冀 荔,李月琴,王烈宏,王榀華

(青海紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科,青海 西寧 810000)

圍產(chǎn)期抑郁癥是一種常見(jiàn)的公共衛(wèi)生問(wèn)題,其不僅影響孕婦的心理健康,還影響其后代的行為功能。據(jù)估計(jì),產(chǎn)前抑郁癥的患病率在4%～29%之間,10%～15%的孕婦在圍產(chǎn)期有持續(xù)的抑郁癥狀,產(chǎn)后抑郁癥會(huì)影響10%～20%的母親[1]。母親抑郁癥狀會(huì)對(duì)后代行為產(chǎn)生影響,如母親抑郁的后代存在依戀不安全、內(nèi)化和外化問(wèn)題,以及認(rèn)知困難等問(wèn)題[2-3]。有研究調(diào)查不同圍產(chǎn)期婦女抑郁軌跡發(fā)現(xiàn),抑郁癥發(fā)病時(shí)間、長(zhǎng)度和強(qiáng)度的變化可能對(duì)后代產(chǎn)生不同的影響,因此有必要進(jìn)一步研究孕產(chǎn)婦抑郁軌跡的復(fù)雜性,以增加對(duì)其危險(xiǎn)因素和預(yù)后的了解[4-6]。值得注意的是,這些調(diào)查研究較少關(guān)注孕產(chǎn)婦抑郁癥狀發(fā)作情況與其后代行為結(jié)局的關(guān)系。因此,本研究旨在探討孕婦(母親)不同抑郁軌跡[產(chǎn)前抑郁、產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)前和產(chǎn)后抑郁(即為持續(xù)性抑郁)及無(wú)抑郁發(fā)作]與其所生子女(兒童)早期行為問(wèn)題之間的關(guān)系。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年1月至2019年5月在青海紅十字醫(yī)院接受產(chǎn)前檢查的270名妊娠中期(孕14～27周)孕婦(母親)及其所生子女(兒童)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎妊娠;超聲檢測(cè)胎兒未見(jiàn)異常;足月兒。排除標(biāo)準(zhǔn):存在產(chǎn)科并發(fā)癥(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病)。

本研究經(jīng)青海紅十字醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(編號(hào):倫審201608005)。

1.2 方法

1.2.1 母親抑郁癥狀的檢測(cè)

在母親妊娠17周、32周,以及產(chǎn)后6周、6個(gè)月、12個(gè)月和36個(gè)月時(shí)完成基于網(wǎng)絡(luò)的愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)和抑郁自評(píng)量表(Depression Self-rating Scale,DSRS)的問(wèn)卷調(diào)查。

EPDS量表為圍產(chǎn)期抑郁癥狀的篩查工具[7],共有10項(xiàng)內(nèi)容,每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分范圍為0～3分,總分為30分。EPDS評(píng)分≥12分表示臨床相關(guān)的抑郁癥狀,并被用作分析的截止值。

DSRS是基于《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版》中重度抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)的自評(píng)量表,其中A標(biāo)準(zhǔn)是抑郁癥的特定癥狀,C標(biāo)準(zhǔn)是由于抑郁癥狀導(dǎo)致的功能受損情況,A標(biāo)準(zhǔn)和C標(biāo)準(zhǔn)均呈陽(yáng)性者診斷為患有抑郁癥[8]。

1.2.2 母親信息的收集

從基于網(wǎng)絡(luò)的問(wèn)卷中收集母親的社會(huì)人口學(xué)數(shù)據(jù);在妊娠17周時(shí),收集年齡、受教育水平和就業(yè)情況,以及抑郁史,并提供當(dāng)前或以往關(guān)系親密伴侶暴力經(jīng)歷和吸煙史的信息;在產(chǎn)后6周和6個(gè)月時(shí),網(wǎng)絡(luò)調(diào)查包括關(guān)于其伴侶對(duì)兒童的支持問(wèn)題,以及關(guān)于壓力性生活事件的問(wèn)題,從醫(yī)療記錄中檢索有關(guān)妊娠時(shí)間和分娩方式的信息。

1.2.3 母親的產(chǎn)后連結(jié)

產(chǎn)后連結(jié)指母親對(duì)嬰兒的情緒、認(rèn)知和行為表現(xiàn),體現(xiàn)為母親喜愛(ài)嬰兒,感到嬰兒的獨(dú)特性和重要性,以及為嬰兒福祉采取的行動(dòng)。

母親產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)填寫(xiě)產(chǎn)后連結(jié)問(wèn)卷(Postpartum Bonding Questionnaire,PBQ)。PBQ有25個(gè)用于檢測(cè)母嬰關(guān)系障礙的問(wèn)題,包括連結(jié)受損、拒絕與憤怒、照顧嬰兒的焦慮、虐待風(fēng)險(xiǎn)4個(gè)分量表,其重測(cè)信度分別為0.952、0.813、0.928、0.767[9]。PBQ的計(jì)分范圍為0～125分,分?jǐn)?shù)越高表明母親認(rèn)為更多的母嬰連結(jié)困難。

1.3 孕產(chǎn)婦抑郁軌跡的定義及分組

根據(jù)產(chǎn)前或產(chǎn)后抑郁發(fā)作及圍產(chǎn)期抑郁癥狀的持續(xù)時(shí)間確定孕產(chǎn)婦的抑郁軌跡,EPDS評(píng)分≥12分定義為顯著的抑郁癥狀[7];妊娠期間任何時(shí)間點(diǎn)EPDS評(píng)分≥12分或抑郁發(fā)作,且產(chǎn)后EPDS評(píng)分<10分,定義為產(chǎn)前抑郁癥;產(chǎn)后36個(gè)月內(nèi)任何時(shí)間點(diǎn)EPDS評(píng)分≥12分或抑郁發(fā)作,且妊娠期間EPDS評(píng)分<10分,定義為產(chǎn)后抑郁癥;妊娠期間至少有1次EPDS評(píng)分≥12分或抑郁發(fā)作,或兩者兼而有之,且產(chǎn)后至少有1次EPDS評(píng)分≥12分或抑郁發(fā)作,定義為持續(xù)性抑郁癥。無(wú)抑郁發(fā)作包括孕產(chǎn)婦在產(chǎn)前、產(chǎn)后所有時(shí)間點(diǎn)EPDS評(píng)分≤9分,且妊娠期間未使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或產(chǎn)后無(wú)抑郁發(fā)作。

將本研究納入的270例孕產(chǎn)婦按不同抑郁軌跡分為無(wú)抑郁癥狀組(n=174)、產(chǎn)前抑郁癥組(n=23)、產(chǎn)后抑郁癥組(n=30)、持續(xù)性抑郁癥組(n=43)。

1.4 兒童行為功能的測(cè)量

本研究納入的兒童在36個(gè)月時(shí),由母親填寫(xiě)兒童行為量表(Child Behavior Checklist,CBCL),包含100個(gè)描述兒童行為問(wèn)題。CBCL量表包括3個(gè)分量表:總問(wèn)題(0～200分)、內(nèi)化問(wèn)題(0～72分)和外化問(wèn)題(0～48分),分?jǐn)?shù)越高表明行為問(wèn)題越多[10];從醫(yī)療記錄中檢索兒童的性別、出生體重、頭圍及5min Apgar評(píng)分的信息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同抑郁軌跡母親及其兒童的一般特征

在不同抑郁軌跡組中,母親的年齡、懷孕時(shí)長(zhǎng)、產(chǎn)后連結(jié),以及陰道分娩、大學(xué)教育、就業(yè)、伴侶暴力經(jīng)歷、至少吸煙1次、壓力大的生活事件、伴侶對(duì)兒童的支持很少或沒(méi)有、抑郁癥史的比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兒童的CBCL評(píng)分(總問(wèn)題、內(nèi)化問(wèn)題和外化問(wèn)題)比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兒童的出生體重、頭圍、5min Apgar評(píng)分及性別和出生順序比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 不同抑郁軌跡母親及其兒童一般情況的比較

2.2 不同抑郁軌跡母親的兒童行為問(wèn)題

通過(guò)多變量線性回歸對(duì)兒童CBCL有關(guān)因素進(jìn)行分析。模型1針對(duì)兒童性別(女孩vs.男孩)進(jìn)行調(diào)整;模型2針對(duì)兒童出生順序(頭胎vs.非頭胎),以及母親的年齡、懷孕時(shí)長(zhǎng)、分娩方式(陰道分娩vs.剖宮產(chǎn))、受教育水平(大學(xué)教育vs.非大學(xué)教育)、工作(就業(yè)vs.失業(yè))、伴侶暴力經(jīng)歷(沒(méi)有vs.至少1次)、吸煙(至少1次vs.從不)、伴侶對(duì)兒童的支持(是vs.很少或沒(méi)有)、抑郁癥史(無(wú)vs.有)進(jìn)行調(diào)整;模型3針對(duì)上述所有因素和產(chǎn)后連結(jié)(PBQ評(píng)分)進(jìn)行調(diào)整。

2.2.1 不同抑郁軌跡母親的兒童CBCL總問(wèn)題

母親產(chǎn)前抑郁癥、產(chǎn)后抑郁癥和持續(xù)性抑郁癥與兒童CBCL總問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.05,模型1和模型2),加入產(chǎn)后連結(jié)后,母親產(chǎn)前抑郁癥與兒童CBCL總問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.01,模型3);非頭胎與兒童CBCL總問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.001,模型2和模型3),母親年齡與兒童CBCL總問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.05,模型2和模型3);產(chǎn)后連結(jié)與兒童CBCL總問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.001,模型3),見(jiàn)表2。

表2 通過(guò)多變量線性回歸確定兒童CBCL總問(wèn)題得分的相關(guān)因素

2.2.2 不同抑郁軌跡母親的兒童CBCL內(nèi)化問(wèn)題

母親產(chǎn)前抑郁癥、產(chǎn)后抑郁癥和持續(xù)性抑郁癥與兒童CBCL內(nèi)化問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.05,模型1和模型2),加入產(chǎn)后連結(jié)后,母親產(chǎn)前抑郁癥、產(chǎn)后抑郁癥和持續(xù)性抑郁癥與兒童CBCL內(nèi)化問(wèn)題得分無(wú)關(guān)聯(lián)(P>0.05,模型3);非頭胎與兒童CBCL內(nèi)化問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.001,模型2和模型3),母親年齡與兒童CBCL內(nèi)化問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.05,模型2和模型3);伴侶對(duì)兒童的支持很少或沒(méi)有與兒童CBCL內(nèi)化問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.05,模型2和模型3);產(chǎn)后連結(jié)與兒童CBCL內(nèi)化問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.001,模型3),見(jiàn)表3。

表3 通過(guò)多變量線性回歸確定兒童CBCL內(nèi)化問(wèn)題得分的相關(guān)因素

2.2.3 不同抑郁軌跡母親的兒童CBCL外化問(wèn)題

母親產(chǎn)前抑郁癥、產(chǎn)后抑郁癥和持續(xù)性抑郁癥與兒童CBCL外化問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.05,模型1和模型2),加入產(chǎn)后連結(jié)后,母親產(chǎn)前抑郁癥與兒童CBCL外化問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.01,模型3);男孩與兒童CBCL外化問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.05,模型1、模型2和模型3);非頭胎和母親年齡均與兒童CBCL外化問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.05,模型2和模型3);產(chǎn)后連結(jié)與兒童CBCL外化問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.001,模型3),見(jiàn)表4。

表4 通過(guò)多變量線性回歸確定兒童CBCL外化問(wèn)題得分的相關(guān)因素

2.3 產(chǎn)后連結(jié)的中介分析

假設(shè)產(chǎn)后連結(jié)是母親抑郁軌跡與兒童行為之間關(guān)聯(lián)的中介,通過(guò)中介分析顯示,由產(chǎn)婦報(bào)告的產(chǎn)后連結(jié)在不同程度上介導(dǎo)這種關(guān)聯(lián)。母親持續(xù)性抑郁癥和產(chǎn)后抑郁癥對(duì)兒童CBCL量表(總問(wèn)題、內(nèi)化問(wèn)題、外化問(wèn)題)得分均顯示出相對(duì)較高的間接(細(xì)線)影響,而產(chǎn)前抑郁癥對(duì)兒童CBCL量表得分均顯示出強(qiáng)烈的直接(粗線)影響,見(jiàn)圖1。

注:A圖為母親不同抑郁軌跡對(duì)兒童CBCL總問(wèn)題得分的影響,B圖為母親不同抑郁軌跡對(duì)兒童CBCL內(nèi)化問(wèn)題得分的影響,C圖為母親不同抑郁軌跡對(duì)兒童CBCL外化問(wèn)題得分的影響;圖中數(shù)據(jù)為中介效應(yīng)t值,*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001;產(chǎn)后連結(jié)作為一個(gè)因素,粗線表示直接效應(yīng),細(xì)線表示間接效應(yīng)。

3 討論

3.1 母親抑郁軌跡與兒童行為問(wèn)題之間的潛在關(guān)聯(lián)

本研究調(diào)查了母親圍產(chǎn)期不同抑郁軌跡與其所生兒童行為問(wèn)題(36個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估)之間的潛在關(guān)系,研究發(fā)現(xiàn)母親不同抑郁軌跡的兒童表現(xiàn)出不同的行為問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)。母親產(chǎn)前抑郁癥、產(chǎn)后抑郁癥和持續(xù)性抑郁癥與兒童CBCL總問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián)(P<0.05,模型1和模型2),兒童發(fā)生行為問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)均有所增加;在母親持續(xù)性抑郁癥的兒童中觀察到最大的風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)前抑郁癥母親的兒童次之,提示母親持續(xù)性抑郁癥會(huì)導(dǎo)致兒童的行為問(wèn)題增多。既往關(guān)于孕產(chǎn)婦抑郁軌跡及其后代發(fā)育的大多數(shù)研究均為母親抑郁癥狀程度的比較,并發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期處于高水平抑郁癥狀母親的后代產(chǎn)生行為問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)有所增加[11-12]。此外,Kingston等[13]研究表明,不僅是產(chǎn)婦重度抑郁癥狀,產(chǎn)婦持續(xù)中度抑郁癥狀也與兒童行為的外化和內(nèi)化問(wèn)題有關(guān)聯(lián)。還有研究表明,母親伴有持續(xù)性抑郁癥(從懷孕到孩子2歲)的兒童行為問(wèn)題隨著時(shí)間的推移而增加,在2歲時(shí)有更多的情緒問(wèn)題[14]。

3.2 產(chǎn)后連結(jié)的中介作用

有研究顯示,母親對(duì)嬰兒的敏感性可能是胎兒程序化影響的一種調(diào)節(jié)劑[15]。本研究顯示,當(dāng)增加母親對(duì)與孩子關(guān)系的看法時(shí)(即產(chǎn)后連結(jié)),產(chǎn)前抑郁的影響并未減弱。由于母親產(chǎn)前抑郁癥與兒童行為間存在顯著關(guān)聯(lián),母親產(chǎn)前抑郁癥可能對(duì)兒童發(fā)育有直接影響,這種影響并不能通過(guò)正常的產(chǎn)后連結(jié)逆轉(zhuǎn)。由于研究周期較短,本研究尚無(wú)法得知母親產(chǎn)前抑郁癥對(duì)兒童發(fā)育的長(zhǎng)期影響。既往研究表明,如果母親抑郁癥狀在產(chǎn)后的前5年有所改善,其孩子的發(fā)育結(jié)局可能與非抑郁母親的孩子相當(dāng);但值得注意的是,該研究顯示母親產(chǎn)前抑郁癥與產(chǎn)后抑郁癥對(duì)孩子發(fā)育結(jié)局的影響并沒(méi)有明顯區(qū)別[16]。本研究顯示,產(chǎn)后連結(jié)的中介作用在產(chǎn)后抑郁癥和持續(xù)性抑郁癥中尤為明顯,表明其在將母親抑郁癥的影響傳遞給后代中的重要性。Oh等[17]提出產(chǎn)前暴露于母親抑郁和/或焦慮的兒童可能會(huì)導(dǎo)致10%～15%的情緒和行為問(wèn)題。

3.3 產(chǎn)后連結(jié)與兒童行為的關(guān)聯(lián)

本研究顯示,在多變量模型中母親的抑郁癥史未顯示出與兒童CBCL總問(wèn)題得分存在任何顯著的關(guān)聯(lián),表明圍產(chǎn)期抑郁癥狀較以往抑郁史更重要。因此與圍產(chǎn)期抑郁暴露和可能的表觀遺傳變化相比,最終的遺傳成分對(duì)兒童早期行為問(wèn)題的影響較低。此外可以推測(cè),母親持續(xù)性抑郁使其自尊心受損、精力不足,與孩子互動(dòng)可能會(huì)影響其行為。本研究顯示,除了抑郁癥和產(chǎn)后連結(jié)之外,母親年齡和兒童出生順序與兒童CBCL總問(wèn)題得分有關(guān)聯(lián),伴侶對(duì)兒童的支持很少或沒(méi)有與兒童CBCL內(nèi)化問(wèn)題得分有關(guān)。這與既往研究[18]結(jié)果類似。本研究顯示,母親持續(xù)性抑郁癥和產(chǎn)后抑郁癥對(duì)兒童CBCL量表得分都顯示出相對(duì)較高的間接影響,而產(chǎn)前抑郁癥對(duì)兒童CBCL量表得分都顯示出強(qiáng)烈的直接影響。這些結(jié)果表明,36月齡兒童的總問(wèn)題、內(nèi)化問(wèn)題和外化問(wèn)題都可以通過(guò)母體結(jié)合困難來(lái)更好地加以闡明,而不是單獨(dú)用抑郁癥來(lái)解釋,表明產(chǎn)后連結(jié)困難具有中介作用。

綜上所述,本研究表明,母親抑郁癥的發(fā)作類型和持續(xù)時(shí)間可能對(duì)兒童的行為發(fā)展有不同的影響,即使在相對(duì)健康、受過(guò)良好教育的樣本中也可以檢測(cè)到這種影響。由產(chǎn)婦報(bào)告的產(chǎn)后連結(jié)被認(rèn)為是一個(gè)重要的中介因素。這些結(jié)果有助于增加對(duì)抑郁軌跡跨代傳播的各種機(jī)制的了解,強(qiáng)調(diào)抑郁癥狀發(fā)作的不同時(shí)間點(diǎn)與母體關(guān)系的影響,尤其是母親產(chǎn)前時(shí)期的抑郁癥狀可能在對(duì)胎兒行為影響中發(fā)揮重要作用。因此,對(duì)于有結(jié)合困難的母親,應(yīng)提供有針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)措施。