倪 敏

（杭州市拱墅區(qū)文暉街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，浙江 杭州 310011）

人口普查顯示，2020 年我國老年( ≥60 歲) 人口占總人口的18.7%。老年人群多存在基礎疾病，其中約30% 的老年人群存在糖尿病。血糖控制不佳是影響老年人生活質量的重要因素。盡管糖尿病診療的一般性原則適用于老年患者，但老年糖尿病患者具有并發(fā)癥和( 或) 伴發(fā)病多、血糖控制不佳、夜間睡眠差影響血糖穩(wěn)定性、低血糖風險高、自我管理能力差等特點，因此老年糖尿病患者的治療應與青年人不同，須更加關注血糖、胰島功能、并發(fā)癥、臟器功能和個人生活能力，故單純采用降糖藥物進行治療的效果并不理想。調查發(fā)現(xiàn)，老年人對食療、中醫(yī)保健等的關注度、信任度更高[1-2]，由于缺乏相應知識，在治療干預方式的選擇上容易出現(xiàn)偏差，從而造成不良后果。社區(qū)衛(wèi)生服務中心是轄區(qū)居民健康保障的第一道防線。受行動不便、獨居、經濟等多種因素的影響，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)是老年人群的首要選擇。本文主要是探究優(yōu)化進食方式聯(lián)合穴位敷貼治療老年2 型糖尿病的臨床療效及對患者血糖的影響?，F(xiàn)報道如下。

1.2 老年2 型糖尿病的診斷標準

參照《中國老年2 型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》[3]中的相關標準，具有典型的多飲、多食、多尿、消瘦“三多一少”癥狀，隨機血糖≥11.1 mmol/L、空 腹 血 糖(FBG) ≥7.0 mmol/L 或 餐 后2 小 時 血 糖(2hPG) ≥11.1 mmol/L；若無“三多一少”典型癥狀，需再測一次血糖予以證實，診斷才能成立。

1.3 病例納入標準

符合上述診斷標準，確診2 型糖尿??；年齡60 ～75 歲；具備正常交流能力；若正在接受其他藥物治療，入組期間原治療方案不變且病情相對穩(wěn)定；患者或家屬知情同意。

1.4 病例排除標準

患有1 型糖尿??；合并嚴重的糖尿病并發(fā)癥；合并嚴重的肝腎功能障礙、心腦血管疾病、內分泌疾病等；有胃腸道手術史，影響食物吸收；因宗教信仰、過敏等原因對食療方案中的食物存在飲食禁忌。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年7 月—2022 年3 月在我中心住院的老年2 型糖尿病患者84 例。按照隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組各42 例。觀察組：男23 例，女19 例；年齡60 ～75 歲，平均(67.63±2.28) 歲；病程5 ～10年，平均(7.12±2.36) 年。對照組：男22 例，女20 例；年齡60 ～74 歲，平均(67.58±2.31) 歲；病程4 ～10年，平均(7.24±2.41) 年。兩組的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組的治療方法 對照組口服降糖藥或注射胰島素，對癥處理合并癥。按照患者的體質量、體型計算其每日所需能量，超重30 kJ/kg，體型正常35 kJ/kg，消瘦41 kJ/kg ；其中碳水化合物占總能量的50%，脂肪占20%，蛋白質占30% ；按20%、40%、40% 的比例分配三餐能量。共治療3 個月。

1.5.2 觀察組的治療方法 觀察組的藥物治療及所需能量計算方法與對照組一致，但需增加餐次，按照每次25% 分4 次的方式，分別于7 時、11 時、16 時、21時進食。在此基礎上進行中醫(yī)穴位貼敷。藥用吳茱萸、肉桂、丁香、川芎、百合烘干研末，用姜汁作為黏附劑，黏合藥粉，制成膏丸；取足三里、三陰交、涌泉、脾俞、腎俞等穴位，清潔皮膚后，用5 cm×5 cm 的敷貼將膏丸固定于上述穴位處，1 次/d，次日取下，隔日治療1 次。共治療3 個月。

1.6 觀察指標

比較兩組治療前后的FBG、2hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c) 水平，其中FBG、2hPG 采用穩(wěn)豪倍易型血糖儀( 強生公司) 檢測，2hPG 取每餐后平均值；HbA1c 采用親和色譜微柱法測定。

1.7 療效標準

臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中的相關標準判定。顯效：FBG 或2hPG 降至正常范圍內或雖未降到正常范圍內，但下降≥40%。有效：FBG 或2hPG 下降20%～39%。無效：未達到上述標準。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用Microsoft Excel 2007 軟件建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均值± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用例(%)表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后臨床療效的比較

治療后，觀察組的總有效率高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效的比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后FBG、2hPG、HbA1c 水平的比較

治療前，兩組的FBG、2hPG、HbA1c 水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組的FBG、2hPG、HbA1c 水平均降低，且觀察組均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后FBG、2hPG、HbA1c 水平的比較（± s）

表2 兩組治療前后FBG、2hPG、HbA1c 水平的比較（± s）

指標 組別 例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P 值FBG（mmol·L-1）觀察組 42 11.09±4.26 6.28±1.17 7.056 ＜0.001對照組 42 11.54±4.83 7.86±1.34 4.758 ＜0.001 t 值 0.453 5.756 P 值 0.326 ＜0.001 2hPG（mmol·L-1）觀察組 42 13.62±3.57 9.73±2.19 6.019 ＜0.001對照組 42 13.84±3.62 12.06±2.83 2.510 0.007 t 值 0.280 4.220 P 值 0.390 ＜0.001 HbA1c（%）觀察組 42 9.17±2.48 6.57±1.91 5.383 ＜0.001對照組 42 9.39±2.54 7.83±1.56 3.392 ＜0.001 t 值 0.402 3.331 P 值 0.344 ＜0.001

3 討論

糖尿病為常見的代謝性疾病之一。此病主要是由于患者胰島功能出現(xiàn)障礙，不能分泌足夠的胰島素或細胞對胰島素不敏感，導致血糖控制不佳引起的。其中以2 型糖尿病為主，約占總體的95%，嚴重危害患者的身心健康。若血糖長期得不到良好的控制，隨著疾病進展，患者可發(fā)生糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、糖尿病足及心血管疾病。上述并發(fā)癥是導致糖尿病患者死亡的主要因素[5]。糖尿病好發(fā)于中老年人群，是影響中老年人生活質量的重要因素。調查顯示，我國60 歲以上人群糖尿病的患病率超過20%，是成人糖尿病患病率的2 倍。國務院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025 年)》[6]顯示，至2025 年，我國糖尿病患者的人數(shù)將達到4000 萬，糖尿病患者的規(guī)范管理率需達到70%。老年糖尿病患者在病理生理、合并癥、基礎疾病、血糖管理、藥物選擇等多個方面均有其特殊之處，這是糖尿病管理中較為棘手的問題之一。有研究指出，對老年糖尿病管控方法的改進是今后老年慢性病管控領域的重點研究內容之一[7]。目前，臨床上對糖尿病的治療仍以西藥為主，在用藥選擇方面，老年患者與普通成年患者并無明顯區(qū)別。但統(tǒng)計顯示，老年患者中接近30.0% 的患者存在合并疾病多、多重用藥的情況，這給降糖藥物的使用帶來了一定的限制，尤其是對合并嚴重心腦血管疾病、腎臟疾病的患者而言，由于缺乏相應的心、腎保護型降糖藥，相關藥物合用可能存在一定的風險，從而增加治療隱患[8]。在新版的相關治療指南中，明確提出要重視糖尿病的基礎治療。相關基礎治療包括健康教育、自我管理、飲食治療、運動治療，并要求患者保持飲食量、運動量、降糖藥物使用量三者的平衡[9]。尤其是在飲食方面，老年患者由于存在低血糖恐懼感(FOH)，往往不能做到正確飲食，這是影響其血糖控制達標情況的重要因素[10]。研究發(fā)現(xiàn)，飲食習慣與血糖波動密切相關，合理的飲食不僅可以控制體質量，改善胰島功能，調節(jié)血糖和血脂，還能減輕炎性反應，幫助患者控制血糖，提高藥物治療效果，降低患者罹患心血管疾病的風險，幫助患者樹立治療信心[11]。但相關飲食干預的方式目前仍未形成統(tǒng)一結論，以往研究認為控制低糖生成指數(shù)、高蛋白及地中海飲食對老年糖尿病患者是有益的[12]。糖尿病屬于中醫(yī)學中“消渴”的范疇, 以口渴多飲、多食善饑、小便量多或有甜味、消瘦無力為主要特征。消渴病名首見于《素問·奇病論》，并分為肺消、膈消、消中等?！秲冉洝氛J為消渴的發(fā)病因素以先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志不暢為主?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸按巳吮財?shù)食甘美而多肥。肥者令人生熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。漢代張仲景的《金匱要略》立消渴專篇，明確指出消渴具有“消谷”“小便反多”“渴欲飲水”的三多癥狀。在消渴的治療方面，祖國醫(yī)學累積了豐富的經驗?！肚Ы鹨较省吩唬骸伴L服瓜蔞汁以除熱，牛乳杏酪善于補，此法最有益”?！锻馀_秘要·消渴消中門》曰：“大豆甚下氣益人”。諸多文獻指出飲食可以改善消渴癥狀[13]。目前普遍認為消渴多在素體陰虛的基礎上，復加飲食不節(jié)、情志失調、勞欲過度而致病。其中飲食不節(jié)起到重要作用，長期過食肥甘厚味，可致形體日漸肥胖；或影響脾運，痰濕釀生內熱。飲酒過量、嗜食炙煿煎炸之品、積熱于內、胃熱熾盛、化燥傷津均可發(fā)為消渴?！兜は姆āは省诽岬剑骸熬泼鏌o節(jié)，酷嗜炙煿……于是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不能自禁?！笨梢?，中醫(yī)學對飲食致病和治病均有一定的認識。基于上述認識，觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎上，改變飲食方案，將一天所需的能量均分成4 份，縮短進食時間間隔，減少每餐能量攝入。值得注意的是，在計算每日所需能量后、制定食物能量配比時，我們將碳水化合物的能量占比提升至50%。研究發(fā)現(xiàn)高碳水化合物飲食能改善糖耐量，分餐減量進食并不會增加胰島細胞的負擔，反而能提高胰島細胞的敏感性，還可以避免低碳水化合物飲食帶來的高分解狀態(tài)，進而提高治療效果[14]。近年來，中醫(yī)藥療法得到廣泛關注，尤其是在接受慢性病管理的老年患者中頗受歡迎。老年患者普遍認為中醫(yī)療法的療效顯著，安全健康。調查發(fā)現(xiàn)老年患者對中醫(yī)藥治療服務的需求較高，尤其關注相關飲食指導、情志調節(jié)、預防保健療法等。有學者指出，穴位貼敷輔助治療老年2 型糖尿病能起到理想的降糖效果，且具有調節(jié)血脂的作用，可提高治療效果[15-16]。為進一步提高相關治療效果，觀察組在優(yōu)化飲食方式的基礎上加用穴位貼敷治療。老年人隨著年齡增長，機體逐漸衰弱，出現(xiàn)陽氣不足等表現(xiàn)。中醫(yī)認為，調節(jié)陰陽平衡是強腎保健的基本原則，針對老年患者應以補腎助陽為主。本研究所用貼敷方中吳茱萸可溫中助陽；肉桂具有補火助陽、引火歸源等功效；丁香溫中降逆，補腎助陽；川芎行氣開郁，活血止痛；百合具有清心安神之功效；上述藥物同用，可以起到補火助陽之功效，可以糾正老年患者的體質偏頗，起到相關治療作用[17]。穴位敷貼可以激發(fā)經絡之氣，藥物經皮吸收，由表及里，是中醫(yī)特色療法之一；具有扶正祛邪的作用。涌泉穴屬足少陰腎經，可補益腎氣，滋養(yǎng)腎陰；足三里穴可健脾益氣燥濕，是治療老年高血壓、高脂血癥等慢性病的常用穴位；三陰交穴可調補肝腎、養(yǎng)腦安神；脾俞穴可補脾溫中，益氣養(yǎng)血；腎俞穴可溫腎壯陽；上述穴位同用具有調節(jié)氣血陰陽之功效，可促進藥效發(fā)揮。本研究的結果顯示，治療后，觀察組的總有效率高于對照組(P＜0.05)，說明優(yōu)化進食方式聯(lián)合穴位貼敷可提高老年2 型糖尿病的治療效果；治療后，兩組的FBG、2hPG、HbA1c 水平均降低(P＜0.05)，且觀察組均低于對照組(P＜0.05)，說明優(yōu)化進食方式聯(lián)合穴位貼敷有助于降低血糖，提高降糖效果。

綜上所述，優(yōu)化進食方式聯(lián)合穴位貼敷治療老年2 型糖尿病可提高臨床療效，降低患者的血糖水平，適合在社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構中推廣，對提高老年2 型糖尿病患者的身心健康水平具有積極作用。