫中,行郁降濁,補益火土,消納飲食,暖脾胃而溫手足,調陰陽而定嘔吐?！卑仔g益氣健脾,苦溫燥濕補脾陽,《名醫(yī)別錄》謂:“消痰水,逐皮間風水結腫……暖胃消谷嗜食?！弊糁謴推⑽附∵\、升清降濁的功能。《皇漢醫(yī)學》中提及大人、小兒嘔吐不止可加入連翹,連翹取其利膽止嘔之功,姜半夏降逆止嘔,共為佐藥,助梳理中焦氣機;炙甘草補脾氣,兼調和諸藥。嘔吐癥責之于脾胃,中土氣機升降失衡,臟腑陰陽失調,全方溫陽興通,共同調動人體代謝功能,止嘔祛邪,標本同治,以促疾病向愈,維持人體陰平陽秘的動態(tài)平衡。

1.3 小方常服,體質從化 脾胃虛寒(弱)者,脾胃功能虛弱,無力運化輸布精微,門氏護胃散藥物少而精,可減輕脾胃負擔,小方治大病,往往能起到四兩撥千斤的作用。嘔吐癥在各系統(tǒng)疾病中可作為主癥、兼癥穿插于不同的病理階段。劉渡舟教授提出“古今接軌論”[2],經(jīng)方為主癥主方,時方為兼癥主方,不僅可體現(xiàn)在經(jīng)方與時方的合方運用上,還可以體現(xiàn)在基于病情發(fā)展趨勢的二方相連貫性運用,做到知常達變。方藥顯效的關鍵在于“三步辨證法”[3]——辨病位、病性、方證。門氏護胃散的核心病機在于脾胃虛寒(弱),嘔吐癥責之于脾胃,針對虛寒病性所致中土氣機升降失衡顯示的癥狀才能做到方證對應。小方常服,可于各類疾病的不同階段配合使用,又可指以方代飲緩服,漸復胃氣。一是可分別作為主、兼癥之主方運用,二是重體質從化,以改善機體自身功能狀態(tài)。

2 驗案舉隅

2.1 胃潰瘍 患者,女,48歲,2021年12月23日初診。患者既往有胃潰瘍病史5年,5年來間斷胃脘部不適,發(fā)作時自行口服奧美拉唑可緩解。近1個月癥狀加重,服抑酸藥效果欠佳,查胃鏡提示胃潰瘍,飽餐后疼痛明顯,伴惡心欲嘔,晨起自覺胃中氣頂,腹脹,偶有反酸,身乏力,手足偏涼,此次月經(jīng)提前,精神、食納欠佳,飲食失衡,大便每日1次,不成形,小便可。舌淡嫩,脈沉細。西醫(yī)診斷:胃潰瘍。中醫(yī)辨為痞滿,證屬脾胃虛寒。處方:黨參片9 g,麩炒白術12 g,姜半夏9 g,干姜6 g,連翹4 g,炙甘草6 g。顆粒劑7劑,每日1劑,水沖服,早晚各1 袋,配合規(guī)律飲食,勿過饑過飽。

二診:服前方后胃脘部不適好轉,腹脹減輕,偶有反酸,無惡心嘔吐,食欲增加,在原方基礎上減姜半夏、連翹,加黃連片6 g。顆粒劑7劑,每日1劑,水沖服,早晚各1袋。后諸癥明顯改善,囑其飲食調攝。

按語:胃潰瘍是胃黏膜攻擊因子(即胃蛋白酶、胃酸)和保護因子(黏膜屏障)之間平衡被打破后,自我消化的一個結果。胃黏膜受損出血,產生多種炎癥因子,導致中性粒細胞浸潤,黏膜下層水腫,細胞核固縮或溶解,細胞出血、壞死,加劇胃黏膜損傷程度,進一步可發(fā)展為胃癌[4]。目前在胃潰瘍的西醫(yī)治療中,質子泵抑制劑聯(lián)合胃黏膜保護劑作為常規(guī)治療藥物,雖對癥效果確切,但停藥后易復發(fā),長期用藥又易引起不良反應,影響預后[5]。本案中醫(yī)辨為痞滿,證屬脾胃虛寒?；颊咂⑽杆靥?功能不足,飲食失衡,致胃氣不和而上逆,進一步影響納食,氣血無以生化則胃氣更虛,形成惡性循環(huán)。久病則虛,胃中邪氣不寧則易惡心、腹脹。首診時,安胃氣與健脾胃并舉,遂加半夏、連翹祛邪氣;病屬虛寒,非溫則寒不得去,非補則虛不得治,患者胃氣尚存但不足,選黨參補氣健脾而無剛燥之弊,干姜溫中祛寒,白術燥濕健脾,炙甘草益氣和中,配合飲食調攝,全方溫陽健脾、降逆止嘔以成護胃之功。二診續(xù)守前方以溫守脾胃之陽,胃氣已安,則無惡心、嘔吐等癥,故去半夏、連翹,偶有反酸,則加黃連,與方中干姜相配,一辛一苦,一寒一熱,升降中焦,共為平胃制酸之對藥。門氏護胃散中包含傷寒經(jīng)方理中湯,現(xiàn)代藥理學研究表明,理中湯以環(huán)氧合酶-2(COX2)為重要靶點,發(fā)揮其阻斷炎性反應的作用[6];黨參具有治療胃潰瘍、保護胃黏膜的作用[7]。全方使胃氣得復,氣血生化有源。

2.2 乳腺癌術后化療 患者,女,48歲,2021年9月2日初診。主訴:右側乳腺癌術后化療伴惡心、乏力半年?；颊哂?021年2月行右側乳腺癌根治術,術后給予氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺化療5個周期,每次化療期間伴納差、乏力、惡心、嘔吐,現(xiàn)處于化療第6周期,患者惡心、嘔吐嚴重,不欲飲食,乏力氣短,情緒不佳,胸中憋悶,善太息,腹脹滿,手足偏涼,精神差,大便偏溏,舌淡苔白,脈細弱。西醫(yī)診斷:右側乳腺癌術后。中醫(yī)辨為乳巖,證屬肝郁脾虛。處方如下。①門氏護胃散加減:人參片9 g,干姜6 g,麩炒白術12 g,姜半夏6 g,連翹4 g,炙甘草6 g,黃芪10 g,香附6 g。②柴胡疏肝散加減:柴胡6 g,枳殼9 g,香附9 g,白芍9 g,陳皮6 g,姜半夏6 g,麩炒白術12 g,炙甘草6 g。顆粒劑7劑,每日1劑,水沖服,早晚各1袋。囑其第1日服①方,第2日服②方,①②方交替服用,建議適當運動、閱讀以疏解情緒。

2021年9月16日二診:患者在第6次化療期間配合服前方后偶有惡心,未嘔吐,現(xiàn)化療結束,食欲增加,精神較前好轉,舌淡苔薄白,脈細,脾胃仍虛,繼續(xù)固護胃氣。處方:柴胡6 g,木香5 g,砂仁5 g,陳皮6 g,姜半夏6 g,人參片9 g,麩炒白術12 g,茯苓9 g,干姜4 g,大棗5 g。顆粒劑7劑,兩日1劑,水沖服。此后第7、8次化療期間均以門氏護胃散加減治療,惡心、嘔吐癥狀明顯改善。

按語:化療在提高患者生存率的同時會產生一系列的負面影響,如疲勞、嘔吐、疼痛、脫發(fā)和心理上的抑郁、焦慮[8]。研究表明,乳腺癌化療患者的疲勞程度與焦慮、抑郁癥狀呈正相關,二者互為因果,且影響生活質量及化療依從性[8]。腫瘤患者從患癌開始,機體營養(yǎng)物質被不斷消耗,胃氣不斷受損,化療前患者胃氣已傷,化療后處于胃氣功能衰微狀態(tài)而表現(xiàn)為惡心嘔吐嚴重、不欲飲食、乏力氣短、精神差等癥狀。臟腑失養(yǎng),加之思慮尤甚,肝氣郁結,體內氣機不暢,故見胸中憋悶、善太息、腹脹滿。化療后以氣血虧虛、肝脾功能失調為主,治療應以扶正為主,注重疏肝?！端貑枴び駲C真臟論》曰:“五臟相通,移皆有次?！痹摶颊呶笟夤δ芩ノ?惡心、嘔吐嚴重,脈不弦反細,脈證合參,可知脾胃虛衰為其本,情志不遂之肝郁為其標?！按蟛∫晕浮?故先予門氏護胃散興陽溫中,振奮脾陽以復胃氣,降胃不安之邪氣以止嘔,連翹、半夏可治療放化療后嘔吐癥狀[9-10],方以人參、黃芪增補氣升脾陽之效,少引香附以疏導肝氣,諸藥量小而專,減輕脾胃負擔,以助胃氣之復。若惡心、嘔吐拒食者,可囑其小口頻服,取其小方常服之意,一可避免大量服藥后立即嘔吐,二可緩緩恢復其胃氣。胃氣稍復,脾胃運化吸收尚可,則百藥乃施,遂繼服柴胡疏肝散加減方以疏肝解郁、抑肝扶脾;正氣仍虛,故去川芎,防其升散太過有耗氣之嫌,加姜半夏、白術固護中焦氣機之升降,合陳皮共奏扶脾之功,輔以情緒疏導。二方主次有別,交替服用,標本同治,土得木達。應對復雜病情,一則審證求因,基于患者病情發(fā)展趨勢,肝郁、脾虛可互為因果,形成惡性循環(huán),二方病機契合,存在發(fā)展的連貫性;二則治病求本重體質從化,以改善機體自身功能狀態(tài)。二診時患者處于化療期間歇期,狀態(tài)尚可,兩日1 劑足以調養(yǎng)脾胃,調整自身功能狀態(tài)。柴胡入厥陰經(jīng),抑肝氣防其乘脾;陳皮、白術、姜半夏入太陰經(jīng),以健脾燥濕和中;人參、炙甘草、干姜補太陰脾陽,以溫通扶助人體正氣;大棗補中,砂仁、木香防滯膈礙胃,使補而不滯。

3 小結

門氏護胃散對脾胃虛寒、脾胃虛弱合并惡心嘔吐療效較佳,治有興陽溫通之意,綜合干預整體功能狀態(tài),通過振奮脾陽恢復機體正常功能。在脾胃病、“胃寒咳而欲嘔”等肺系疾病、腫瘤及其放化療后嘔吐患者中取效甚佳。中焦虛寒以吐利腹痛為主癥者,下焦虛寒以痛經(jīng)、少腹虛冷兼見吐利者,均服之有效。門氏護胃散強調治養(yǎng)結合,注重自身功能狀態(tài)的作用,糾正人體自身功能狀態(tài)趨于陰平陽秘,五臟六腑各司其職,小方常服,治病力專且減輕患者經(jīng)濟負擔,值得臨床學習運用。