段軼軒，張照慶

武漢市第三醫(yī)院，湖北 武漢 430060

指屈肌腱狹窄性腱鞘炎主要是大拇指由于手指前端屈肌在肌腱腱鞘范圍內因頻繁發(fā)生的機械性外力摩擦而引起的慢性無菌性炎癥及腱鞘的形態(tài)改變，又稱“彈響指”“扳機指”。本疾病可發(fā)生于不同年齡，多發(fā)于婦女和從事手工機械勞動者，以拇指、中指、環(huán)指關節(jié)多見，少數患者可見數個手指關節(jié)、甚至雙手多關節(jié)同時發(fā)?。?］。臨床上常根據患者發(fā)病的嚴重程度采取不同的預防及治療方法，對癥狀較輕的患者采用針灸、超短波、中藥熏蒸、TDP 照射、熱敷、局部封閉等方法治療，可取得一定療效，特別是超短波聯(lián)合針灸療法較為常用［2-3］。它們多是通過緩解疾病早期的無菌性炎癥來改善癥狀，但對Ⅱ～Ⅳ度患者、復發(fā)患者及出現(xiàn)手指關節(jié)活動功能障礙的患者，臨床上常采取手術治療，然而手術創(chuàng)傷較大、過程痛苦、恢復時間長、費用較高等缺點使得不少該病患者避而遠之。筆者前期通過對該病的病機進行研究，專門針對該?、颉舳然颊咛刂屏穗烨恃浊虚_針刀并選取合適的患者進行治療，可有效改善患者肢體功能活動，減輕疼痛程度。因此，本研究通過高頻超聲聲像表現(xiàn)、癥狀觀察、疼痛指數評分、手指功能評定等來評估腱鞘炎切開針刀治療Ⅱ～Ⅳ度指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017 年1 月至2019 年1 月于武漢市第三醫(yī)院疼痛康復科就診的Ⅱ～Ⅳ度指屈肌腱狹窄性腱鞘炎病例共計72 例，隨機分為對照組和觀察組，每組36 例。觀察組中男8 例，女28 例；年齡47～75 歲，平均年齡（61.17±10.53）歲；病程1個月至2年，平均病程（1.25±0.61）年；右手發(fā)病21 例，左手發(fā)病11 例，雙手發(fā)病4 例。對照組中男9 例，女27 例；年齡45～71歲，平均年齡（56．52±9.46）歲；病程15天至1.4 年，平均病程（0.92±0.31）年；右手發(fā)病18 例，左手發(fā)病15例，雙手發(fā)病3 例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合Ⅱ～Ⅳ度指屈肌腱狹窄性腱鞘炎診斷標準［4］者；2）自愿并積極配合者；3）按期完成隨訪者；4）符合知情同意原則并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準排除：1）伴有可能影響臨床治療的完整性及可能影響治療評價指標的臨床癥狀或相關疾病者；2）服用止痛藥物者；3）無法完成本研究者；4）體內置入冠狀動脈支架等金屬物者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用超短波聯(lián)合針灸治療。超短波治療儀（汕頭市醫(yī)用設備廠有限公司）將探頭置于患者拇指病變處，強度選擇80 mA，每次20 min，每日1 次，共治療10 次。針灸治療以循經取穴為主，主穴為列缺、合谷、陽溪、內關、外關、二間、三間、四縫、少府等，配合為阿是穴，根據不同發(fā)病部位及手指對穴位進行調整?；颊咂脚P，穴位常規(guī)消毒，選用0.45 mm×40 mm針灸針（長春愛康醫(yī)療器械有限公司）針刺上述穴位，得氣后平補平瀉，每次30 min，每日1次，共治療10次。

1.4.2 觀察組 采用腱鞘炎切開針刀（專利號：ZL201820849275.6）對相關指屈肌腱行松解治療。具體操作：患手手掌心朝上，放松平放于治療臺上，用碘伏消毒整個患手，鋪無菌洞巾，術者雙手戴無菌手套，定位患指掌指關節(jié)處A1 滑車中心（約位于近側掌橫紋1/3），采用2%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉，持腱鞘炎切開針刀，將針頭垂直，針柄方向與肌腱走向平行，快速刺入皮膚，針柄與皮膚約呈30°，囑患者屈曲掌指關節(jié)，勾住A1 滑車中心，再囑患者伸直手掌，下拉針頭約0.5 cm，劃開A1 滑車處的腱鞘，可聞及“咔嗒”樣聲響，再囑患者屈伸患指，如仍有彈響，即再下拉劃動一次。術畢出針，按壓止血，敷料包扎。共治療1次。

1.5 觀察指標

1.5.1 高頻超聲聲像圖表現(xiàn) 采用高頻超聲觀察腱鞘高頻超聲聲像圖，正常腱鞘表現(xiàn)多為腱鞘最大厚度不超過1 mm，稍強或強回聲，CDFI 血流信號分級多為Ⅰ級。

1.5.2 臨床療效［5-6］治愈：患病局部關節(jié)腫痛消失或基本消失，屈伸活動正常，無彈響。好轉：局部腫痛減輕，活動時仍有輕微疼痛，或有彈響聲。無效：各癥狀無明顯改善。

1.5.3 疼痛指數評分 采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）［7］評價患者疼痛程度，分值為0～10分，前者代表無痛，后者代表劇烈疼痛。

1.5.4 手指功能評定 應用手功能喪失量表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）［8］進行判定，共包括社會活動受限程度、日常生活能力、日常生活受限程度、睡眠、疼痛、自我滿意度等內容，共30 個問題，每個1～5 分，總共150分，分數越高，代表手指功能越差。

1.6 統(tǒng)計學方法應用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組內不同時間比較采用重復測量資料方差分析。計數資料以n，%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高頻超聲聲像圖表現(xiàn)治療前后觀察組在腱鞘厚度、回聲表現(xiàn)及CDFI 血流信號分級等方面均存在明顯差異（P＜0.05）。觀察組治療前拇指屈肌腱周邊見低回聲及無回聲，最厚處約1.8 mm，治療后拇指屈肌腱周邊見強回聲，最厚處約0.2 mm（圖1 箭頭所指），觀察組治療后高頻超聲聲像圖表現(xiàn)優(yōu)于治療前（P＜0.05）。對照組高頻超聲聲像表現(xiàn)在治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1、圖1。

圖1 觀察組治療前后高頻超聲聲像圖

表1 兩組治療前后高頻超聲聲像表現(xiàn)比較

2.2 臨床療效觀察組治愈20 例（55.56%），好轉11例（30.56%），無效5例（13.88%），總有效率為86.11%（31/36）；對照組治愈6 例（16.67%），好轉15 例（41.67%），無效15 例（41.67%），總有效率為58.33%（21/36）。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 VAS及DASH評分VAS評分及DASH評分觀察組治療后明顯低于治療前（P＜0.05）；對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組治療后VAS 評分及DASH 評定評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分及DASH評分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后VAS評分及DASH評分比較（±s） 分

注：與同組治療前比較，△表示P＜0.01；*表示P＞0.05；▽表示與對照組治療后1周比較，P＜0.05

DASH 18.11±4.02 4.40±1.18△▽17.86±3.25 11.21±3.97*組別觀察組例數36對照組36時間治療前治療后1周治療前治療后1周VAS 7.01±1.86 2.55±0.53△▽6.87±2.03 4.21±0.97*

3 討論

中醫(yī)學認為，指屈肌腱狹窄性腱鞘炎主要由于患處勞作頻多，累及經筋，積勞成疾，或為寒邪所傷，寒凝筋脈，氣血凝滯，不能濡養(yǎng)經筋，即不榮則痛；另一方面，寒邪、瘀血阻滯于局部組織，局部經絡氣血阻滯不通，久而逐步形成癥瘕。癥瘕積聚壓迫鄰近組織而致局部充血水腫，致患者不能屈曲指間關節(jié)，用力伸屈時疼痛，并出現(xiàn)彈跳動作，甚至經筋出現(xiàn)粘連、積聚，患肢活動完全受限，需健手幫助伸直，即不通則痛。

西醫(yī)學認為，指屈肌腱鞘滑車系統(tǒng)是腱鞘在不同部位增厚所形成的一系列不同寬度、厚度和形態(tài)的致密結締組織束，兩端附著于掌骨、指骨或掌板上（掌腱膜滑車例外），具有將肌腱約束于掌骨和指骨上、充分發(fā)揮肌腱的屈指功能的作用?；囅到y(tǒng)由5 個環(huán)形滑車（分別為A1、A2、A3、A4、A5 滑車），4 個交叉滑車（分別為C0、C1、C2、C3 滑車）和1 個掌腱膜滑車（PA 滑車）組成，其中A1 滑車位于掌指關節(jié)部位，主要附著于掌指關節(jié)掌板。其所處位置較為關鍵，它增厚導致A1 滑車系統(tǒng)紊亂狹窄，活動時發(fā)炎腫大的肌腱無法順利通過，即出現(xiàn)彈響及疼痛等癥狀。

指屈肌腱狹窄性腱鞘炎按嚴重程度分為4度。Ⅰ度的患者，主要病因在于手指的過度活動，手指相關關節(jié)活動頻繁，使肌腱與腱鞘間過度摩擦，而這種機械性刺激導致腱鞘在早期出現(xiàn)無菌性炎癥反應，如水腫、充血及滲出等［8-9］?？刹捎镁植抗潭ā⒅苿?，休息，或改換工作等方法進行治療。報道稱局部熱敷理療、針灸均可治愈［10-11］；Ⅱ～Ⅳ度患者，可能與指屈肌腱鞘滑車系統(tǒng)的功能紊亂有關［12］，兩條屈指肌腱不能在A1 滑車下平滑地滑動，因而需要更大的拉力迫使肌腱滑動，當屈肌腱的結節(jié)突然通過狹窄的滑車時出現(xiàn)的扳機樣動作［13］。可采取鞘內注射、微創(chuàng)及手術治療［14］。

目前，臨床上該病的治療方法較多，如采用類固醇類激素進行局部腱鞘內注射、封閉治療、積極制動、休息患肢關節(jié)、熱敷、冰敷、針灸、理療等等，多數輕癥患者可治愈，但有報道稱以上治療可因多種誘因復發(fā)，遠期療效不佳，且對于癥狀較重的患者（如Ⅱ～Ⅳ度）療效不明顯［15］。目前普遍認為對疼痛明顯，已出現(xiàn)功能活動障礙的患者進行手術是一種有效的治療方法［16］。手術治療的目的是對腱鞘狹窄的部分進行松解，從而解除腱鞘內狹窄而出現(xiàn)的卡鎖及功能活動障礙［17］。研究表明，對該病進行A1 滑車切除治療即可取得良好的臨床結局，且不增加手術并發(fā)癥［18］。

但手術治療創(chuàng)傷較大，是否能采取一定的方法，既能減少手術創(chuàng)傷及痛苦，又能達到松解狹窄部分、解除卡壓癥狀、改善功能活動障礙的目的呢？微創(chuàng)治療是現(xiàn)代醫(yī)療技術發(fā)展的一個必然趨勢，在指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的治療方面，微創(chuàng)治療的目的主要是松解A1 滑車、松解狹窄、解除卡鎖，臨床報道多采用小針刀、刀片等器械，符合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢。然而，指屈肌腱纖維鞘內層的滑膜鞘結構復雜，組織豐富，不僅有供應肌腱的血管，還有神經和淋巴管等通過。普通針刀的操作以縱、橫向的鏟撥手法為主，極容易損傷腱鞘及其間的血管及神經，造成不必要的損傷療效欠佳，創(chuàng)傷明顯［19］。

本研究使用的腱鞘炎切開針刀療法的治療思路起源于手術療法，來源于針灸，改良于普通針刀，它是對針刀及手術治療方法的一種融合和改良，專門用于治療Ⅱ～Ⅳ度指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，它比手術治療更溫和，創(chuàng)傷小，更易被患者接受。與普通針刀相比，它的刀口呈現(xiàn)鉤形，刀口更小，對于腱鞘等微細結構的操作更方便，能夠精準定位到治療部位，不需要反復縱橫向鏟撥，不易損傷血管、神經及淋巴管等，創(chuàng)傷更小，治療徹底，遠期療效優(yōu)。與針灸及針刀的治療方式不同，腱鞘炎切開針刀只需治療一次，且不易復發(fā)，因而避免了針灸治療患者和局部腱鞘內注射類固醇類藥物的患者因反復針刺及注射而產生的恐懼心理。切開針刀療法治療過程快捷、簡單、創(chuàng)傷小、起效快、恢復快，患者可盡早進行手部日常生活活動，可促進鞘內過多腱鞘滑液的流出、腫脹的消退，減輕患者的臨床癥狀。

在腱鞘高頻超聲聲像圖方面，正常的腱鞘最大厚度多不超過1 mm，稍強或強回聲，CDFI 血流信號分級多為I 級。而指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者的腱鞘最大厚度多超過1 mm，甚者超過5 mm，多表現(xiàn)為無回聲或低回聲，CDFI 血流信號分級多為Ⅱ級或Ⅲ級。經腱鞘炎切開針刀治療后患者的高頻超聲聲像圖表現(xiàn)基本符合正常腱鞘高頻超聲表現(xiàn)，從超聲角度證實了腱鞘炎切開針刀的療效。

本研究發(fā)現(xiàn)切開針刀的療效、VAS 評分、手功能評分均優(yōu)于普通理療及針灸療法，且其治療過程中未出現(xiàn)意外及不良反應事件。另一方面，治療后腱鞘高頻超聲聲像圖表現(xiàn)明顯優(yōu)于治療前，超聲聲像圖也為腱鞘炎切開針刀治療Ⅱ～Ⅳ度指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的療效提供了明確的證據。本次試驗僅觀察了治療后1 周的療效及高頻超聲聲像圖表現(xiàn)，接下來，可進一步觀察其遠期療效，并進行其與手術療法、普通針刀療法療效的隨機對照研究，深入探討其治療機制。