方小燕

( 重慶市忠縣中醫(yī)醫(yī)院，重慶 404300)

脛腓骨骨折約占全身骨折的13.7%[1]，發(fā)生率較高。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，機動車數(shù)量增加，導(dǎo)致交通事故頻發(fā)；隨著城市化的推進，基建項目增多，導(dǎo)致工地墜落傷事故增多，這都使得脛腓骨骨折患者的數(shù)量逐年遞增。脛骨骨折的手術(shù)方式較多，Gustilo Ⅱ型、Ⅲ型開放性骨折大多使用外固定架固定，中段閉合性骨折可使用髓內(nèi)釘或解剖鎖定鋼板固定；而脛骨下段無法使用髓內(nèi)釘，則多使用鋼板固定。脛骨內(nèi)側(cè)鋼板固定的位置較淺，缺乏肌肉覆蓋，術(shù)后發(fā)生感染、竇道形成、慢性骨髓炎、長期不愈合等并發(fā)癥的風(fēng)險較高，感染若無法控制甚至需要截肢，故臨床上多將解剖鎖定鋼板置于脛骨外側(cè)。近年來，隨著BO 理念的推廣，臨床上開始更加強調(diào)生物學(xué)固定、軟組織保護及間接復(fù)位，MIPO 技術(shù)逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用。有研究指出，利用MIPO 技術(shù)可將閉合復(fù)位小切口橋接鋼板放置于脛骨內(nèi)側(cè)，且安全性較高。本文主要是通過隨機對照法觀察使用MIPO 技術(shù)閉合復(fù)位小切口橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨下段骨折的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

經(jīng)重慶市忠縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，選取2020 年12 月至2021 年12 月在該院住院的92 例脛骨下段骨折患者作為本次研究的對象（已簽署知情同意書）。按隨機數(shù)字表法分為治療組（46 例）和對照組（46 例）。對照組進行傳統(tǒng)切開復(fù)位解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，治療組進行MIPO 技術(shù)閉合復(fù)位小切口橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)。治療組：年齡為18 ～83 歲，平均年齡為（46.24±5.27）歲；男、女患者的例數(shù)分別為28 例、18 例；致傷原因：車禍傷13 例，高墜傷8 例，摔傷25 例。對照組：年齡為22 ～79 歲，平均年齡為（48.15±6.38）歲；男、女患者的例數(shù)分別為29 例、17 例；致傷原因：車禍傷11 例，高墜傷9 例，摔傷26 例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、軟組織情況Tscherne 分型、骨折AO 分型等一般資料相比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 納入標準

（1）有明確外傷史；（2）有骨折特殊體征：環(huán)形壓痛、腫脹、骨擦音或骨擦感、假關(guān)節(jié)活動、縱軸叩擊痛、活動受限；（3）影像學(xué)證實為脛骨下段骨折；（4）新鮮閉合骨折；（5）病情符合《臨床骨折分型》[2]中的相關(guān)標準；（6）患者意識清晰，積極配合治療，能完成1 年的定期隨訪。

1.3 排除標準

（1）開放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折；（2）有明確的手術(shù)禁忌證，如：嚴重的心、腦、肺、肝、腎、精神疾病、凝血功能障礙；（3）存在意識障礙或認知功能障礙；（4）不能配合完成隨訪。

2 方法

2.1 治療方法

患者入院后予石膏托外固定或行跟骨牽引，抬高其患肢，進行脫水消腫、補液等對癥治療。完善X線、CT、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等術(shù)前檢查，評估手術(shù)風(fēng)險，準備合適的鋼板，待皮膚開始出現(xiàn)褶皺后開展手術(shù)（一般需要7 天左右）。術(shù)前30 min 預(yù)防性使用抗生素，均采用硬膜外麻醉。術(shù)后48 小時常規(guī)使用抗生素，定期換藥，行消腫止痛對癥處理。第2 天行床上肌肉等長收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)背伸鍛煉，術(shù)后4 ～8 周根據(jù)骨痂生長情況扶拐行部分負重功能鍛煉。對照組進行傳統(tǒng)切開復(fù)位解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，方法是：麻醉顯效后患者取平臥位，以斷端為中心做脛骨前外側(cè)縱行切口，將脛前肌向外側(cè)剝離，顯露骨折斷端，牽引撬撥復(fù)位后予克氏針臨時固定。C 臂透視確認復(fù)位良好后，將L 型解剖鎖定鋼板置于脛骨外側(cè)，使用螺釘牢固固定，再次經(jīng)C 臂透視確認復(fù)位情況及鋼板、螺釘位置。確認無誤后，沖洗切口，縫合包扎。治療組進行MIPO 技術(shù)閉合復(fù)位小切口橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)，方法是：麻醉顯效后患者取平臥位，于內(nèi)踝尖處做3 ～4 cm 的切口，用骨膜剝離子向近端分離深筋膜與骨膜，建立皮下隧道。將8 ～13 孔橋接鋼板（鋼板近端至少保證能固定4 枚螺釘）由內(nèi)踝向近端插入，在C 臂機監(jiān)視下通過手法推擠牽引、巾鉗鉗夾、鋼板擠壓等各種方法間接復(fù)位骨折斷端，保證功能復(fù)位即可，不強求解剖復(fù)位。部分復(fù)雜骨折間接復(fù)位失敗，則于距斷端2 cm 處做輔助切口，幫助復(fù)位。復(fù)位后將同樣長度的鋼板置于皮外相應(yīng)位置。定位鎖定螺釘孔，分別做0.5 cm 的小切口，擰入保護套筒，轉(zhuǎn)孔后將鎖定螺釘牢固固定。

2.2 療效評定標準

以Johner-Wruhs 標準[3]進行臨床療效的評估：骨折愈合度良好，關(guān)節(jié)的活動正常為優(yōu)；骨折愈合度較好，關(guān)節(jié)活動改善率≥75%，偶有疼痛為良；骨折愈合度較低，關(guān)節(jié)活動改善率＜75%, 步態(tài)異常或跛行為差。

2.3 觀察指標

（1）對兩組的術(shù)中相關(guān)指標進行比較，包括手術(shù)時間、失血量、切口長度。（2）比較兩組的骨折愈合情況，包括部分負重時間、完全負重時間、骨折愈合時間。（3）比較兩組術(shù)前和術(shù)后3 個月、6 個月的踝-后足評分量表（AOFAS-AH）評分[4]及視覺模擬評分法（visual analogue scale ,VAS）評 分，AOFAS-AH分值越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好，VAS 分值越高表示疼痛越重。（4）比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率，包括畸形愈合、皮膚壞死、切口感染、切口愈合延遲。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 進行所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析。各類時間、VAS 評分、AOFAS-AH 評分等計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；臨床療效例數(shù)資料采用卡方檢驗。若P＜0.05，我們認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效的比較

治療組的治療優(yōu)良率為93.48%，對照組的治療優(yōu)良率為80.43%，治療組的治療優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效的對比

3.2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標的比較

治療組的術(shù)中失血量、切口長度及手術(shù)時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標的比較（± s）

表3 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標的比較（± s）

組別 例數(shù) 失血量（mL）切口長度（cm）手術(shù)時間(min)治療組 46 106.43±24.18 4.35±2.48 68.73±14.25對照組 46 174.29±31.64 9.82±3.76 96.52±19.60 t 值 6.31 8.46 5.72 P 值 0.015 0.027 0.034

3.3 兩組患者骨折愈合情況的比較

治療組的部分負重時間、完全負重時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者骨折愈合情況的比較（± s）

表4 兩組患者骨折愈合情況的比較（± s）

骨折愈合時間（月）治療組 46 2.10±0.44 8.4±2.94 4.62±1.16對照組 46 4.52±0.83 12.12±3.85 7.36±1.53 t 值 13.18 4.99 6.79 P 值 0.032 0.023 0.038組別 例數(shù) 部分負重時間（周）完全負重時間（周）

3.4 兩組患者AOFAS-AH、VAS 評分的比較

術(shù)前兩組患者AOFAS-AH、VAS 評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月、6 個月，兩組的AOFAS-AH、VAS 評分均有所改善，治療組較對照組改善得更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者AOFAS-AH、VAS 評分的比較（分，± s）

表5 兩組患者AOFAS-AH、VAS 評分的比較（分，± s）

注：Δ 與本組術(shù)前比較，P ＜0.05 ；*與對照組同時段比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) AOFAS-AH 評分 VAS 評分術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月治療組 46 53.18±4.10 72.28±5.68Δ* 86.11±6.52Δ* 8.19±1.48 4.27±0.89Δ* 1.75±0.58Δ*對照組 46 55.65±4.24 68.36±4.89Δ 73.99±6.37Δ 8.24±1.29 5.58±1.14Δ 2.42±0.80Δ

3.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療組的并發(fā)癥發(fā)生率（6.52%）明顯低于對照組（23.91%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的對比

4 討論

脛骨骨折多為高能量損傷，骨折相關(guān)軟組織損傷較重。脛骨前、內(nèi)側(cè)軟組織薄弱，只有皮膚及皮下組織。脛骨大多只有一條滋養(yǎng)動脈，從脛骨上段后方進入髓腔，下段骨折可導(dǎo)致骨內(nèi)外膜及滋養(yǎng)動脈的損傷，使斷端血供明顯減少。以上原因?qū)е旅劰窍露喂钦鄣氖中g(shù)難度大，并發(fā)癥較多，這困擾著廣大臨床醫(yī)生。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)存在切口長、術(shù)中出血多、軟組織損傷嚴重、病人接受度低等缺點。有研究指出，在行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療時，選用鋼板的長度決定了切口長度。而長斜形或螺旋形骨折，為了分散應(yīng)力，避免斷板，鋼板需盡可能長（至少需要跨過斷端鎖定4 枚螺釘）。這導(dǎo)致切口更長，術(shù)中出血更多，軟組織損傷更嚴重，病人接受度更低。本研究結(jié)果顯示，MIPO 技術(shù)閉合復(fù)位小切口橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨下段骨折的治療優(yōu)良率高達93.48%，而并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.52%。與傳統(tǒng)切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，其手術(shù)時間更短，出血更少，切口更小，骨折愈合時間更短，下地時間更早，術(shù)后膝踝功能恢復(fù)得更好，這與多位學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[5-10]。究其原因為，MIPO 技術(shù)嚴格遵循BO 理念，減少了斷端軟骨膜的剝離，同時內(nèi)支架固定模式不用通過骨與鋼板加壓的摩擦力來維持穩(wěn)定性，對骨膜血供影響更小，為骨折的早期愈合提供了有利條件。斷端閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位可減少骨折端內(nèi)環(huán)境的破壞，其手術(shù)所需創(chuàng)口小，能有效減少傷口感染、不愈合等并發(fā)癥，減輕疼痛及恐懼心理[11]，越來越受到臨床醫(yī)師的青睞，療效也得到越來越多患者的認可。MIPO 操作需要較高的復(fù)位技術(shù)，應(yīng)做好術(shù)前規(guī)劃，否則強求微創(chuàng)、小切口可導(dǎo)致骨折斷端對位、對線效果差，使骨折愈合更慢或?qū)е禄斡稀２徽撌荕IPO 技術(shù)小切口經(jīng)皮鋼板固定還是傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，均要求手術(shù)時具有良好的軟組織條件，一定要確保腫脹已消退，不然手術(shù)完成后切口腫脹更甚，甚至不能完成一期縫合，從而增加傷口感染、壞死的風(fēng)險。臨床上可以通過抬高患肢、傷后48 小時內(nèi)冷敷、后期活血化瘀類膏藥貼敷、靜脈輸注甘露醇或七葉皂苷等方法促進腫脹消退。

綜上所述，脛骨下段骨折使用MIPO 技術(shù)閉合復(fù)位小切口橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)進行治療能顯著改善患者的各項圍術(shù)期指標，術(shù)后恢復(fù)較快，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床廣泛應(yīng)用。