董 巍，孫培養(yǎng)，金誠(chéng)久

1 安慶市第一人民醫(yī)院，安徽 安慶 246003； 2 安徽省針灸醫(yī)院，安徽 合肥 230051

頸肩痛是骨科常見疾病，可造成頸肩部軟組織痙攣，局部循環(huán)障礙，肌張力增高，組織無氧代謝廢物堆積，隨病情進(jìn)展形成局部炎癥，導(dǎo)致軟組織粘連，疼痛纏綿不愈，給患者生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響［1］。目前，針對(duì)頸肩痛的治療主要以改善生活方式、應(yīng)用肌松藥、非甾體類抗炎藥等綜合治療為主［2-3］。近年來，大量研究表明，實(shí)施物理治療能有效改善頸肩痛患者椎動(dòng)脈血流，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛癥狀，進(jìn)而減少藥物不良反應(yīng)［4-5］。傳統(tǒng)中醫(yī)針灸治療療效確切，而深部肌肉刺激（deep muscle stimulation，DMS）作為新興物理治療方法之一，可通過儀器高頻振動(dòng)對(duì)深層肌肉組織產(chǎn)生壓力震蕩波，加快血液循環(huán)，減輕肌肉組織異常所致疼痛，但尚缺乏聯(lián)合應(yīng)用效果分析?；诖?，本研究首次分析針灸與DMS 結(jié)合治療頸肩痛患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年10月至2020年6月在安慶市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科就診的頸肩痛患者85例，以簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為觀察組43例和對(duì)照組42 例。觀察組中男24 例，女19 例；平均年齡（52.14±7.36）歲；平均病程（3.74±1.02）年；左側(cè)發(fā)病9 例，右側(cè)發(fā)病34 例；病因：外傷史22 例，慢性勞損11例，頸椎退行性病變10例。對(duì)照組中男22 例，女20 例；平均年齡（53.74±7.79）歲；平均病程（3.81±1.11）年；左側(cè)發(fā)病10 例，右側(cè)發(fā)病32 例；病因：外傷史19 例，慢性勞損12 例，頸椎退行性病變11 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合頸肩痛診斷標(biāo)準(zhǔn)［6-7］者；2）認(rèn)知功能、理解能力及溝通交流正常者；3）積極參與本研究，且簽訂研究同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并頸間盤突出、頸椎骨折者；2）頸部肌筋膜炎、肌緊張性頭痛、胸廓出口綜合征、局部腫瘤等者。

1.4 治療方法對(duì)照組給予針灸治療，選穴：頸部夾脊穴、天宗、肩井、肩髃、肩髎、肩外俞、曲垣、肩貞、阿是穴；選用0.35 mm×40 mm毫針，斜刺或直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)1～2 min，得氣后留針30 min，每日1次，連續(xù)治療4周。觀察組給予針灸聯(lián)合深部肌肉刺激治療，針灸操作同對(duì)照組，選用深層肌肉刺激儀（deep muscle stimulator，DMS），振動(dòng)儀尺寸：25.4 cm×5.08 cm×13.97 cm，手柄直徑：5.08 cm，振動(dòng)儀重量：2.5 kg，振動(dòng)頭敲擊頻率：60 Hz，振動(dòng)頭伸縮距離：6 mm，擊打頭材質(zhì)：鈦合金；具體操作：仰臥位，治療局部放3～4層柔軟毛巾，操作者持DMS 治療儀手柄，使振動(dòng)頭緊密接觸治療部位，并垂直固定于頸肩部疼痛點(diǎn)上，保持持續(xù)振動(dòng)30 s，之后在周圍肌肉來回移動(dòng)，治療靶區(qū)需反復(fù)振動(dòng)，壓力由小到大，以患者耐受為宜；治療過程中避免停留于脊柱和骨突部位，根據(jù)患者感覺與實(shí)際情況調(diào)節(jié)振動(dòng)頭與靶區(qū)接觸力度及移動(dòng)速度，振動(dòng)頻率控制在15～60 Hz，每次治療10～15 min，每日1次，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效［6］顯效：疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≤3 分，陽性體征基本消失；有效：VAS評(píng)分4～6分，疼痛緩解，陽性體征有所好轉(zhuǎn)；無效：VAS 評(píng)分≥7 分，疼痛無明顯變化，陽性體征無好轉(zhuǎn)傾向。

1.5.2 疼痛評(píng)分 采用VAS 量表評(píng)估患者疼痛程度，0～10 分代表疼痛程度，0 分即“沒有疼痛感”，10分即“十分難忍劇痛”。

1.5.3 血清疼痛因子 采集靜脈血3 mL，高速離心取血清，采用熒光免疫法測(cè)定血清疼痛因子［5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）］，檢測(cè)所用試劑及試劑盒由上海酶聯(lián)生物提供。

1.5.4 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分 采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，量表涉及疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、日?；顒?dòng)能力等內(nèi)容，總分100分，分值越高肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.5 頸椎功能 采用頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）［8］評(píng)估頸椎功能，評(píng)分范圍0～50分，越高提示功能障礙越嚴(yán)重。

1.5.6 日常生活能力 采用Barthel指數(shù)（bar‐thel index，BI）［9］評(píng)估日常生活能力變化，分值范圍0～100分，評(píng)分越高，提示患者日常生活能力越強(qiáng)。

1.5.7 血清炎癥因子水平 采集患者靜脈血4 mL，高速離心取血清，免疫比濁法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）變化，發(fā)光法檢測(cè)白細(xì)胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）水平，檢測(cè)所用試劑及試劑盒均由上海哈靈生物科技有限公司提供。

1.5.8 血液流變學(xué)指標(biāo) 采用旋轉(zhuǎn)式黏度計(jì)檢測(cè)血漿黏度、全血黏度；采用Clauss 凝固法檢測(cè)纖維蛋白原；血細(xì)胞分析儀測(cè)定紅細(xì)胞壓積變化。

1.5.9 椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué) 采用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）測(cè)定椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（基底、左椎、右椎動(dòng)脈血流速度）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0 軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組顯效22例，有效19例，無效2例，總有效率95.35%（41/43）；對(duì)照組顯效15有效18例，無效9例，總有效率78.57%（33/42）。觀察組總有效率高于對(duì)照組（χ2=5.308，P=0.021＜0.05）。

2.2 VAS 評(píng)分及血清疼痛因子水平治療4 周后，兩組VAS 評(píng)分、血清5-HT、PGE2水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分、血清疼痛因子水平、Constant-Murley、NDl及Bl評(píng)分比較（±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分、血清疼痛因子水平、Constant-Murley、NDl及Bl評(píng)分比較（±s）

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組VAS評(píng)分（分）7.27±1.69 7.58±1.23 0.965 0.337 1.93±0.72a 3.68±1.16a 8.378＜0.001例數(shù)43 42時(shí)間治療前t P觀察組對(duì)照組43 42治療4周后t P血清5-HT（ng/mL）146.39±35.47 149.24±38.51 0.355 0.724 106.27±24.10a 118.42±27.38a 2.173 0.033 Constant-Murley評(píng)分（分）54.68±6.44 52.75±5.36 1.500 0.137 79.48±8.63a 72.15±7.27a 4.230＜0.001 NDI評(píng)分（分）38.27±5.24 39.36±4.30 1.047 0.298 14.06±1.76a 17.24±2.85a 6.205＜0.001血清PGE2（ng/L）41.52±7.49 43.06±6.83 0.990 0.325 29.25±4.03a 34.96±4.72a 6.003＜0.001 BI評(píng)分（分）61.92±5.24 63.57±6.19 1.328 0.188 84.91±8.47a 76.57±7.06a 4.925＜0.001

2.3 Constant-Murley、NDl、Bl 評(píng)分治療4 周后，兩組Constant-Murley、BI 評(píng)分較治療前提高，NDI 評(píng)分較治療前降低，且觀察組改善優(yōu)于照組（P＜0.05）。見表1。

2.4 血清炎癥因子水平及椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)治療后兩組血清IL-1β、IL-10、CRP 水平較治療前降低，椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)較治療前提高，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平及椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平及椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)43 42時(shí)間治療前血清炎癥因子水平椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)t P觀察組對(duì)照組43 42治療4周后CRP（mg/L）28.32±4.85 29.07±4.18 0.763 0.448 12.25±2.06a 19.68±2.84a 13.831＜0.001 IL-1β（pg/mL）24.97±4.24 26.05±5.08 1.065 0.290 6.37±0.75a 11.02±1.83a 15.393＜0.001右椎動(dòng)脈（cm/s）36.32±7.19 35.28±6.23 0.356 0.723 44.76±9.08a 39.83±8.14a 2.628 0.010 IL-10（pg/mL）48.06±7.29 49.12±6.83 0.691 0.491 11.18±2.14a 20.49±3.52a 14.773＜0.001左椎動(dòng)脈（cm/s）35.73±6.49 34.80±7.05 0.633 0.529 44.38±8.19a 39.26±7.74a 2.961 0.004基底動(dòng)脈（cm/s）34.62±7.87 33.94±6.96 0.422 0.674 43.18±9.45a 38.06±8.39a 2.639 0.010 t P

2.5 血液流變學(xué)指標(biāo)治療4 周后，兩組血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)43 42時(shí)間 纖維蛋白原（g/L）4.39±1.06 4.52±1.34 0.617 0.538 3.37±0.95a 3.84±1.12a 2.088 0.040治療前43 42 t治療4周后P觀察組對(duì)照組血漿黏度（mPs·s）2.76±0.41 2.89±0.34 1.589 0.116 2.04±0.19a 2.42±0.27a 7.518＜0.001全血低切黏度（mPs·s）11.42±1.34 11.64±1.70 0.664 0.509 8.73±1.08a 9.60±1.42a 3.184＜0.001全血高切黏度（mPs·s）6.26±2.05 6.59±1.84 0.780 0.437 4.97±1.42a 5.83±1.65a 2.578 0.012 t P紅細(xì)胞壓積（%）52.49±5.46 53.17±6.50 0.523 0.603 40.86±3.24a 45.32±4.07a 5.596＜0.001

3 討論

隨人們工作、生活方式的改變，頸肩痛成為臨床常見病，且呈年輕化趨勢(shì)。機(jī)體長(zhǎng)期處于單一姿勢(shì)致使頸肩部肌肉持續(xù)靜態(tài)或被動(dòng)收縮，手部、前臂重復(fù)性操作會(huì)進(jìn)一步增加頸肩部負(fù)荷，而肌肉長(zhǎng)期過度負(fù)荷會(huì)出現(xiàn)缺血、缺氧、組織損傷等病理改變，引發(fā)頸肩局部疼痛，對(duì)患者日常工作和生活帶來不良影響［10-11］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸肩痛屬“痹證”范疇，經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血不通為主要病機(jī)，治療主張疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血。針灸是中醫(yī)經(jīng)典療法，由“針”和“灸”構(gòu)成，在治療過程中，選取頸部夾脊穴、天宗、肩井、肩髃等穴位，可起到疏經(jīng)活絡(luò)、行氣活血定痛作用［12-13］。誘發(fā)頸肩痛的原因較多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，頸肩肌肉直接附著于顱骨或頸椎，在人體活動(dòng)中，不管是肩抬重物還是上肢持物，相應(yīng)部位所承擔(dān)應(yīng)力很大程度上是通過肌肉牽拉作用于顱骨或頸椎，一旦肌肉缺乏營(yíng)養(yǎng)或放松，頸肩部軟組織會(huì)逐漸變性、滲出，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)局部無菌性纖維組織炎癥反應(yīng)，對(duì)局部血管和神經(jīng)產(chǎn)生刺激，增加肌肉和神經(jīng)血管痙攣或緊張，加重病情［14-15］。韓秀蘭等［16］指出，DMS 治療能有效緩解延遲性肌肉酸痛癥所致的疲勞和酸痛，降低運(yùn)動(dòng)后損傷程度。李莉等［17］學(xué)者進(jìn)一步指出，在生物反饋治療的同時(shí)，輔助DMS 治療能改善產(chǎn)后盆底肌筋膜痛綜合征患者盆底肌電，減輕盆底肌肉壓痛，提升臨床治療效果。鑒于此，本研究在針灸治療的同時(shí)，輔以DMS 療法，結(jié)果顯示，治療4 周后觀察組VAS 評(píng)分、血清疼痛因子5-HT、PGE2及血清炎癥因子IL-1β、IL-10、CRP 水平低于對(duì)照組。研究表明，正常狀態(tài)下機(jī)體促炎抗炎因子處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，持續(xù)炎癥反應(yīng)會(huì)造成炎癥細(xì)胞過度累積與激活，致使免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂，進(jìn)一步加重組織炎癥，主要表現(xiàn)為IL-1β、PGE2、5-HT、CRP 等致炎細(xì)胞因子和疼痛因子大量聚集，引起機(jī)體出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱等慢性炎癥反應(yīng)，IL-10具有抗炎作用，可抑制IL-2、IL-1β、TNF-α 等多種致炎因子合成和分泌，減輕炎癥反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生炎癥時(shí)其表達(dá)可代償性升高［18-19］。中醫(yī)經(jīng)典療法——針灸通過特定穴位刺激，如夾脊穴能調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，針刺有助于增強(qiáng)其協(xié)調(diào)并控制身體生理活動(dòng)；針刺天宗穴具有舒筋、通絡(luò)、止痛等作用；針刺肩井穴能有效緩解頸項(xiàng)肌痙攣，減輕肩背疼痛，結(jié)合DMS 療法，在深層肌肉刺激過程中，產(chǎn)生一種連續(xù)且快速的打擊和振動(dòng)力，機(jī)械振動(dòng)波直接作用于頸肩局部肌肉，進(jìn)一步增加肌肉內(nèi)毛細(xì)血管的開放程度，從而改善局部血液供應(yīng)，為肩頸肌肉提供充足營(yíng)養(yǎng)；同時(shí)通過高頻振動(dòng)，組織代謝物被帶離，頸肩部軟組織滲出減少，組織炎性反應(yīng)降低，炎癥因子及疼痛因子表達(dá)得到有效控制，最終達(dá)到消炎、止痛目的。

多項(xiàng)研究證實(shí)，無菌性炎癥反應(yīng)是頸肩痛的主要病理機(jī)制，頸肩周圍局部組織液大量滲出致使組織腫脹，同時(shí)釋放大量炎性和疼痛因子，最終造成頸肩疼痛持續(xù)存在［20-21］。此外，頸肩痛的痛點(diǎn)在肩關(guān)節(jié)周圍，屬于肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床表現(xiàn)。有研究［22］指出，頸椎病肩周炎發(fā)生與局部微循環(huán)障礙相關(guān)，可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織變性，甚至壞死，影響關(guān)節(jié)功能。在炎癥反應(yīng)病理基礎(chǔ)上，本研究在微循環(huán)障礙方面進(jìn)一步探究，發(fā)現(xiàn)頸肩痛受血管因素、機(jī)械性卡壓及化學(xué)性刺激等影響，造成血流受阻，局部微循環(huán)障礙，椎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈供血不足，致使頸肩周圍組織處于激惹狀態(tài)，進(jìn)一步增加交感神經(jīng)張力，產(chǎn)生肌緊張，血管被壓縮，肌內(nèi)血循環(huán)阻斷，形成惡性循環(huán)。DMS 療法在治療過程中，通過垂直振動(dòng)波作用于局部肌腱、肌肉及其周圍軟組織，對(duì)頸肩局部產(chǎn)生一個(gè)小量牽伸和放松作用，進(jìn)而松弛緊張肌肉，同時(shí)深層刺激可通過本體感覺反饋?zhàn)饔煤腕w液、神經(jīng)的反射調(diào)節(jié)激活肌肉神經(jīng)，進(jìn)一步降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減輕肌肉緊張性，解除血管壓力［23］，同時(shí)配合針灸療法，充分松解頸肩緊張肌肉組織，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善椎動(dòng)脈血流速度，恢復(fù)關(guān)節(jié)靈活性及肢體功能。本研究顯示，治療4 周后，觀察組基底、左椎、右椎動(dòng)脈血流速度高于對(duì)照組，且肢體功能得到明顯改善，這一結(jié)果與上述分析相符。此外，血液流變學(xué)是影響局部微循環(huán)的重要因素。本研究顯示，治療4 周后觀察組血液流變學(xué)指標(biāo)得到有效改善。其中血漿黏度是機(jī)體紅細(xì)胞變形性的主要體現(xiàn)，黏度升高，表示其變形能力下降，極易聚集，增加血液循環(huán)阻力；纖維蛋白原是一種急性期反應(yīng)蛋白，屬于凝血活化較為靈敏的標(biāo)記物，能直接反映血流情況和凝血狀態(tài)［24］。因此，血液黏度、纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)是頸肩痛治療的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究顯示，治療4 周后觀察組血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原水平低于對(duì)照組，可見DMS 療法輔助針灸，通過低頻脈沖電流刺激肌肉、神經(jīng)、肌群，使其出現(xiàn)節(jié)律性收縮，進(jìn)而調(diào)節(jié)肌肉血液循環(huán)，改善血液流變學(xué)。

綜上所述，DMS 輔助針灸能改善頸肩痛患者椎動(dòng)脈血流，抑制炎癥反應(yīng)，控制血清疼痛因子表達(dá)，減輕頸肩疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)。但由于入組患者均來源于同一地區(qū)、同一醫(yī)院，且樣本量較少，具有一定局限性。另外由于DMS 結(jié)合針灸對(duì)頸肩痛的作用機(jī)制研究較少，其確切療效和作用機(jī)制還需進(jìn)一步深入研究。