段旭鋒,侯鳳霞,楊阿平,楊瑩波,牛蕾蕾,樊鋒娟

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院新生兒科,西安710061)

0 引言

據(jù)統(tǒng)計,我國孕婦早產(chǎn)率約為7.1%,占全球孕婦早產(chǎn)率的7.8%[1]。早產(chǎn)兒過早脫離母體,錯過了宮內(nèi)骨骼神經(jīng)發(fā)育的最佳時機,出生后軀干及四肢肌力弱,協(xié)調性差,影響發(fā)育性技能的習得及自我調節(jié)能力,阻礙遠期的行為發(fā)育[2]。根據(jù)新生兒發(fā)展性照顧理論,通過實施早期的體位干預,模擬胎兒宮內(nèi)體位,以延續(xù)維持早產(chǎn)兒靠近中線的屈曲體位,減少早產(chǎn)兒壓力,促進生長發(fā)育,降低體位不當對早產(chǎn)兒造成的危害[3]。目前,國內(nèi)對早產(chǎn)兒的體位干預尚處于初步探索階段,所采用和實施的體位干預方法存在較大的差異。2010年Coughlin M等開發(fā)了嬰兒體位評估工具(The Infant Positioning Assessment Tool,IPAT),是用于指導臨床護理人員為新生兒維持最理想的體位,并提供一個評估新生兒體位的標準化工具[4]。分析IPAT對早產(chǎn)兒進行體位干預研究的文獻,以期為臨床醫(yī)務工作者對早產(chǎn)兒體位干預提供指導意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2021年10月—2022年10月在西安市某三甲醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit,NICU)中的70例早產(chǎn)兒作為研究對象,按照隨機數(shù)表法將其分為研究組與對照組,每組各35例。納入標準:出生胎齡為28～34周,體重2 kg以下者;出生后24 h內(nèi)入住新生兒NICU;未接受手術治療且生命體征穩(wěn)定者;監(jiān)護人知情同意,愿意參與本研究。排除標準:有嚴重的先天性疾病、畸形、神經(jīng)運動異常、顱腦損傷、先天性斜頸者。剔除標準:中途放棄治療或轉院治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,早產(chǎn)兒家長均簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

組建由新生兒科護士和醫(yī)師等組成的體位干預研究小組。參與本研究的護士具有5年以上的新生兒護理經(jīng)驗,均通過體位擺放、體位評估及相關指標測量的系統(tǒng)培訓與考核,以保證早產(chǎn)兒護理的安全性和數(shù)據(jù)收集的準確性。

對照組的護理方法:早產(chǎn)兒出生后24 h內(nèi)由責任護士將其置于恒溫暖箱中,實施常規(guī)鳥巢護理。遵醫(yī)囑給予早產(chǎn)兒暖箱復溫、心電監(jiān)護、營養(yǎng)支持、抗感染等護理。

研究組的護理方法:①制作簡易輔助工具。選用柔軟的棉質床單,將床單裁剪成V型(寬約10 cm),裝入谷類填充物,四周用針線縫制,制成簡易體位輔助工具(見圖1)。②體位干預。在常規(guī)護理的基礎上應用IPAT實施體位干預,直至矯正胎齡37周。用柔軟的全棉床單制作的周圍高8～10 cm的U型鳥巢,使用時將新生兒一次性浴巾墊于上面,邊緣卷于鳥巢下面,將早產(chǎn)兒裸放在備有鳥巢的恒溫暖箱中,在其肩頸部墊小毛巾(長15 cm、寬5 cm、高1 cm)。由責任護士采用IPAT進行體位擺放,即頭部居中,略向前彎曲10°,頸部中立,手接觸臉頰,肩部伸展,髖部對準,膝蓋、腳踝及腳部對齊,使身體呈生理性屈曲狀態(tài)。擺位時動作輕柔,從大肌群開始,分別為髖-下肢-頭-頸-肩-手,使早產(chǎn)兒身體各部位接近理想的生理性屈曲,靠近中線。每次診療或護理操作后,由兩名責任護士對早產(chǎn)兒擺位,并進行IPAT評分,得分≤8分者需重新擺位,擺位后再評分。早產(chǎn)兒的IPAT評分為2名評估者得分的均值,評分達標后,將體位輔助工具分別放置于早產(chǎn)兒的頭部和四肢,進行體位固定,不可將全部重量放在早產(chǎn)兒身上。整理好各種管路,將IPAT制作成卡片掛于早產(chǎn)兒床頭,每2～4 h對早產(chǎn)兒調整一次體位。

圖1 簡易體位輔助工具Fig.1 Simple position aid

1.3 觀察指標

觀察兩組早產(chǎn)兒達全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間、達全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、胃管留置時間、胎便排盡時間、呼吸機使用時間、住院時間、出生后體重變化及扁頭畸形發(fā)生率。①開始經(jīng)口喂養(yǎng)指首次經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)量達5 ml以上。②達全經(jīng)口喂養(yǎng)指經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)奶量達120 ml/(kg.d),且無須管飼達48 h。③體重測量方法:早產(chǎn)兒每天沐浴后將其輕輕平放在嬰兒體重秤上,等待10 s,體重示數(shù)波動<0.1 kg時,即為早產(chǎn)兒體重。④扁頭畸形發(fā)生率:由1名康復治療師采用卡尺測量法測評早產(chǎn)兒頭顱形態(tài),并按照新生兒顱形異常的臨床分類系統(tǒng)進行測量及診斷,于早產(chǎn)兒入院24 h內(nèi)及出院當天測評。由責任護士計算扁頭畸形發(fā)生率。扁頭畸形發(fā)生率=扁頭畸形發(fā)生例數(shù)/早產(chǎn)兒總例數(shù)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

70例早產(chǎn)兒中,對照組與研究組各35例。兩組早產(chǎn)兒的一般資料經(jīng)比較,差異不顯著(P>0.05),見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

2.2 效果評價

2.2.1 喂養(yǎng)指標比較

兩組早產(chǎn)兒達全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間、達全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、胃管留置時間及胎便排盡時間差異顯著(P<0.05),具有統(tǒng)計學意義,見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)指標比較

2.2.2 呼吸機使用時間、體重及住院時間比較

兩組早產(chǎn)兒呼吸機使用時間、恢復出生體重時間、矯正胎齡34周和36周體重均差異顯著(P<0.05),兩組早產(chǎn)兒出院時的體重和住院時間差異不顯著(P>0.05),見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒呼吸機使用時間、住院時間及出生后體重比較

2.2.3 扁頭畸形發(fā)生率比較

研究組的早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率占17.14%,對照組的早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率占42.85%,兩組早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率差異顯著(P<0.05),見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率比較例

3 討論

3.1 提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力,縮短達全腸內(nèi)營養(yǎng)時間

早期體位干預不僅有利于維持早產(chǎn)兒靠近中線的屈曲體位,還可提高自我調節(jié)能力,促進經(jīng)口喂養(yǎng)。本研究結果顯示,研究組早產(chǎn)兒運用IPAT實施體位干預后,開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間、達全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、達全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、胃管留置時間及呼吸機使用時間均顯著少于對照組,與李蕊等研究結果一致[8]。胎兒的神經(jīng)肌肉發(fā)育主要發(fā)生在孕婦妊娠晚期的后3個月,狹小的子宮空間促進胎兒四肢呈生理性屈曲,有利于神經(jīng)肌肉的快速發(fā)育[9]。早產(chǎn)兒過早出生,肌力弱,協(xié)調性差,應用IPAT實施體位干預可模擬胎兒宮內(nèi)體位,使早產(chǎn)兒維持靠近身體中線的屈曲狀態(tài)。早產(chǎn)兒頭頸部的中立屈曲有利于呼吸肌和下頜肌肉群的發(fā)育,使早產(chǎn)兒較早的穩(wěn)定呼吸運動,改善吞咽功能。早產(chǎn)兒雙手觸及面部或口部可促進手-口互動及拳頭或手指的非營養(yǎng)吸吮,增強口腔運動,加快吸吮反射的發(fā)育。早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的成熟取決于吸吮-吞咽-呼吸三者的協(xié)調,應用IPAT實施體位干預可促進早產(chǎn)兒全身肌肉及神經(jīng)反射的發(fā)育,增強三者間的協(xié)調性,提高經(jīng)口喂養(yǎng)能力,可盡早過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.2 促進早產(chǎn)兒消化吸收,增加體重

早產(chǎn)兒過早脫離母體宮內(nèi)環(huán)境,存在胃腸功能、消化吸收障礙,極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。其次出生后被放置在NICU暖箱中,缺乏安全感,易出現(xiàn)哭鬧、躁動及應激反應,增加熱量消耗,導致早產(chǎn)兒體重增長緩慢。應用IPAT實施體位干預,借助體位輔助工具維持早產(chǎn)兒四肢及軀干的中立蜷縮,增強早產(chǎn)兒的安全感,使其身心處于愉悅的放松狀態(tài),有利于提高早產(chǎn)兒的睡眠質量,促進大腦發(fā)育,避免因頻繁哭鬧、躁動和應激而增加熱量消耗。正確的體位姿勢可促進早產(chǎn)兒各器官的進一步發(fā)育,改善胃腸道消化吸收功能,避免出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。本研究應用IPAT實施體位干預后,使早產(chǎn)兒較早恢復至出生體重,矯正胎齡34周和36周體重增長均顯著高于對照組,與Painter等研究結果一致[10]。舒適的體位可促進早產(chǎn)兒體重增長,但對于早產(chǎn)兒出院時的體重和住院時間無明顯影響,原因在于 NICU早產(chǎn)兒出院的標準是早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定,各項指標符合標準才可出院,其住院時間不會因為某些指標達標而縮短。

3.3 降低早產(chǎn)兒扁頭畸形的發(fā)生率

早產(chǎn)兒胎齡及體重越小,全身肌張力越低,神經(jīng)發(fā)育越不成熟。早產(chǎn)兒較低的覺醒度,導致在固有的體位中無法自主變化睡姿,頭顱習慣于偏向一側。早產(chǎn)兒的顱骨骨骼較柔軟,更易受外力影響而出現(xiàn)扁頭畸形,嚴重影響后期的生長發(fā)育和頭顱美觀[11]。本研究中,對照組早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率占42.85%,研究組早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率占17.14%,兩組差異顯著,說明早期預防早產(chǎn)兒扁頭畸形具有十分重要的意義。應用IPAT實施體位干預,在早產(chǎn)兒頭部放置U型小軟枕,使早產(chǎn)兒頭部相對固定、居中,略向前彎曲,頸部保持中立,不僅可促進早產(chǎn)兒頸部肌力的發(fā)育,而且有效調整頭顱受壓位置,減少移位,避免頭顱偏向一側。此外,體位干預加強了科室對護理人員更換早產(chǎn)兒體位頻率的監(jiān)督,增強了護理人員對早產(chǎn)兒體位管理的執(zhí)行力,可避免早產(chǎn)兒頭部局部長時間受壓,降低了早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率。