許新秀

滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061000

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是臨床常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型之一［1］。PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是機(jī)體維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，PCL 損傷可直接影響機(jī)體膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)松動(dòng)及關(guān)節(jié)腫脹等功能障礙，嚴(yán)重者亦會(huì)出現(xiàn)半月板損傷及退行性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)及工作等［2-3］。現(xiàn)階段膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)是臨床常用的治療方式，該手術(shù)因恢復(fù)快、術(shù)中創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用較為廣泛［4］。研究表明，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者術(shù)后4周是身體各機(jī)能康復(fù)的最佳時(shí)間［5］。因此，早期對PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)就顯得極為重要。雖然常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)具有一定臨床療效，但仍有部分患者出現(xiàn)術(shù)后粘連、膝關(guān)節(jié)積液及膝關(guān)節(jié)腫脹等情況，影響治療效果，亦會(huì)增加治療難度，不利于患者恢復(fù)［6］。因此，為減少此類情況發(fā)生，早期給予患者有效的護(hù)理干預(yù)就顯得極為重要。PCL 損傷屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)特色康復(fù)在PCL 重建術(shù)后患者的恢復(fù)期能夠發(fā)揮重要作用，其將中醫(yī)特色護(hù)理與康復(fù)治療相結(jié)合，可有效緩解患者負(fù)性情緒，增加患者面對疾病的信心，進(jìn)而有助于患者恢復(fù)［7-9］。基于此，本研究將中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于PCL重建術(shù)后患者中，觀察其對PCL重建術(shù)后患者的護(hù)理效果，旨在為PCL 重建術(shù)后患者護(hù)理工作提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2019 年3 月至2020 年8 月在滄州市中心醫(yī)院治療的90 例膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折重建術(shù)后患者作為研究對象。根據(jù)不同護(hù)理方法分為對照組和觀察組，每組45 例，所有患者均進(jìn)行PCL 重建手術(shù)。觀察組中男26 例，女19 例；年齡18～50 歲，平均年齡（28.75±11.12）歲；病程7 小時(shí)至7 天，平均病程（3.72±1.08）天；受傷原因：交通事故14 例，運(yùn)動(dòng)損20 例傷，摔傷11 例；Meyers-McKeever 分型：Ⅱ型22 例，Ⅲ型23 例。對照組中男28 例，女17 例；年齡18～50歲，平均（29.42±10.53）歲；病程7小時(shí)至7 天，平均（3.64±1.14）天；受傷原因：交通事故16 例，運(yùn)動(dòng)損傷19 例，摔傷10 例；Meyers-McKeever 分型：Ⅱ型21 例，Ⅲ型24 例。兩組患者性別、年齡、病程、受傷原因、Meyers-McKeever 分型以及居住地等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）新鮮骨折的患者；2）符合膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且通過影像學(xué)檢查確診的患者；3）符合PCL 重建術(shù)指征的患者；4）愿意接受本次治療方案的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）伴有血液系統(tǒng)疾病者；2）伴有嚴(yán)重臟器疾病者；3）既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；4）伴有精神類疾病或依從性差者；5）存在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞或合并骨質(zhì)疏松者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對照組 給予PCL 重建術(shù)后的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，患者術(shù)后給予踝關(guān)節(jié)活動(dòng)指導(dǎo)以及股四頭肌收縮訓(xùn)練等；術(shù)后2～7 天給予直腿抬高訓(xùn)練及股四頭肌等訓(xùn)練，其中包括長收縮功能訓(xùn)練、腘繩肌練習(xí)、膝關(guān)節(jié)屈曲（0～30°）練習(xí)等，休息期間讓患者佩戴固定支具，使患者的膝關(guān)節(jié)保持伸直狀態(tài)；術(shù)后3～4 周進(jìn)行肢體肌力鍛煉，恢復(fù)患者平衡能力及負(fù)重能力等，其中包括固定式的自行車騎行訓(xùn)練、股四頭肌收縮訓(xùn)練、腘繩肌訓(xùn)練及直腿抬高等訓(xùn)練。

1.4.2 觀察組 在對照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理。1）飲食護(hù)理：應(yīng)用中醫(yī)理論，收集患者臨床癥狀、體征及相關(guān)病史等進(jìn)行辨證施膳，另外，多數(shù)PCL 重建術(shù)患者均為氣虛血瘀證，因此該類患者可選用五指毛、黃芪、三七、當(dāng)歸、黨參、川芎、山藥等中藥材，同時(shí)配合排骨、土雞等食物進(jìn)行蒸煮食用。2）情志護(hù)理：采用“思勝恐”的方法，讓患者了解疾病治療的目的及對預(yù)后的影響，緩解患者不安的心理情緒，幫助患者樹立對抗疾病的信心及對健康的正確意識(shí)，針對存在負(fù)性情緒的患者，可采用“以喜制憂”的方法，為患者提供樂觀勵(lì)志的書籍或播放患者喜愛的歌曲、電視等，達(dá)到緩解患者負(fù)性情緒的目的。3）中藥熏洗：熏洗藥物組成：玄參、透骨草、伸筋草、兩面針、威靈仙、秦艽各15 g，虎杖、紅花、三棱、桃仁、牛膝、莪術(shù)各10 g。先將藥物浸泡半小時(shí)，隨后煎煮半小時(shí)，待溫度冷卻至40～50 ℃時(shí)將毛巾放進(jìn)藥水中沾濕后給予關(guān)節(jié)外敷，每次外敷半小時(shí)，每天早晚各1 次。4）針刺：選取患者承山、血海、梁丘、足三里、犢鼻及陽陵泉等穴位進(jìn)行針刺治療，針進(jìn)入穴位后以患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛感為度，每天針刺半小時(shí)，每天1 次。5）紅外線治療：患者針刺期間加以紅外線治療，燈與患者間隔30～50 cm 左右。熱度以患者最大耐受度為宜，每次照射半小時(shí)，每天1 次。6）推拿按摩：選取患者足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及足少陽膽經(jīng)為推拿按摩的主經(jīng)絡(luò)，采用“一指禪”的手法實(shí)施循經(jīng)推拿，以柔和、緩慢、有力為準(zhǔn)，每天給予患者推拿按摩20 min，每天早晚各1次?？偗煶虨?周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 負(fù)性情緒 1）采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）［10］評估患者焦慮情緒，量表中包括14 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均采用Likert 5 級評分法，分值范圍0～4 分?？偡郑?分表示無焦慮癥狀；總分≥7分表示可能存在焦慮；總分≥14分表示肯定有焦慮；總分≥21分表示存在明顯焦慮；總分≥29表示可能存在嚴(yán)重焦慮。2）采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）［11］評估患者抑郁情緒，量表中包括24個(gè)項(xiàng)目，其中包括Likert 5級評分法和Likert 3級評分法評估項(xiàng)目?？偡郑? 分表示正常；總分8～19 分表示可能存在抑郁；總分20～35 分表示存在抑郁；總分＞35分表示存在嚴(yán)重抑郁。

1.5.2 疼痛評估 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［12］評估患者疼痛程度，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越高。

1.5.3 睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［13］評估患者睡眠質(zhì)量?；颊邔?shí)際入睡時(shí)間/上床至起床所用的總時(shí)間×100%=睡眠率（%）。

1.5.4 安全性 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括深靜脈、胃腸功能紊亂、電解質(zhì)紊亂、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.5 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 膝關(guān)節(jié)功能采用骨關(guān)節(jié)量角器對患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行測量，以患者伸膝位定0°測量患者膝關(guān)節(jié)屈伸最大角度；Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分中包括患者膝關(guān)節(jié)疼痛、絞鎖及跛行等8個(gè)指標(biāo)，評分范圍為0～100分，評分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.6 護(hù)理滿意度 采用自制護(hù)理滿意度評分表，在患者出院前進(jìn)行調(diào)查。護(hù)理滿意度滿分為100 分，不滿意（＜60 分），滿意（60～89）分，完全滿意（≥90分）。

總滿意度（%）=（滿意+完全滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMD、HAMA 評分HAMD、HAMA 評分兩組護(hù)理前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組均降低（P＜0.05），且觀察組較對照組明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后HAMD、HAMA評分比較（±s）分

注：#表示護(hù)理前后組內(nèi)比較，P＜0.05；*表示護(hù)理后組間比較，P＜0.05

HAMA評分22.36±8.28 17.65±6.84#*22.36±8.28 17.65±6.84#組別觀察組例數(shù)45對照組45時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后HAMD評分19.61±5.97 13.24±4.86#*19.53±6.22 15.86±5.42#

2.2 膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度護(hù)理前兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后兩組均明顯改善（P＞0.05），且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后Lysholm評分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

表2 兩組護(hù)理前后Lysholm評分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

注：#表示護(hù)理前后組內(nèi)比較，P＜0.05；*表示護(hù)理后組間比較，P＜0.05

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）76.42±16.24 93.65±14.35#*77.86±16.82 82.38±13.24#組別例數(shù)觀察組45對照組45時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后Lysholm評分（分）17.52±5.04 60.85±12.38#*16.34±4.85 48.67±13.75#

2.3 VAS、PSQl 評分VAS、PSQI 評分術(shù)日及術(shù)后1 天兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3、7天與本組術(shù)日及術(shù)后1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩組間比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后VAS、PSQl評分比較（±s） 分

表3 兩組護(hù)理前后VAS、PSQl評分比較（±s） 分

注：#表示術(shù)后3、7天與本組術(shù)日及術(shù)后1天，P＜0.05；*表示術(shù)后兩組間同期比較，P＜0.05

PSQI評分53.64±7.58 60.41±7.69 66.14±8.45#*74.89±8.79#*54.38±7.28 58.34±7.48 58.34±7.48#*68.64±9.38#*組別例數(shù)觀察組45對照組45時(shí)間術(shù)日術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d術(shù)日術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d VAS評分7.68±1.67 6.89±1.86 5.58±1.92#*4.29±2.21#*7.53±1.81 7.18±2.06 6.51±2.18#*5.33±2.31#*

2.4 并發(fā)癥情況觀察組發(fā)生深靜脈血栓1 例，胃腸功能紊亂2 例，電解質(zhì)紊亂1 例，心律失常1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%（5/45）；對照組發(fā)生深靜脈血栓3 例，胃腸功能紊亂5 例，電解質(zhì)紊亂2例，心律失常3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.89%（13/45）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=4.444，P=0.035）。

2.5 護(hù)理滿意度觀察組不滿意2 例，滿意17例，完全滿意26 例，總滿意度95.56%（36/45）；對照組不滿意9 例，滿意14 例，完全滿意22 例，總滿意度80.00%（36/45）。觀察組總滿意度優(yōu)于對照組（χ2=5.075，P=0.024）。

3 討論

PCL 是人體膝關(guān)節(jié)內(nèi)部最強(qiáng)大的韌帶，在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中具有重要作用。后交叉韌帶撕脫骨折是PCL損傷的常見類型之一［14］，一般認(rèn)為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者骨折移位＞3 mm 或患者骨折塊可翻轉(zhuǎn)表示患者存在手術(shù)指征，臨床術(shù)式包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、PCL 重建術(shù)等［15］。其中PCL重建術(shù)雖能為患者提供膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)條件，但術(shù)后部分患者仍存在術(shù)后粘連、切口疼痛等問題［16］。因此，盡早康復(fù)，避免致殘等情況發(fā)生，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量，不僅是臨床研究的熱點(diǎn)、亦是社關(guān)注的重點(diǎn)話題。研究表明，任何疾病發(fā)生后，及時(shí)給予患者科學(xué)有效的康復(fù)護(hù)理干涉有助于提高患者的治療效果［17-18］，早期有效且成功的護(hù)理干涉措施，尤其是在促進(jìn)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)以及減少肌肉萎縮等方面，是任何藥物都無法替代的。

PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的病機(jī)主要是由各種原因所致的筋骨損傷，氣滯血瘀，血行脈外，加之受風(fēng)寒侵襲，進(jìn)而使機(jī)體經(jīng)脈阻滯、不通則痛。中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理是將護(hù)理與康復(fù)相結(jié)合的一種康復(fù)護(hù)理措施，不僅有助于患者快速康復(fù)，改善患者預(yù)后情況，同時(shí)還有效銜接了PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者治療與康復(fù)的整個(gè)過程。研究發(fā)現(xiàn)，股骨近端骨折患者術(shù)后采用中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理干涉，可有效改善患者負(fù)性情緒，提高患者睡眠質(zhì)量，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［19］。本研究結(jié)果與其相符，護(hù)理后，觀察組患者HAMD、HAMA、PSQI評分表達(dá)水平改善情況明顯優(yōu)于對照組。本研究通過情志護(hù)理中的“思勝恐”“以喜制憂”等方式緩解患者恐懼心理提高患者睡眠質(zhì)量。疼痛是骨折患者最為常見的癥狀，且多數(shù)患者的骨折心理承受能力亦會(huì)降低，導(dǎo)致患者疼痛閾值下降，直接影響患者治療依從性，延長住院時(shí)間，影響患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，觀察組VAS 評分明顯優(yōu)于對照組，說明給予患者中藥藥膳食補(bǔ)，可減輕患者炎癥反應(yīng)，緩解患者疼痛。徐丹等［20］研究表明，中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理可有效提高患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，促進(jìn)患者早期康復(fù)。本研究結(jié)果與其一致，給予患者康復(fù)護(hù)理后，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對照組。通過紅外線照射治療，在熱力的作用可使藥力快速被機(jī)體吸收，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)的作用。趙雪［21］研究發(fā)現(xiàn)，給予骨科手術(shù)患者中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理，可有效降低疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果與其相似，康復(fù)護(hù)理后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組。說明推拿按摩可加快局部血液循環(huán)、利于消除腫脹，中藥熏洗亦可使藥物從患者肌膚滲透進(jìn)機(jī)體內(nèi)，中藥熏洗具有溫經(jīng)散寒、活血化瘀等功效，聯(lián)合應(yīng)用，有利于患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥［20］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者護(hù)理總滿意度明顯優(yōu)于對照組。通過飲食護(hù)理、情志護(hù)理、中藥熏洗、推拿按摩、針刺等多靶點(diǎn)、多層次等綜合作用下，在有助于患者疾病康復(fù)的同時(shí)，提高了患者護(hù)理滿意度。

綜上所述，中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理可有效改善PCL 重建術(shù)患者的負(fù)性心理，緩解疼痛度，提高睡眠質(zhì)量，同時(shí)亦可減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。此外，由于本研究納入的樣本量較為有限，且未對患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果可能存在些許偏倚，需在今后進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)用以驗(yàn)證。