杜 晨,徐 征,夏蘭蘭,李 寧

(保定市兒童醫(yī)院,河北 保定 071000)

早發(fā)型敗血癥(early-onset septicemia,EOS)是指新生兒在出生72h內(nèi)發(fā)生的敗血癥。據(jù)統(tǒng)計,足月兒EOS發(fā)生率約為1%,但早產(chǎn)兒EOS發(fā)生率高達15%左右,病死率接近50%[1-2]。及早預測EOS發(fā)病風險是臨床防治、改善預后的關(guān)鍵環(huán)節(jié),血培養(yǎng)雖然是“金標準”,但耗時較長,極易延誤最佳治療時機[3]。臍血是新生兒出生后便可獲取的血液標本,且具有方便檢測、操作耗時較短的優(yōu)點,因此尋找可靠地預測EOS發(fā)病風險的臍血指標意義重大。研究表明,在機體發(fā)生嚴重感染后,線粒體功能受損會釋放過多細胞色素C(cytochrome C,Cyt-C),提示其與感染性疾病發(fā)生密切相關(guān)[4]。嗜酸性粒細胞/淋巴細胞比值(eosinophil/lymphocyte ratio,ELR)可作為外周血炎癥系統(tǒng)指標,嗜酸性粒細胞具有殺傷細菌、寄生蟲的作用,其升高主要與細菌或病毒引起的急性炎癥反應(yīng)有關(guān)[5]。可溶性腫瘤壞死因子受體Ⅱ(soluble tumor necrosis factor receptor Ⅱ,sTNFR-Ⅱ)可與腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)競爭性結(jié)合發(fā)揮介導炎癥、感染等生物學作用[6]。但關(guān)于三者對新生兒EOS發(fā)病風險的預測價值仍未見報道分析。本研究對新生兒臍血中Cyt-C、ELR和sTNFR-Ⅱ?qū)OS發(fā)病風險的預測價值進行探討,旨在為臨床防治EOS提供臍血標志物。現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2021年8月在保定市兒童醫(yī)院診斷為新生兒EOS患兒85例為研究組,共檢出92株病原菌,其中革蘭陽性菌59株,革蘭陰性菌31株,真菌2株。另選取本院新生兒科同期健康新生兒85例為對照組。

納入標準:①研究組均經(jīng)血培養(yǎng)確診為EOS;②發(fā)病時間在新生兒出生后72h內(nèi);③符合EOS相關(guān)診斷標準[7];④對照組新生兒出生后Apgar評分為8～10分,出生體重、出生后脈搏、體溫、呼吸、反射反應(yīng)等各項檢查均正常;⑤兩組新生兒監(jiān)護人均知情本研究,自愿簽署知情同意書。排除標準:①存在先天性心臟病、先天性畸形等出生缺陷者;②合并代謝性疾病、免疫性疾病者;③出生后重度窒息者;④存在血液系統(tǒng)疾病、溶血性貧血、血小板減少性紫癜者;⑤嚴重肝腎功能異常者。

本研究已經(jīng)通過我院倫理委員會審批(批號:19053)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集兩組新生兒及其母親的一般臨床資料,包括新生兒的性別、出生體重,以及母親發(fā)熱、孕周、胎膜早破、分娩方式、羊水性狀等臨床資料;采用雙錄入的形式記錄臨床資料,若任意一項記錄不一致,則通過查看原始電子病歷進行確認,以保障臨床資料的準確性。

1.2.2 臍血Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ水平的檢測

胎兒娩出后,留取2份臍血樣本各2mL。1份置于離心管,在室溫條件下靜置30min,于4℃條件下進行離心處理,離心半徑為10cm,離心速率為3 000r/min,離心時間為10min,取上清液,保存于-80℃冰箱內(nèi),備用;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測臍血Cyt-C、sTNFR-Ⅱ水平,試劑盒均購自美國雅培公司。另1份置于抗凝管中,EDTA-K2抗凝后,于1h內(nèi)采用SYSMEX-2000i型血細胞計數(shù)儀檢測嗜酸性粒細胞、淋巴細胞計數(shù),計算ELR。為確保檢測結(jié)果的準確性和可靠性,檢測過程均由同一位檢測人員完成,盡可能避免主觀誤差;檢測前對儀器進行校正,減少客觀誤差。

1.2.3 觀察指標

①兩組的一般臨床資料;②兩組臍血中Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ水平;③臍血中Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ?qū)OS發(fā)病風險的預測指標。

1.3 治療方法

研究組新生兒在出現(xiàn)疑似臨床癥狀體征時,首先給予廣譜抗生素進行抗感染治療,同時檢測病原菌與耐藥性,確診后更換為敏感性較高的抗生素,并根據(jù)患兒具體病情給予血流動力學支持、保護臟器、通氣支持、營養(yǎng)支持等對癥治療。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的對比

兩組新生兒性別、胎膜早破、分娩方式的分布比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組羊水性狀、母親發(fā)熱的分布,以及孕周、新生兒出生體重比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床資料的比較

2.2 兩組臍血中Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ水平的對比

研究組臍血中Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ水平均高于對照組,經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組臍血中Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ水平的比較

2.3 臍血中Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ?qū)OS發(fā)病風險的預測

經(jīng)ROC曲線分析,臍血中Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ預測EOS發(fā)病風險的曲線下面積(AUC)分別為0.709(95%CI:0.635～0.776)、0.756(95%CI:0.684～0.818)、0.744(95%CI:0.671～0.808),P<0.001;最佳截斷值分別為33.59ng/mL、0.13、10.70μg/L;三者聯(lián)合預測EOS發(fā)病風險的AUC為0.932(95%CI:0.884～0.965),P<0.001,且臍血中Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ聯(lián)合預測新生兒EOS發(fā)病風險的AUC均大于各指標單獨預測結(jié)果,經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學意義(Z值分別為5.065、4.266、4.329,P<0.001),見圖1。

圖1 臍血中Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ?qū)OS發(fā)病風險預測的ROC曲線

3 討論

3.1 Cyt-C與新生兒EOS發(fā)病風險的關(guān)系及預測價值

Cyt-C是一種水溶性蛋白,能夠通過誘導促凋亡基因的產(chǎn)生發(fā)揮調(diào)節(jié)細胞凋亡作用[8]。相關(guān)研究表明,機體感染后,線粒體會滲漏大量Cyt-C,啟動細胞凋亡機制,從而抑制Cyt-C釋放,Cyt-C不僅能減少細胞凋亡,還可減輕感染后的炎癥反應(yīng)[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn),研究組臍血中Cyt-C水平高于對照組,且異常高表達會增加新生兒EOS發(fā)病風險,說明其在新生兒EOS發(fā)病過程中發(fā)揮相關(guān)作用。有研究顯示,由于Cyt-C能結(jié)合凋亡蛋白酶激活因子,誘發(fā)級聯(lián)炎癥反應(yīng),加快細胞凋亡,從而促進EOS的發(fā)生[11]。同時,敗血癥發(fā)生前,機體便存在不同程度的炎癥反應(yīng),伴隨免疫細胞凋亡現(xiàn)象,導致機體免疫功能受到明顯抑制,從而難以控制原發(fā)感染,引發(fā)敗血癥。在此過程中,Cyt-C是介導機體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、加速免疫細胞凋亡、降低防御能力、促進臟器損害的重要物質(zhì)[12]。本研究還顯示,臍血Cyt-C單獨預測新生兒EOS發(fā)病風險的價值良好,提示臨床可將其作為重要的預測指標,有利于及早預防、及時診治。此外,李寧等[13]指出,在大腸埃希菌感染的膿毒癥患者治療前血清Cyt-C較高,治療后隨著病情減輕呈下降趨勢,說明其水平改變與感染病情變化有關(guān)。但本研究未詳細探討臍血Cyt-C水平在新生兒EOS治療前后的變化,后續(xù)需進一步加以分析。

3.2 ELR與新生兒EOS發(fā)病風險的關(guān)系及預測價值

嗜酸性粒細胞是白細胞的重要組成部分,可釋放嗜酸性顆粒中的內(nèi)容物,引起組織損傷,促進炎癥進展[14]。既往臨床常將外周血中性粒細胞、白細胞作為感染指標;隨著不斷深入研究發(fā)現(xiàn),嗜酸性粒細胞、淋巴細胞也能有效地反映機體炎癥狀態(tài)[15-16]。劉軍等[17]研究顯示,與同期住院的非感染患兒相比,EOS患兒外周血ELR呈顯著升高趨勢,其對疾病的診斷及評估有一定的參考價值。本研究顯示,EOS患兒臍血ELR水平高于正常新生兒。考慮產(chǎn)生該結(jié)果的原因是炎癥反應(yīng)發(fā)生后,多種炎癥介質(zhì)的過量釋放會不斷趨化炎癥細胞浸潤、擴散,最終形成“瀑布式”級聯(lián)炎癥反應(yīng),損害臟器組織。因此,嗜酸性粒細胞作為炎癥細胞在級聯(lián)炎癥反應(yīng)形成過程中呈現(xiàn)明顯增加趨勢[18]。同時,本研究還顯示,ELR在預測新生兒EOS發(fā)病風險方面表現(xiàn)出良好的應(yīng)用價值,能為臨床提供有效信息。

3.3 sTNFR-Ⅱ與新生兒EOS發(fā)病風險的關(guān)系及預測價值

sTNFR-Ⅱ是TNF-α的相關(guān)受體,在多種器官組織損傷疾病、感染性疾病中扮演著重要角色[19]。本研究通過對比EOS患兒與正常新生兒臍血sTNFR-Ⅱ水平發(fā)現(xiàn),EOS患兒臍血sTNFR-Ⅱ水平高于正常新生兒。這與吳躍軍等(2021年)研究顯示血清sTNFR-Ⅱ在新生兒細菌性敗血癥中明顯升高的趨勢一致。sTNFR-Ⅱ作為TNF-α受體,能介導TNF-α相關(guān)生物學作用,而TNF-α是單核巨噬細胞釋放的炎癥因子,在炎癥級聯(lián)反應(yīng)中會被免疫系統(tǒng)激活,能誘導淋巴細胞釋放白細胞介素-8,還可刺激其他炎癥因子的釋放,從而在炎癥反應(yīng)發(fā)生進展過程中發(fā)揮促進作用[20]。炎癥級聯(lián)反應(yīng)會導致機體免疫亢進,誘發(fā)免疫反應(yīng),致使TNF-α表達增加,sTNFR-Ⅱ便會結(jié)合大量TNF-α調(diào)控有關(guān)靶細胞,加重炎癥反應(yīng)及感染性損傷[21]。另外,本研究還顯示,臍血sTNFR-Ⅱ水平對新生兒EOS發(fā)病風險具有良好地預測價值,提示臨床可將sTNFR-Ⅱ作為預測新生兒EOS發(fā)病風險的臍血標志物,有助于及早預測EOS發(fā)病風險、及時采取針對性的防治措施。

3.4 小結(jié)

本研究顯示, 新生兒臍血中Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ均表現(xiàn)出良好地預測EOS發(fā)病風險的價值。但是,單一指標在臨床實際檢測中受到的干擾因素較多,導致單獨應(yīng)用時可能產(chǎn)生不確定性偏差,故存在較大局限性[22]。因此,本研究探討三者聯(lián)合預測EOS發(fā)病風險,結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合預測新生兒EOS發(fā)病風險的價值明顯優(yōu)于單一指標,其為臨床提供了更為可靠、全面地預測途徑。本研究不足之處在于未詳細探討臍血中Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ在EOS患兒預后方面的具體檢測價值,今后需繼續(xù)收集病例,進行深入探討與分析。

綜上所述,新生兒EOS患兒臍血中Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ水平均有所升高,聯(lián)合檢測具有良好預測價值,且預后不良患兒臍血中Cyt-C、ELR及sTNFR-Ⅱ水平更高,其對臨床有一定的指導意義。