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        基于“脾胃濕熱”理論探討中風濕熱證的辨治

        2023-08-20 09:34:55張曉境張偉蔡華珠
        福建中醫(yī)藥 2023年6期
        關鍵詞:風濕熱清陽太陰

        張曉境,張偉,蔡華珠*

        (1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,福建 福州 350122;2.福建中醫(yī)藥大學附屬福州中醫(yī)院,福建 福州 350001)

        中風是威脅人類生命健康的重大疾病之一,具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特性,其主要發(fā)病機理在于陰陽失調、氣血逆亂,病因多責于風、火、痰、瘀、氣、虛6個方面。因其臨床癥狀表現變化迅疾,與“風邪善行而數變”相似,取象比類,故名為“中風”;又因其發(fā)病猝然,也稱之為“卒中”[1]。隨著經濟和社會的發(fā)展、人們的生活質量提高、節(jié)奏加快、過食肥甘厚味、煙酒無度,加之福建地處東南沿海的氣候環(huán)境等,五臟六腑濕熱病證日漸突出,導致可誘發(fā)中風的慢性?。ㄈ绺咧Y、高血壓、糖尿病等)的發(fā)病率逐漸增加。濕熱證發(fā)病始發(fā)于胃腸道,脾胃易感濕熱之邪,濕熱又易于蒙上、阻中、流下,困遏清陽,阻滯氣機,導致濁邪上沖,引發(fā)中風,因此濕熱與中風發(fā)病有著密切的聯系,應當引起臨床關注。根據“脾胃濕熱”理論,探討中風與濕熱證之間辨治關系,與同道分享。

        1 “脾胃濕熱”理論源流

        “濕熱”一詞見于《素問·生氣通天論》:“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋緛短,小筋弛長”?!端貑枴り庩枒蟠笳摗分刑岬剑骸爸醒肷鷿?,濕生土……其在天為濕,在地為土,在藏為脾”,由此可見,脾與濕相應,脾更易為濕邪所困。再有《素問·太陰陽明論篇》云:“脾與胃以膜相連耳,而能為之行其津液”,脾與胃在生理密切相關,在病理上也會相互影響[2]?!睹}經·卷七》中記載:“濕熱相薄,治在足太陰”,說明濕熱之證可從脾胃論治。唐代孫思邈在《銀海精微》中提出連翹具有“解脾胃濕熱”的功效,首次明確提出“脾胃濕熱”一詞,脾胃與濕熱之間的關系逐漸為后世醫(yī)家所重視。在明清時期,隨著溫病學派的發(fā)展,“脾胃濕熱”理論得到充分的發(fā)展,尤其是以清代薛雪為代表,其在《濕熱論》中提出,“濕熱病屬陽明、太陰者居多”,這對脾胃與濕熱之間的緊密關系作出了闡述。薛雪又提到“中氣實則病在陽明,中氣虛則病屬太陰”,明確了脾胃為濕熱證的病位。陽明胃為水谷之海,太陰脾為濕土之臟,五行中與濕同類,因此濕熱之邪侵犯機體,多為脾胃受病,誠如章虛谷所言:“濕熱之邪,始雖外受,終歸脾胃也[3]”。民國時期,何廉臣、陳樾喬在《濕溫時疫治療法》中提及:“東南地熱,地氣卑濕”,提出氣候環(huán)境是濕熱發(fā)病重要因素。新中國成立以后,中醫(yī)學者對中醫(yī)證候進行規(guī)范和分類,呂漢光和劉家驊[4]首次使用“脾胃濕熱證”的證候表述,之后脾胃濕熱證“病-證”結合的診斷模式日漸形成。《脾胃濕熱證中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[5]明確“脾胃濕熱”的定義、發(fā)病、診斷、治療及預后標準,為“脾胃濕熱”理論的不斷創(chuàng)新與發(fā)展奠定了基礎。

        2 “脾胃濕熱”為中風濕熱證的核心病機

        濕熱之邪,易于蒙上、阻中、流下,導致濁邪流竄,引發(fā)中風。中風濕熱證病位雖在于腦,但與脾胃密切相關,病變核心病機責之“脾胃濕熱”。

        2.1 濕熱蒙上,困遏清陽 《濕熱論》第九條中云:“濕熱證,數日后,脘中微悶,濕邪蒙擾上焦?!睗駸嶂?,陽明太陰同病,濕土同氣,濕熱膠結,侵犯機體,蒙蔽清陽,阻滯氣機,濁邪上干,引起神昏、譫語等癥狀?!稘駸嵴摗返谑臈l云:“濕熱癥,初起即胸悶,不知人,瞀亂,大叫痛,濕熱阻中上二焦。”吳鞠通在《溫病條辨》曰:“濕久致痙者多,蓋濕為濁邪,最善彌漫三焦,上蔽清竅?!崩顤|垣《脾胃論·三焦元氣衰旺》曰:“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之瞑。”以上均可看出:濕熱之邪易于蒙上,困遏清陽,令清竅不靈,導致神志異常[6]。

        2.2 濕熱伏中,閉阻氣機 李杲重視“脾胃”乃元氣之本,其言:“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”。再有《脾胃論》中有提到:“脾胃既為陰火所乘……清氣不升,九竅為之不利”。由此可見:脾胃受傷,百病由生,九竅不利。薛雪在《濕熱條辨》中提到:“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱”?!端貑枴ねㄔu虛實論》曰:“凡仆擊,偏枯,痿厥……甘肥貴人則高粱之疾也”。嗜食肥甘厚味,傷及脾胃,運化失常,水濕內停,滯而化熱,濕熱夾雜,阻礙氣機,升降失常,清陽不升,蒙蔽清竅,昏不知人;濁陰不降,腑氣不通,糟粕內停。此外,濕熱傷及脾胃,影響脾胃“灌四旁”的作用,氣血不暢,故可出現半身不遂、言語不利等表現??梢姡⑽笧橹酗L濕熱證病變中心,歸根結底是氣機升降離合失常所致。

        2.3 濕熱流下,壅滯經筋 濕性趨下,熱性炎上,濕熱互結,其致病范圍廣泛,中阻中焦脾胃氣機,上蒸擾竅、蒙神、熏肺,旁達肝膽、筋節(jié)、肌膚,下注膀胱、二陰、胞宮等。由此可見,濕熱證病位廣泛,三焦并見?!稘駸嵴摗返谌畻l云:“濕熱癥,發(fā)痙,神昏……陰縮……宜從濕熱治……,”薛雪對于濕熱流于下焦之證論述僅此一條,陰縮為厥陰肝之外候,此為濕熱流下,肝經受邪,陰器攣縮,濕熱生風,厥陰風木,肝風上逆,故發(fā)痙神昏。假若濕熱病后期,出現自利溺赤、口渴,此乃濕流下焦、濕重熱輕之候。假若熱多濕少,逼入營陰,熱極生風,風乘下焦,竄入筋中則攣急,流入脈絡則反張[7]。《素問·生氣通天論》曰:“濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿?!睗駸崃飨?,阻滯經脈,引起筋脈失養(yǎng),肢體萎用,故可見半身不遂、口舌歪斜等中風諸癥。

        3 論治勿忘脾胃

        3.1 中氣實則陽明,中氣虛則太陰 薛雪在《濕熱論》中明確提出“濕熱病屬陽明、太陰經者居多”,病在二經之表,多夾少陽三焦,病在二經之里者,每兼厥陰風木。少陽之氣,由肝膽而生,流行三焦。陽明、太陰濕久化熱,熱熾則少火變?yōu)閴鸦?,表里上下充斥肆逆,故易發(fā)痙、卒中。陽明為水谷之海,太陰為濕土之臟,濕熱之病,陽明必兼太陰,胃為戊土屬陽,脾為己土屬陰,濕土同氣,太陰內傷,水濕停聚,外感客邪,故病濕熱,終責于脾胃。王孟英在《溫熱經緯》中提到:“濕輕暑重,則歸陽明;暑少濕多,則歸太陰。”這與薛雪“中氣實則病在陽明,中氣虛則病在太陰”的觀點相同。由此可見,濕熱之證,實屬脾胃同病。濕熱之邪,可蒙上致清竅失利,流下致筋脈失養(yǎng),中阻氣機致氣機逆亂,均可誘發(fā)中風諸癥。因此,中風濕熱證治療勿忘調理脾胃。

        3.2 祛濕清熱,三焦分利 “濕與熱合,則如油入面,難解難分”[8]。熱為天之氣,濕為地之氣,熱得濕則郁遏不宣,故愈熾;濕得熱則蒸騰上熏,故愈橫。由此可見,對于濕熱的治療尤為棘手。濕熱兩分,病輕而緩;濕熱兩合,病重而速;二者孰多孰少、孰輕孰重,臨證之時需權衡為要。濕多熱少,則蒙上流下,當三焦分治。濕熱蒙擾上焦,其在上者,因而越之,上焦如羽,選用清熱透濕為主,兼以芳香開竅,選用輕清之品如藿香葉、薄荷葉、鮮稻葉、鮮荷葉、枇杷葉等以宣發(fā)上焦陽氣;其在中者,暢而達之,治中焦如衡,當以清熱化濕為主,兼以調平寒熱潤燥,如藿香、肉豆蔻、半夏、佩蘭、六一散等味;其在下者,則需引而竭之,下焦如權,以清熱利濕為主,兼以通下瀉濁,如滑石、豬苓、茯苓、萆薢、通草等藥。濕熱參半之時,燥濕為主,少佐清熱,以存陽明之液,如肉豆蔻、半夏、石菖蒲、連翹、綠豆衣等。濕熱俱盛,下閉上壅,三焦俱困,當開泄清熱,將祛濕和清熱藥合用。清熱化濕之中尤重祛濕,因濕性黏膩停滯,易滯留體內膠著不化,使病勢纏綿不解,可用草果、檳榔、厚樸、六一散等辛通開閉。中風患者若為濕濁內盛而苔不燥,當先開泄其濕而后清熱,切不可妄自過投寒涼之品以閉其濕。祛濕常以芳香、苦溫、淡滲三法綜合運用,芳香化濕常用藿香、肉豆蔻、石菖蒲等;苦溫燥濕以法半夏、厚樸為宜;淡滲利濕則用豬苓、萆薢、薏苡仁等。

        4 小 結

        本研究立足于中風濕熱證與“脾胃濕熱”理論的病變核心,提出濕熱具有蒙上、阻中、流下的特點,困遏清陽,阻滯氣機,壅滯經筋,誘發(fā)中風。重點強調中風的治療與預防,應樹立“大脾胃”的發(fā)病觀,治以祛濕清熱、三焦分利,對提高臨床療效大有裨益。

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