孫星星,林 海

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院 兒科,福建 泉州 362000;2.福建省婦幼保健院 PICU,福建 福州 350001)

兒童重癥肺炎發(fā)病率高,起病較急,是發(fā)展中國家兒童死亡的重要原因。發(fā)展中國家的重癥肺炎患兒50%～80%需住院治療[1]。嬰幼兒是重癥肺炎發(fā)病的主要年齡段,并發(fā)癥多,相關(guān)實驗指標(biāo)變化大。重癥患者在治療中可能會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,如膿毒癥、胸腔積液等,對患者的預(yù)后效果具有較大的影響[2]。兒童重癥肺炎在臨床中的主要表現(xiàn)在于通氣與換氣發(fā)生障礙及肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥。在病情的發(fā)展中,可能會出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、休克等。對有基礎(chǔ)疾病患兒的治療難度更大,甚至有更高的死亡率。兒童重癥肺炎對患兒的身心健康及生長發(fā)育有較大影響[2]。研究表明,兒童重癥肺炎的發(fā)病機制可能與細菌、病毒或其他病原體對呼吸道上皮細胞直接損傷及其分泌的毒素損傷、免疫功能失調(diào)及全身炎癥反應(yīng)有關(guān),但其具體發(fā)病機制尚未闡明[3]。為進一步探究兒童重癥肺炎的免疫水平變化及其對預(yù)后的影響,本研究探討分析兒童重癥肺炎患者免疫功能變化及其臨床意義,為臨床預(yù)測患者預(yù)后提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2019年12月-2021年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一院PICU兒童重癥肺炎患兒152例,根據(jù)治療后轉(zhuǎn)歸情況分為完全緩解組與未完全緩解組(部分緩解或死亡)。完全緩解組104例,未完全緩解組48例。納入標(biāo)準(zhǔn):滿足中華醫(yī)學(xué)會兒科分會對兒童重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)影像學(xué)等手段確診,臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重感染性疾病;研究前接受過免疫抑制治療;合并嚴(yán)重免疫功能缺陷或其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;未取得家屬知情同意者。

1.2研究方法

1.2.1資料收集 包括性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、住院天數(shù)、兒童危重病例評分量表(pediatric critical illness score,PCIS)(入院后24小時內(nèi)評分)等臨床資料,實驗室檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)歸等。

1.2.3PCIS 主要包括心率、血壓、呼吸、血氧分壓、pH值、血鈉、血鉀、肌酐或血尿素氮、血紅蛋白、胃腸系統(tǒng)癥狀。在患兒入院后第1天用其評價患兒病情嚴(yán)重程度,選擇1天內(nèi)最異常檢測值進行評分,血尿素氮或肌酐評分時計1項。>90分為非危重;70～90分為危重;<70分為極危重[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料 完全緩解組104例,男性56例,女性48例;未完全緩解組48例,男性24例,女性24例。兩組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組年齡、發(fā)病季節(jié)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。完全緩解組住院天數(shù)顯著低于未完全緩解組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。完全緩解組血常規(guī)白細胞計數(shù)及CRP數(shù)值明顯低于未緩解組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組入院后24小時內(nèi)PCIS評分 未完全緩解組PCIS評分水平低于完全緩解組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組PCIS評分比較

2.3兩組淋巴細胞及免疫球蛋白水平 兩組在CD3+、CD4+、 CD8+與B淋巴細胞水平及IgG、IgM與IgA水平上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與完全緩解組相比,未完全緩解組免疫指標(biāo)處于低水平者占更大比例。見表3。

表3 兩組淋巴細胞及免疫球蛋白水平比較[例(%)]

2.4預(yù)后相關(guān)危險因素Logistic回歸分析 將年齡、住院天數(shù)、發(fā)病季節(jié)、白細胞計數(shù)、CRP、PCIS評分、體液免疫、細胞免疫數(shù)值納入Logistic回歸分析。經(jīng)分析后顯示年齡、發(fā)病季節(jié)、PCIS評分、CD4+及IgG水平均為影響預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05),見表4。

表4 預(yù)后相關(guān)危險因素分析

3 討 論

兒童重癥肺炎起病急、來勢猛、并發(fā)癥多、常累及全身、典型表現(xiàn)常被掩蓋,往往因診治不當(dāng)或搶救不及時,導(dǎo)致病情進展惡化,甚至死亡[6]。本組資料顯示,秋冬季是兒童重癥肺炎的好發(fā)季節(jié),且是獨立危險因素。根據(jù)楊小青等[7]的研究,秋冬季節(jié)的兒童重癥肺炎發(fā)病率相比春夏季明顯增高,提示季節(jié)、天氣是兒童重癥肺炎的高危因素。本研究病例所在地區(qū)的冬季呼吸道病毒感染發(fā)生率上升,寒冷導(dǎo)致人們外出減少,可能會增加環(huán)境擁擠和室內(nèi)空氣污染從而使患者接觸潛在感染的危險性增加,總發(fā)病率高。肺炎按照病原體分類有細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎等[8], 隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,耐藥菌在肺炎發(fā)病中扮演著越來越重要的角色[9]。由于各器官尚在發(fā)育,免疫功能尚不完善,對疾病的防御意識較差,兒童易受環(huán)境中病原體侵害而成為肺炎的好發(fā)人群[10]。肺炎的早期臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促等, 部分患兒伴發(fā)食欲不振、煩躁不安等全身癥狀。若炎癥控制僅局限在肺部較小范圍,則病情較輕,恢復(fù)順利,若患兒存在重癥肺炎高危因素,則感染可能難以控制,肺部受累面積擴大,可致肺通氣功能及肺換氣功能障礙,出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患兒死亡[11]。兒童患者由于身體器官發(fā)育不成熟,自身免疫力比較弱,在患病后癥狀較為明顯,且進展快,治療也具有一定難度,容易出現(xiàn)反復(fù),如果不能早期識別兒童重癥肺炎,可能耽誤最佳治療時機,對其他臟器造成累及,損傷身體機能,引發(fā)其他病癥,例如急性腎炎、心肌炎、腦膜炎等,影響預(yù)后。練文燦[12]研究提示觀察組細胞免疫與體液免疫檢測結(jié)果與對照組存在明顯差異,同時觀察組內(nèi)比較,重癥肺炎患兒的細胞免疫與體液免疫檢測結(jié)果與輕癥患兒也有明顯差異,說明細胞免疫與體液免疫檢測結(jié)果作為兒童肺炎的診斷與預(yù)后指標(biāo)有現(xiàn)實意義。

早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)兒童肺炎,預(yù)防肺炎的進一步進展并控制并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。雖然兒童重癥肺炎的發(fā)病機制目前尚不明確,但有研究指出,細胞免疫在兒童重癥肺炎的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[13]。病原體侵入肺部,產(chǎn)生炎癥介質(zhì)與患兒的支氣管上皮細胞直接相互作用,激活細胞免疫,引起細胞損傷,白細胞介素-1β在其中發(fā)揮了重要作用,是炎癥的主要調(diào)節(jié)因子[14-15]。同時,部分病原體表面的抗原成分與人體組織細胞成分類似,因而可發(fā)生交叉反應(yīng),激活補體系統(tǒng)產(chǎn)生自身免疫反應(yīng),大量白細胞通過炎癥介質(zhì)的引導(dǎo)抵達病變部位,釋放的水解酶可導(dǎo)致周圍組織器官損傷。

目前有假說認(rèn)為,初次感染時肺部免疫水平不足,導(dǎo)致肺部感染持續(xù)時間較長,繼而引發(fā)過度的免疫反應(yīng),抑或是肺炎感染時激發(fā)的過度活躍的固有免疫反應(yīng),是兒童肺炎發(fā)展為重癥肺炎的重要免疫學(xué)機制[16]。重癥肺炎患兒的lgM 與肺部感染之間存在著密切聯(lián)系,其是初次體液免疫中最先出現(xiàn)的抗體;lgA 具有抗菌作用,參與黏膜局部免疫,當(dāng)機體出現(xiàn)感染后, 其值會降低;lgG是血清與體液中含量最高的抗體,在免疫應(yīng)答中發(fā)揮著中和多種毒素、激活補體的作用;以上指標(biāo)是臨床常用免疫指標(biāo), 可以反映患者免疫功能。隨著免疫系統(tǒng)的逐漸發(fā)育,正常兒童在1～6歲期間體液免疫功能不斷提高,IgG、IgM、IgA水平不斷升高。感染肺炎的患兒處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)下,細胞免疫及體液免疫激活[17]。介導(dǎo)體液免疫的主要抗體為免疫球蛋白。感染肺炎可導(dǎo)致血清IgA和血清IgG水平的升高。T淋巴細胞亞群測定反映患兒的細胞免疫水平,CD4+T淋巴細胞又稱輔助性T淋巴細胞,CD4+是輔助T淋巴細胞的標(biāo)志, 具有很強的敏感性, 在機體細胞免疫應(yīng)答中發(fā)揮著調(diào)節(jié)、制約作用[18]。CD8+T淋巴細胞又稱細胞毒性T淋巴細胞,分別在啟動免疫反應(yīng)與殺傷靶抗原過程中發(fā)揮作用,重癥肺炎患兒細胞免疫功能下降,可導(dǎo)致肺炎進展與器官損傷[19]。在干預(yù)前,往往可檢測到患兒的CD4+/CD8+比值失衡,IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白水平降低[20]。

本研究結(jié)果顯示,重癥肺炎完全緩解患兒與未完全緩解患兒在CD3+、CD4+、CD8+與B淋巴細胞水平及IgG、IgM與IgA水平上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),這提示重癥肺炎早期淋巴細胞亞型檢測及免疫球蛋白檢測指標(biāo)較低的患兒發(fā)生不良預(yù)后的可能性較大,也證實細胞免疫及體液免疫與重癥肺炎的發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切[21]。因此,監(jiān)測細胞免疫、體液免疫指標(biāo)可能對早期識別兒童重癥肺炎有一定幫助,為早期干預(yù)兒童重癥肺炎提供新的思路[22]。同時,本研究對比了不同預(yù)后的兩組患兒的年齡情況及PCIS評分,結(jié)果提示,預(yù)后較差的患兒年齡小于預(yù)后較好的患兒,這可能與患兒免疫功能發(fā)育規(guī)律相關(guān)。預(yù)后較差的患兒PCIS評分顯著低于預(yù)后較好患兒,未完全治愈組PCIS評分較完全治愈組低,多評為極危重。因而早期結(jié)合年齡及PCIS評分進行評估,可為判斷患兒預(yù)后、選擇合適的治療方案提供參考。

綜上所述,重癥肺炎患兒若年齡小、PCIS評分低、秋冬季節(jié)發(fā)病、且伴有較低水平的CD4+、IgG,往往提示預(yù)后較差,需采取更為積極的治療措施。