楊意聞,嚴(yán)世蕓

(上海中醫(yī)藥大學(xué)科技人文研究院,上海 201203)

張學(xué)醇,字筱溥,山陰(今浙江紹興)人。張學(xué)醇早期從戎,解甲歸田后因老母多病,遂究心醫(yī)學(xué),專(zhuān)力《黃帝內(nèi)經(jīng)》(下文簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》)研究。上明軒岐之蘊(yùn)奧,下評(píng)后人之誤解,著成《醫(yī)學(xué)辨正》?！夺t(yī)學(xué)辨正》初刊于光緒辛巳年(1881),不分卷,再刊于清光緒丙申年(1896),分四卷。現(xiàn)存版本有:清光緒二十二年丙申(1896)抄本(一卷),清光緒二十二年刊本,1920年紹興醫(yī)藥學(xué)報(bào)社刊本[1]。《醫(yī)學(xué)辨正》是一部綜合性醫(yī)學(xué)書(shū)籍,全面論述診斷、經(jīng)絡(luò)、各類(lèi)疾病的辨證治法及方藥。張氏對(duì)脈學(xué)的講解頗為深入,見(jiàn)解獨(dú)到,其用藥遣方亦應(yīng)其脈學(xué)思想而具特色。因其具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值以及實(shí)用價(jià)值,2010年被國(guó)家中醫(yī)藥管理局列入《中國(guó)古醫(yī)籍整理叢書(shū)》基礎(chǔ)理論分卷。其脈學(xué)思想獨(dú)到而易學(xué),用藥遣方亦有一定規(guī)律可循,對(duì)于當(dāng)今中醫(yī)理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐仍有較高的參考價(jià)值,其對(duì)臨床輕視辨證、用藥過(guò)久等問(wèn)題的揭露,亦是當(dāng)代中醫(yī)需要引以為戒的。筆者分析整理其學(xué)術(shù)思想特色,列述如下。

1 勘眾家之誤,專(zhuān)力《內(nèi)經(jīng)》

有清一朝,西學(xué)東漸,面對(duì)西醫(yī)思想的滲透,中醫(yī)醫(yī)家對(duì)于中醫(yī)醫(yī)學(xué)理論的思考愈發(fā)深刻,前有徐大椿著《醫(yī)學(xué)源流論》對(duì)金元以后諸家所倡思想皆回歸《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》予以重新核定,后有王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》試圖通過(guò)解剖來(lái)重新認(rèn)識(shí)人體結(jié)構(gòu)完善中醫(yī)理論,此類(lèi)反思不一而足,張氏所著《醫(yī)學(xué)辨正》亦是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》以后各家之醫(yī)學(xué)思想進(jìn)行全面反思。

張氏十分強(qiáng)調(diào)回歸《內(nèi)經(jīng)》的重要性,認(rèn)為自《內(nèi)經(jīng)》之后醫(yī)者多不重四診而重病證,按證查方,而致臨床療效低下;同時(shí),濫用藥物、用藥過(guò)久導(dǎo)致各種醫(yī)源性損傷。張氏以《內(nèi)經(jīng)》為源,而勘《神農(nóng)本草經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》之誤。其肯定《神農(nóng)本草經(jīng)》注明藥性寒溫之功,而駁其藥性錯(cuò)誤、功效混亂、五味不辨、少載毒副作用,導(dǎo)致后世醫(yī)家不明藥性,濫用大方、毒藥之過(guò);肯定《難經(jīng)》對(duì)脈診的認(rèn)識(shí),而駁其寒熱注錯(cuò),導(dǎo)致脈學(xué)理論混亂之過(guò);肯定《傷寒論》為開(kāi)遣方用藥先河之功,而駁其以“傷寒”之名統(tǒng)外感病,過(guò)于強(qiáng)調(diào)循經(jīng)傳變,見(jiàn)證施治,導(dǎo)致后世醫(yī)家治外感病懼用寒藥、瀉藥,按證查方之過(guò)。對(duì)于金元四大家,他駁金元四大家各偏一隅,導(dǎo)致后世醫(yī)家遣方用藥過(guò)偏之過(guò)。金元以后,由于前人之論已誤,后世醫(yī)論如《瀕湖脈學(xué)》《湯頭歌訣》等多誤上加誤,而錯(cuò)之愈遠(yuǎn)。在勘眾家之誤后,張氏回歸《內(nèi)經(jīng)》原文,認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》已形成完整的臨床辨證論治思路,強(qiáng)調(diào)遵從《內(nèi)經(jīng)》思想而重視四診、辨證論治、合理用藥的重要性。

張氏對(duì)前輩醫(yī)家亦有所繼承。如其認(rèn)為《中藏經(jīng)》準(zhǔn)確解釋并補(bǔ)充了《內(nèi)經(jīng)》中脈學(xué)、陰陽(yáng)、臟腑、生死的內(nèi)容,是“三代而后,得軒岐之蘊(yùn)奧者,一人而已”[2]29;其小兒面診與指紋診法完全繼承了陳復(fù)正所著《幼幼集成》;其用藥及藥效所載多從《神農(nóng)本草經(jīng)》而出;其遣方用藥時(shí),化裁的附子理中丸、大青龍湯、白虎湯、半夏干姜湯、麻杏石甘湯等,雖用藥、比例未必與前輩醫(yī)家完全相同,但遣方原則、方用及方名多是繼承《傷寒論》《金匱要略》及《太平惠民和劑局方》。

2 強(qiáng)調(diào)四診,尤重脈診

在勘誤眾家,反思臨床療效低下的原因之后,張氏認(rèn)為“望、聞、問(wèn)、切,為識(shí)病之大法”[2]26“得其一者,十病可愈其六,四法俱全者,十病可愈其九”[2]26。關(guān)于四診之法,歷代醫(yī)家多有論及,但張氏認(rèn)為由于歷代醫(yī)家對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的誤讀,四診之真諦已經(jīng)失傳,故張氏通過(guò)研讀《內(nèi)經(jīng)》原文,重新整理了四診內(nèi)容。望診與聞診以《靈樞·五色》為基礎(chǔ),將中醫(yī)五行、五臟、五色、五音、五臭配屬的關(guān)系進(jìn)行整理,作為望診與聞診的重點(diǎn);問(wèn)診張氏認(rèn)為需通過(guò)詢(xún)問(wèn)寒熱內(nèi)外來(lái)探知病家臟腑的虛實(shí);而切診,即為脈診,為四診中最為重要,且受歷代醫(yī)家所誤最深,張氏援引《內(nèi)經(jīng)》予以重點(diǎn)講解。從浮沉遲數(shù)分臟腑不分寒熱、脈有陰陽(yáng)、人迎寸口分寒熱3個(gè)角度闡述了其脈學(xué)思想。

2.1 浮沉遲數(shù)分臟腑不分寒熱

張氏引《靈樞·邪氣臟腑病形》中“諸急多寒,緩者多熱”,認(rèn)為既然言多,則說(shuō)明脈之?dāng)?shù)遲并不完全代表寒熱,若僅以遲數(shù)分寒熱,難免錯(cuò)誤。張氏認(rèn)為“數(shù)為陽(yáng),遲為陰,浮為陽(yáng),沉為陰”[2]3,其引《難經(jīng)》“數(shù)者,腑也;遲者,臟也”[3],認(rèn)為數(shù)遲即陰陽(yáng)對(duì)應(yīng)臟腑而非寒熱;張氏還指出,若數(shù)遲即為臟腑,又為寒熱,則臟病皆為寒證,腑病皆為熱證,這顯然是不合理的。所以,張氏認(rèn)為浮沉遲數(shù)只分臟腑,不分寒熱;具體而言,數(shù)、浮為陽(yáng)為腑,沉、遲為陰為臟。

具體落實(shí)到脈診上,張氏認(rèn)為左右手寸、關(guān)、尺6個(gè)位置的浮沉共計(jì)12個(gè)脈象對(duì)應(yīng)人體十二經(jīng)絡(luò)及臟腑,認(rèn)為右寸浮,對(duì)應(yīng)手陽(yáng)明大腸經(jīng);右關(guān)浮,對(duì)應(yīng)足陽(yáng)明胃經(jīng);右尺浮,對(duì)應(yīng)手少陽(yáng)三焦經(jīng);右寸沉,對(duì)應(yīng)手太陰肺經(jīng);右關(guān)沉,對(duì)應(yīng)足太陰脾經(jīng);右尺沉,對(duì)應(yīng)手厥陰心主經(jīng);左寸沉,對(duì)應(yīng)手少陰心經(jīng);左關(guān)沉,對(duì)應(yīng)足厥陰肝經(jīng);左尺沉,對(duì)應(yīng)足少陰腎經(jīng);左寸浮,對(duì)應(yīng)手太陽(yáng)小腸經(jīng);左關(guān)浮,對(duì)應(yīng)足少陽(yáng)膽經(jīng)也;左尺浮,對(duì)應(yīng)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。

2.2 脈有陰陽(yáng)

張氏引《素問(wèn)·金匱真言論篇》與《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》,認(rèn)為“上為陽(yáng),下為陰;外為陽(yáng),內(nèi)為陰”“至者為陽(yáng),去者為陰”指的是脈診時(shí)手指的感受。與手臂同軸方向的力度變化稱(chēng)為上下,向腕橫紋方向的為上,反之為下;而與手臂方向垂直的橫向力度變化稱(chēng)為內(nèi)外,向橈骨方向的橫向力度變化(外鼓)稱(chēng)為外,反之為內(nèi)。張氏認(rèn)為上下分辨先天之體氣足與不足,而內(nèi)外分辨的則是后天寒熱之偏盛。張氏認(rèn)為陰陽(yáng)即寒熱,故“脈氣向外鼓指者謂之熱,向內(nèi)鼓指者謂之寒”[2]4,對(duì)于此觀點(diǎn),張氏亦用《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》《素問(wèn)·脈要精微論篇》的原文按其解釋予以驗(yàn)證。

2.3 人迎寸口分寒熱

張氏援引《靈樞·經(jīng)脈》確認(rèn)人迎寸口是用來(lái)區(qū)分寒熱之別的,并詳細(xì)分析了《靈樞·禁服》的內(nèi)容,認(rèn)為“人迎、寸口當(dāng)在一部”[2]12。向外大者,為人迎,屬熱;向內(nèi)大者,為寸口,屬寒。張氏認(rèn)為脈須分體用,“所謂體者,直上直下,看先天之體氣足與不足。所謂用者,橫來(lái)橫往,查后天之寒熱偏盛”[2]4。

總結(jié)而言,張氏從上下、外內(nèi)、來(lái)去三個(gè)維度來(lái)判脈象的寒熱、陰陽(yáng)與人的先天稟賦。再以三部九候、男女異脈及陳復(fù)正的小兒面診與指紋診法作為補(bǔ)充,而構(gòu)成其獨(dú)特的脈學(xué)思想。在診脈部位上,張氏特繪脈診的寸、關(guān)、尺三部及上下、外內(nèi)圖(圖1),以防止后者疑惑。張氏引《素問(wèn)·五臟生成篇》《靈樞·經(jīng)脈》原文,結(jié)合自身臨床實(shí)踐以腕橫紋后2寸為關(guān),這較常規(guī)“以橈骨莖突處為關(guān)”,即腕橫紋后1寸的脈診位置[4]更偏肘橫紋。需額外注意的是,張氏為強(qiáng)調(diào)上下、外內(nèi)的位置,所作診脈圖寸關(guān)尺與手臂的比例有所失調(diào),即真實(shí)脈診時(shí),寸關(guān)尺之位當(dāng)較圖1更為緊湊,更靠近于腕橫紋且更靠近橈側(cè)。張氏還強(qiáng)調(diào),醫(yī)者不可一次部三指定寸、關(guān)、尺,而應(yīng)6個(gè)位置12部各分上下、外內(nèi)分別予以脈診;且在診脈時(shí)要求醫(yī)者平心靜氣,病者、醫(yī)者均不能說(shuō)話。

圖1 張學(xué)醇脈診左右手寸、關(guān)、尺三部及上下、外內(nèi)位置圖[2]25

3 陰陽(yáng)為主,統(tǒng)領(lǐng)八綱

中醫(yī)辨證之法,總體可分為八綱辨證、病因辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等[5]。張氏在辨證上是以八綱辨證為基礎(chǔ)的陰陽(yáng)辨證兼參臟腑辨證。其在臨床辨證中同時(shí)涉及陰陽(yáng)、寒熱、表里、虛實(shí),但其認(rèn)為寒熱、表里、虛實(shí)均是陰陽(yáng)的另一種表現(xiàn),通過(guò)脈診與經(jīng)絡(luò)、臟腑的對(duì)應(yīng),而最終落實(shí)到臟腑的陰陽(yáng)。

張氏對(duì)陰陽(yáng)的論述尤多,可分為男女陰陽(yáng)、小兒陰陽(yáng)、南北陰陽(yáng)、四時(shí)陰陽(yáng)、十二經(jīng)陰陽(yáng)、五臟寒熱、用藥寒熱等七個(gè)方面。其認(rèn)為男女、南北、四時(shí)各有陰陽(yáng)之證,不可拘泥于其性屬陰或?qū)訇?yáng)而在辨證時(shí)有所偏向。如張氏反對(duì)世人通常認(rèn)為的“南方多熱,北方多寒”之觀點(diǎn),認(rèn)為飲食、起居亦可使北方人多熱,故斷不能以南方、北方來(lái)判斷病家的陰陽(yáng),而仍需謹(jǐn)慎辨證。對(duì)于小兒的陰陽(yáng),張氏認(rèn)為南方小兒如服乳過(guò)多則易陽(yáng)虛,易受風(fēng)寒,服乳過(guò)少則易陰虛,易受風(fēng)熱,北方因好食蔥蒜而反之。對(duì)于十二經(jīng)與五臟的陰陽(yáng),張氏反對(duì)李東垣“脾胃宜補(bǔ)不宜瀉”的觀點(diǎn),結(jié)合其臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為“脾胃亦有當(dāng)瀉之實(shí)熱”[2]16?！秲?nèi)經(jīng)》所指“心惡熱”“肺惡寒”并非指心不能用熱,肺不能用寒,而是指臟腑本身之好惡,但由致病因素影響導(dǎo)致的具體疾病,并不應(yīng)受此局限。對(duì)于用藥寒熱,張氏認(rèn)為在辨證明確的情況下,無(wú)須畏懼藥劑之猛,需用熱藥時(shí),張氏常麻黃、細(xì)辛、桂枝合用,以增藥效,需用寒藥時(shí),亦不畏懼大黃、石膏之峻劑,并均收速效。

4 鑒古而創(chuàng)新,方精藥?kù)`

《醫(yī)學(xué)辨正》對(duì)方藥亦有獨(dú)到見(jiàn)解,卷二載161味藥(自序述160味),以十二經(jīng)為分類(lèi)依據(jù),以中醫(yī)五行五臟、五腑、五味配屬,分為辛、甘、苦、酸、咸五大類(lèi),并各分溫、寒而計(jì)10類(lèi),所載藥物均為常用藥,其藥及藥效所載多出自《神農(nóng)本草經(jīng)》,亦有部分出自《本草經(jīng)解》《景岳全書(shū)》。對(duì)其藥性記載均以五味、溫寒始,無(wú)有毒繼之,最后述藥物之主治功效。如在足少陽(yáng)腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)組,咸溫下載,“附子:氣味咸溫,有大毒。主風(fēng)寒咳逆,邪氣,溫中,金瘡,破癥堅(jiān)積聚,血瘕,寒濕痿躄拘攣,膝痛不能行步”[2]62。

在方劑方面,張氏認(rèn)為以藥性論已足,本無(wú)須額外立方,但《內(nèi)經(jīng)》未載方劑,故選古人之驗(yàn)方加以化裁載于三、四卷,以方便后人查閱。張氏方劑分類(lèi)方法亦不同于尋常,先以疾病所在身體部位予以分類(lèi),總體遵循從上到下,如頭、面、眼、鼻等,再對(duì)不能簡(jiǎn)單明確身體部位的疾病予以分論,如厥逆、瘧、中風(fēng)等,最后載婦科、兒科疾病方劑?！夺t(yī)學(xué)辨正》全書(shū)共載218張?zhí)幏?所用藥物均出自卷二的161味藥中,其方名多出自《傷寒論》《金匱要略》及《太平惠民和劑局方》,亦有出自《丹溪心法》《景岳全書(shū)》《外科全生集》《小兒藥證直訣》等,還有部分方劑為張氏自己命名,通常以臟腑加“清”“補(bǔ)”等命名,如清肺補(bǔ)心湯[2]67、清胃補(bǔ)肝湯[2]73。其方名雖多借用古人驗(yàn)方,但在組成上,張氏亦會(huì)按其對(duì)藥性的認(rèn)識(shí)取其方用,而對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整,如《傷寒論》《金匱要略》所載大青龍湯由麻黃、桂枝、杏仁、甘草、生石膏、生姜、大棗組成,而張氏大青龍湯由麻黃、細(xì)辛、桂枝、石膏、半夏、干姜組成。張氏方劑用藥精簡(jiǎn)、輕靈,每方多3～8味藥,最多為十全大補(bǔ)湯亦僅12味,湯劑用藥多一錢(qián)至一兩,少數(shù)如白虎湯,石膏用及二兩,但較之《傷寒論》白虎湯石膏一斤之量而言仍屬輕靈,且強(qiáng)調(diào)中病則止,不可服藥過(guò)久。張氏方劑方精藥?kù)`,一方面是源于其對(duì)后世醫(yī)家多用大方且長(zhǎng)期用藥的厭惡,另一方面或許也源于張氏作為江南人士受到孟河醫(yī)派用藥輕靈的影響。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,張學(xué)醇著《醫(yī)學(xué)辨正》之初衷是通過(guò)研讀《內(nèi)經(jīng)》來(lái)重新整理中醫(yī)辨證理論。其通過(guò)分析《內(nèi)經(jīng)》中與脈學(xué)相關(guān)的內(nèi)容,創(chuàng)建了一套全新的脈學(xué)理論與診脈方法,張氏推崇以陰陽(yáng)統(tǒng)領(lǐng)八綱結(jié)合臟腑進(jìn)行辨證論治,并以十二經(jīng)絡(luò)陰陽(yáng)分類(lèi)了161味藥物,并以這些藥物,在借鑒古代驗(yàn)方的基礎(chǔ)上組成了其完整的方劑系統(tǒng)。張學(xué)醇在脈學(xué)理論與脈診方法上的創(chuàng)建是獨(dú)特的,對(duì)脈診漸被忽視的當(dāng)今中醫(yī)學(xué)界亦有很大的學(xué)習(xí)借鑒及思考的意義。其在方藥上的認(rèn)識(shí)鑒古而創(chuàng)新,方精藥?kù)`,對(duì)當(dāng)今過(guò)用大方、久方的臨床實(shí)際情況亦有很強(qiáng)的反思意義。