文 靜，趙彥禮★，楊 軍，譚品軍

（1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院，新疆 阿克蘇 843000；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師阿拉爾醫(yī)院，新疆 阿拉爾 843300）

急性上消化道出血是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，其最常見的病因是消化性潰瘍，藥物治療、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)是本病的主要治療方法[1-3]。對(duì)于出血量大的患者，內(nèi)鏡下止血有助于及早開展病因治療，能提高患者的治療效果。針對(duì)急性消化性潰瘍出血病灶，推薦電凝止血。研究指出，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)更具優(yōu)勢(shì)，故在急性消化性潰瘍出血的早期，放置鼻- 空腸營(yíng)養(yǎng)管是解決腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效途徑[4-8]。

本課題擬在阿拉爾市首次確定以急性消化性潰瘍出血（Forrest 分級(jí)：Ⅰa ～Ⅱb 級(jí)）患者為研究對(duì)象，完成胃鏡檢查評(píng)估，分為內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合鼻- 空腸營(yíng)養(yǎng)管置入組（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組）、內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)組（腸外營(yíng)養(yǎng)組），以72 h 無活動(dòng)性嘔血、黑便等作為止血有效的評(píng)估指標(biāo)，比較兩組的內(nèi)鏡下止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2022 年1 月至2023 年1 月因“嘔血、便血”收住我院內(nèi)三科，經(jīng)上腹部CT 檢查排除門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血，并先后完成血常規(guī)、凝血功能、消化道腫瘤標(biāo)志物、胃鏡檢查等證實(shí)為消化性潰瘍出血（Forrest 分級(jí)：Ⅰa ～Ⅱb 級(jí)）的患者60 例，所有檢查結(jié)果均經(jīng)我院內(nèi)三科醫(yī)生討論，共同判斷病變分級(jí)。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合鼻- 空腸營(yíng)養(yǎng)管置入組（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組）、內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)組（腸外營(yíng)養(yǎng)組）。入選患者均簽署知情同意書。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組30 例患者的年齡為30 ～60 歲，平均（50.64±5.15）歲；其中女性9 例（30.00%），男性21 例（70.00%）；潰瘍直徑：0.5 ～1 cm 8 例（26.67%），＞1 cm 22 例（73.33%）；Forrest 分 級(jí)：Ⅰa 級(jí)1 例（3.33%），Ⅰb 級(jí)3 例（10.00%），Ⅱa 級(jí)15 例（50.00%），Ⅱb 級(jí)11 例（36.67%）。腸外營(yíng)養(yǎng)組30 例患者的年齡為31 ～71歲，平均（51.42±5.23）歲；其中女性8 例（26.67%），男性22 例（73.33%）；潰瘍直徑：0.5 ～1 cm 10 例（33.33%），＞1 cm 20 例（66.67%）；Forrest 分級(jí)：Ⅰa 級(jí)1 例（3.33%），Ⅰb 級(jí)4 例（13.33%），Ⅱa級(jí)15 例（50.00%），Ⅱb 級(jí)10 例（33.33%）。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 周歲，且符合消化性潰瘍出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)上腹部CT 檢查排除門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血；（3）經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)消化性潰瘍伴出血，F(xiàn)orrest 分級(jí)：Ⅰa ～Ⅱb 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤18 周歲；（2）處于妊娠期或哺乳期；（3）精神狀態(tài)差，具有較差的配合度；（4）生命體征波動(dòng)劇烈。

1.3 方法

1.3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組 （1）內(nèi)鏡下電凝止血。內(nèi)鏡止血前充分告知患者及其家屬目前的病情，可以選擇的治療方案以及優(yōu)缺點(diǎn)，給出專業(yè)建議，并讓其簽署檢查及治療知情同意書。術(shù)前10 min 口服達(dá)克羅寧膠漿進(jìn)行咽喉部局部麻醉并祛除消化道腔內(nèi)的泡沫，10 min后取左側(cè)臥位，放置一次性口墊后，經(jīng)口腔將胃鏡插入。在胃鏡下明確出血原因?yàn)闈兂鲅?，且Forrest分級(jí)為Ⅰa ～Ⅱb 級(jí)，需行內(nèi)鏡下止血治療。找到出血點(diǎn)后，通過內(nèi)鏡鉗道放置熱活檢鉗，將出血點(diǎn)鉗住行熱凝固止血[9]。（2）鼻- 空腸營(yíng)養(yǎng)管置入后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。為患者置入鼻- 空腸營(yíng)養(yǎng)管，通過鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管注入流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，術(shù)后1 ～3 d 經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入500 mL 瑞能+500 mL 生理 鹽水，3 d 后根據(jù)患者的適應(yīng)能力將瑞能的用量逐漸增至1000 ～1500 mL/d。

1.3.2 腸外營(yíng)養(yǎng)組 （1）內(nèi)鏡下電凝止血的方法同上。（2）腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后1 ～5 d 給予患者完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，將復(fù)方氨基酸注射液設(shè)定為營(yíng)養(yǎng)液，熱氮比、糖脂比分別為100:1、1:1，用20% 中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液供給脂肪，微量元素、維生素、電解質(zhì)采用均衡配方，用微量泵泵入1:5 胰島素，經(jīng)鎖骨下深靜脈輸入3000 mL 腸外營(yíng)養(yǎng)液。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的止血有效率，止血有效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡下止血72 h 后，患者無嘔血、黑便癥狀，或大便顏色轉(zhuǎn)黃；②血壓恢復(fù)平穩(wěn)，心率降至60 ～100次/min；③血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容穩(wěn)定、無下降；④尿量為800 ～2000 mL/d，血尿素氮恢復(fù)正常；⑤如放置鼻- 空腸營(yíng)養(yǎng)管，能觀察到引流液無鮮紅色或暗紅色血性液體[10]。（2）比較兩組的止血時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果的比較

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的止血有效率為96.67%（29/30），顯著高于腸外營(yíng)養(yǎng)組的86.67%（26/30）（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組止血效果的比較[例（%）]

2.2 兩組止血時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的止血時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05），住院費(fèi)用顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組止血時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（± s）

表2 兩組止血時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（± s）

住院費(fèi)用（萬元）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（n=30）1.61±0.22 7.35±1.14 0.75±0.23腸外營(yíng)養(yǎng)組（n=30）3.36±0.93 11.33±1.24 0.89±0.33 t 值 11.581 14.944 2.059 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.043組別 止血時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

3 討論

急性上消化道出血是一種急危重癥，在臨床較為常見。根據(jù)病因可將急性上消化道出血分為急性靜脈曲張性和非靜脈曲張性上消化道出血兩類，其中后者占上消化道出血總數(shù)的80% ～90%，年發(fā)病率為40/10 萬～140/10 萬，致死率為5% ～12%，其最常見的病因?yàn)橄詽?，約占30% ～40%[11-15]?，F(xiàn)階段，機(jī)械止血、熱凝止血、藥物局部注射止血是臨床主要采用的三種內(nèi)鏡下止血方法，各具優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)，均能夠有效止血。若患者為活動(dòng)性出血，且出血量較大，則與藥物止血相比，機(jī)械止血或熱凝止血的優(yōu)勢(shì)更顯著。文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡下電凝止血對(duì)于消化性潰瘍出血具有較好的止血效果，而術(shù)后通過鼻- 空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠使患者的營(yíng)養(yǎng)得到有效保證，加快患者的康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用[16-19]。內(nèi)鏡下止血治療能夠以較快的速度止血，對(duì)機(jī)體造成的損傷小，具有較高的有效性、及時(shí)性及準(zhǔn)確性。臨床推薦內(nèi)鏡下止血治療適用于Forrest 分級(jí)為Ⅰa ～Ⅱb 級(jí)的消化性潰瘍出血[20-24]。以往我院對(duì)于胃較大潰瘍出血及十二指腸潰瘍出血者多進(jìn)行內(nèi)鏡下鈦夾止血治療，效果顯著，而對(duì)于出血病變較大且行鈦夾止血困難者，往往采用藥物保守治療或轉(zhuǎn)為外科手術(shù)，或轉(zhuǎn)送至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。自2021 年年末開始，我院對(duì)胃較大潰瘍出血及十二指腸潰瘍出血（Forrest 分級(jí)：Ⅰa ～Ⅱb 級(jí)）患者進(jìn)行內(nèi)鏡下電凝止血治療，并且術(shù)后均予鼻- 空腸營(yíng)養(yǎng)管置入，強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者恢復(fù)較快，住院時(shí)間較短，康復(fù)效果好，提示內(nèi)鏡下電凝止血在胃較大潰瘍出血及十二指腸潰瘍出血的治療中優(yōu)勢(shì)明顯，可以彌補(bǔ)藥物止血及鈦夾止血的不足。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠?yàn)榛颊咛峁└尤妗⒕獾臓I(yíng)養(yǎng)，通過鼻飼管向胃腸道內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)劑能夠長(zhǎng)期、持續(xù)地進(jìn)行，更符合營(yíng)養(yǎng)素的腸道吸收利用規(guī)律，能維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，減少腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的移位，且花費(fèi)低、并發(fā)癥少，相對(duì)安全。本課題組開展內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合鼻- 空腸營(yíng)養(yǎng)管置入的前瞻性研究，觀察對(duì)胃較大潰瘍出血及十二指腸潰瘍出血（Forrest 分級(jí)：Ⅰa ～Ⅱb 級(jí)）患者的止血效果，結(jié)果表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的止血有效率為96.67%（29/30），顯著高于腸外營(yíng)養(yǎng)組的86.67%（26/30）（P＜0.05）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的止血時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05），住院費(fèi)用顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。說明急性消化性潰瘍出血患者經(jīng)內(nèi)鏡下電凝止血后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更能為患者提供全面的營(yíng)養(yǎng)支持，在同等住院時(shí)間的前提下，可以將患者的住院費(fèi)用降低5% 左右。通過鼻- 空腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠?qū)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行及時(shí)的補(bǔ)充，加速潰瘍愈合，進(jìn)而可有效縮短患者的住院時(shí)間。

綜上所述，在急性消化性潰瘍出血的救治中，應(yīng)用內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合鼻- 空腸營(yíng)養(yǎng)管置入效果顯著，能提升止血有效率，縮短止血時(shí)間和住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。