徐云磊，薛廣團，高 巍

無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000

腦卒中是臨床中常見的腦血管性疾病，隨著人口老齡化程度的加深，其患病率日益增高。據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)腦卒中患者高達200 萬人，因腦卒中死亡人數(shù)約為165萬［1］，腦卒中已成為影響我國居民健康的主要疾病之一。腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI））是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，也是患者發(fā)生腦卒中后半年內(nèi)出現(xiàn)不同程度及不同類型認知功能障礙和老年群體發(fā)生癡呆的主要病因［2-3］。據(jù)報道，我國老年P(guān)SCI 的患病率為37.9%，給其家庭和社會帶來嚴(yán)重負擔(dān)［4］。目前，PSCI 治療主要以單純性西醫(yī)治療為主，但療效欠佳，多數(shù)患者出現(xiàn)其他不同程度的后遺癥。中醫(yī)治療具有辨證論治及整體觀念的特點，且標(biāo)本兼治。PSCI 在中醫(yī)學(xué)中可歸于“善忘”“健忘”或“癡呆”等范疇。PSCI 處在病情恢復(fù)期，常表現(xiàn)為痰瘀、氣虛、阻絡(luò)，治療應(yīng)以化痰益氣、活血通絡(luò)為主［5-6］。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulatioin，tDCS）是一種神經(jīng)非侵入性調(diào)控的康復(fù)治療技術(shù)，具有副作用少、安全性高、易操作、便于攜帶等特點，通過在患者頭皮特定位置放置電極并導(dǎo)入微弱直流電，對患者大腦皮層中的神經(jīng)元進行調(diào)節(jié)［7-8］。本研究以益氣聰明湯聯(lián)合tDCS 輔助對PSCI患者進行治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019 年6 月至2020 年6 月在無錫市第九人民醫(yī)院就診的PSCI患者68例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組34 例。對照組中男16 例，女18 例；年齡50～82 歲，平均年齡（63.53±7.16）歲；病程1～6 個月，平均病程（2.25±0.53）個月；卒中部位：基底節(jié)17 例，內(nèi)囊12例，其他5例。觀察組中男15例，女19例；年齡50～81 歲，平均年齡（62.89±7.31）歲；病程1～5個月，平均病程（2.16±0.49）個月；卒中部位：基底節(jié)16 例，內(nèi)囊13 例，其他5 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合PSCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［9-10］者；2）首次發(fā)病且生命體征穩(wěn)定者；3）發(fā)病時間＜6個月者；4）年齡45～85歲者；5）知悉本研究內(nèi)容且簽署知情同意書者；6）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批（文號：KS2023002）通過者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）患者疾病惡化且出現(xiàn)腦部大范圍腦梗死癥狀或突發(fā)新的腦梗死病灶者；2）嚴(yán)重的聽力障礙、視力障礙、失語、精神障礙者；3）合并嚴(yán)重腎、肺、心等臟器管功能衰竭者；4）長期服用精神類藥物者；5）有癲癇家族史或病史者；6）不愿配合治療者。

1.4 治療方法兩組均進行常規(guī)對癥治療，積極控制血脂、血糖、血壓、腦卒中相關(guān)危險因素，預(yù)防并治療壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。

1.4.1 對照組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合tDCS治療：以tDCSS-100 型智能型刺激器（中國英智）進行治療，治療前先將治療電極置于飽和鹽水中濕潤襯墊的中間部分，再將其放在患者的治療位置。陽極電極放在患者的患側(cè)口舌區(qū)，電極定位依國際電圖系統(tǒng)電極放置法：右側(cè)半球T4、C4 的連接線的中點或左側(cè)半球T3、C3 連接線的中點將參考電極放在對側(cè)的肩部。電流控制在1～2 mA（以患者自身的感覺和耐受為主），電極面積大小為5.8 cm×4.5 cm，每日2次，每次20 min。

1.4.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用益氣聰明湯治療，藥物組成：葛根15 g，升麻10 g，蔓荊子10 g，黃芪30 g，黨參15 g，白芍15 g，黃柏10g，炙甘草5 g。血瘀重者可加赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g；氣虛重者可加太子參10 g、五指毛桃15 g；言語不利者可加木蝴蝶5 g、蟬蛻5 g；痰濁重者加茯苓15 g、法半夏10 g、石菖蒲10 g。飯后服用，每日2 次。兩組均以治療30 天為1 個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 神經(jīng)功能缺損狀況及日常生活能力 采用《美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分》［11］與Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）分別評估患者的神經(jīng)功能缺損狀況及日常生活能力。NIHSS評分總分值為45 分，其值越高，說明神經(jīng)功能缺損越程度越高。BI 指數(shù)評分的總分值為100 分，其分值越低，說明其日常生活能力越差。

1.5.2 認知功能 以簡易精神狀態(tài)量表（minimental state examination，MMSE）對患者的認知功能進行評定，包括時間定向、地點定向、即刻記憶、計算力、注意力、記憶延遲、語言、視空間7 個維度，共30個條目，總分值為30分，評分值越高說明其認知功能越好。

1.5.3 中醫(yī)證候積分 將言語謇澀、半身不遂、感覺減退、口舌歪斜、氣短乏力等癥狀根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重分為重、中、輕、無，分別記3、2、1、0，總分12分，分值越高，表明患者的病情越重。

1.5.4 氧化應(yīng)激指標(biāo) 抽取患者的空腹靜脈血，檢測氧化應(yīng)激指標(biāo)，以高效液相色譜聯(lián)合質(zhì)譜法測定谷胱甘肽過氧化酶（glutathione peroxidase，GSH-Px），以硫代巴比妥酸顯色法測定丙二醛（malondialdehyde，MDA），以鄰苯三酚自氧化比色分析法超氧化物歧化酶（superoxide dismutas，SOD）。

1.5.5 血小板聚集率 以全自動血小板聚集儀測定血小板聚集率。

1.5.6 臨床療效 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［12］擬定臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)?；救篘IHSS 評分較治療前減少91%以上；顯效：NIHSS 評分較治療前減少46～90%；好轉(zhuǎn)：NIHSS 評分較治療前減少18～45%；無效：NIHSS 評分較治療前減少小于17%。

1.5.7 安全性 統(tǒng)計兩組患者治療前后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件對治療前后臨床數(shù)據(jù)進行分析。計量資料與正態(tài)分布相符，以±s表示，以獨立樣本t檢驗進行分析；計數(shù)資料以n，%表示，組間比較以χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NlHSS、MMSE及Bl評分治療前，兩組NIHSS、MMSE及BI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MMSE及BI評分較治療前升高，NIHSS評分降低（P＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損情況及日常生活能力評分（±s） 分

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損情況及日常生活能力評分（±s） 分

注：#表示與同治療前比較，P＜0.05；*表示與對照組治療后比較，P＜0.05

BI 34.52±4.54 66.66±9.21#*34.15±4.45 59.25±10.45#組別觀察組例數(shù)34對照組34時間治療前治療后治療前治療后NIHSS 13.78±1.18 6.22±1.79#*13.24±1.36 8.15±1.21#MMSE 15.25±3.26 27.74±2.26#*15.34±3.54 24.25±2.79#

2.2 中醫(yī)證候積分治療前，兩組證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組證候積分各項目均有下降（P＜0.05），且觀察組積分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組例數(shù)34對照組34時間治療前治療后治療前治療后總分11.45±3.56 5.34±2.21#*11.09±3.26 7.77±3.06#言語謇澀2.06±0.59 0.95±0.54#*1.91±0.32 1.33±0.41#半身不遂2.51±0.46 1.43±0.51#*2.43±0.42 1.82±0.56#感覺減退2.31±0.59 1.02±0.28#*2.23±0.46 1.44±0.51#口舌歪斜2.41±0.47 1.08±0.38#*2.28±0.26 1.66±0.35#氣短乏力2.16±0.53 0.86±0.48#*2.24±0.46 1.52±0.31#

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)治療前，兩組GSH-Px、SOD、MDA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組GSH-Px、SOD顯著升高，MDA顯著降低（P＜0.05），且觀察組GSH-Px、SOD高于對照組，MDA低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)及血小板聚集率比較（±s）

注：t*/P*為同組治療前后比較統(tǒng)計值，t#/P#為兩組治療后組間比較統(tǒng)計值

組別例數(shù)氧化應(yīng)激指標(biāo)觀察組花生四烯酸（%）9.32±2.46 6.04±0.42 9.13±2.38 8.26±0.89 0.324/0.747 13.154/0.000 34對照組34時間治療前治療后治療前治療后MDA（mmol/L）7.92±0.83 3.78±0.68 8.12±0.81 7.36±0.76 1.006/0.318 20.456/0.000 GSH-Px（mg/L）108.62±13.48 149.34±11.95 110.18±13.26 118.62±16.28 0.481/0.632 8.870/0.000 SOD（KU/L）88.19±13.13 147.26±15.63 87.86±12.83 109.34±14.45 0.105/0.917 10.388/0.000血小板聚集率二磷酸腺苷（%）85.48±4.57 40.39±2.63 85.89±4.49 54.62±2.43 0.373/0.710 23.172/0.000 t*/P*t#/P #

2.4 血小板聚集率治療前，兩組血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血小板聚集率均顯著降低（P＜0.05），且觀察組遠低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.5 臨床療效觀察組基本痊愈12 例，顯效17例，好轉(zhuǎn)3 例，無效2 例，總有效率94.12%（32/34）；對照組基本痊愈8 例，顯效10 例，有效7 例，無效9 例，總有效率73.53%（25/34）。觀察組總有效率高于對照組（χ2=5.314，P=0.021）。

2.6 安全性兩組患者在治療過程中及治療后中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。觀察組有1 例患者出現(xiàn)食欲減退，對照組出現(xiàn)1 例嘔吐反應(yīng)，1 例頭昏，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.349，P＞0.05）。

3 討論

PSCI 多是由缺血性腦梗死引起的腦部供血出現(xiàn)障礙，致使其腦組織缺氧缺血，是老年人群致殘的主要原因之一，嚴(yán)重影響其日常生活質(zhì)量［13］。腦卒中患者的急性發(fā)病期至后遺癥期是PSCI 患者治療的最佳時間。目前西醫(yī)主要治療藥物為調(diào)脂藥物、抗血小板藥、降壓藥物等，中醫(yī)及中醫(yī)康復(fù)治療在PSCI的治療優(yōu)勢顯著。

tDCS 是一種用于非侵襲性調(diào)控大腦神經(jīng)的康復(fù)理療技術(shù)，已被證明對腦損傷患者導(dǎo)致的認知功能障礙有較好的治療效果，其主要是對頭皮持續(xù)施加強度較低的恒定微直流電，并能改變神經(jīng)元細胞膜內(nèi)外之間的電位差，并致使神經(jīng)細胞興奮并放出電荷，臨床操作多將tDCS 陽極固定在患側(cè)頭顱一側(cè)，以增強腦部損傷部位的皮質(zhì)興奮性，調(diào)節(jié)腦皮脂神經(jīng)活動，加快調(diào)節(jié)突觸的可塑性，重新生成新的末梢神經(jīng)突觸，從而修復(fù)神經(jīng)缺損，調(diào)節(jié)大腦功能［14］。研究發(fā)現(xiàn)，tDCS 可對腦白質(zhì)纖維進行調(diào)節(jié)，并改善輕度認知障礙患者的言語、記憶能力，調(diào)節(jié)其認知功能［15］。

中醫(yī)認為PSCI 病位在腦，與心相關(guān)，病機為氣血逆亂、陰陽失調(diào)，發(fā)病時多為實證，表現(xiàn)為痰濁、瘀血等阻塞腦竅，實邪內(nèi)聚，以致氣血不能向上通達，元神失養(yǎng)［16］。日久邪實不祛，正氣消耗，精津氣血匱乏，無以濡養(yǎng)四肢百骸，則言語不利、肢體萎廢，此為本虛標(biāo)實。PSCI 處于恢復(fù)期，患者通常表現(xiàn)為痰瘀、氣虛、阻絡(luò)，故治療以活血通絡(luò)、益氣化痰為主［17］。益氣聰明湯為明代名醫(yī)王肯堂首創(chuàng)，方中黃芪可促進氣血生成、脾胃運化；葛根、黨參活血通竅、祛風(fēng)除痰；白芍與炙甘草合用有酸甘化陰，濡養(yǎng)四肢；升麻、蔓荊子升發(fā)陽氣，鼓動氣血上行。諸藥共用，有平和氣血、協(xié)調(diào)陰陽之功。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組，說明益氣聰明湯聯(lián)合tDCS 輔助治療PSCI患者的效果顯著。

藥理學(xué)研究表明，甘草和葛根提取物中有黃酮，能擴張頸部動脈，有加快腦部血液循環(huán)和抗氧化作用［18］；黃芪提取物中的皂苷可舒張血管，加快靶器官灌注速度；白芍具有降低血液黏度，抗血小板聚集的作用［19］；川芎中的阿魏酸和川芎嗪都有抗血小板凝聚、清除自由基、抑制血栓形成及擴張血管等多種功效［20］；赤芍中的赤芍總苷有抗氧化、抗炎的作用；桃仁中的黃酮、甾體、杏仁苷及多糖等成分有抗氧化、抑制血小板聚集、清除自由基、抗氧化劑溶栓的作用［21］。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組經(jīng)二磷酸腺苷、花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集率遠低于對照組，說明益氣聰明湯聯(lián)合tDCS輔助治療PSCI患者有抗血小板聚集的作用，可能與方中白芍、川芎、赤芍、桃仁等的抗血小板聚集，清除自由基的作用有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組MMSE 評分、BI評分較治療前顯著上升，而NIHSS評分、中醫(yī)證候積分觀察組較對照組降低明顯，兩組患者在治療過程均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明tDCS 輔助治療配合益氣聰明湯加減治療PSCI患者，可減輕患者臨床癥狀，有利于其神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力水平，并改善患者的認知功能，且安全性較好。

氧化應(yīng)激反應(yīng)的本質(zhì)為自由基清除與生成之間的平衡狀態(tài)被打破，致使腦部組織缺血再灌注的過程中生成大量活性氧，活性氧會與核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等發(fā)生反應(yīng)導(dǎo)致DNA、蛋白質(zhì)、膜脂質(zhì)損傷，進而造成神經(jīng)元細胞的凋亡［22］。MDA 為過氧化脂質(zhì)反應(yīng)的終末產(chǎn)物，是一種機體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)志物，而GSH-Px、SOD 為機體內(nèi)抗氧化酶，MDA 的細胞毒性能抑制體內(nèi)的抗氧化酶的作用，若人體發(fā)生氧化應(yīng)激狀態(tài)過程被改變，則血清中MDA、GSH-Px、SOD的含量也會發(fā)生改變［23-24］。本研究結(jié)果顯示，觀察組氧化應(yīng)激指標(biāo)均優(yōu)于對照組，說明在tDCS輔助治療下以益氣聰明湯加減治療PSCI患者能改善患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)，即提升患者體內(nèi)GSH-Px、SOD的含量，降低MDA指標(biāo)水平。池林等［25］研究發(fā)現(xiàn)，tDCS輔助治療PSCI患者效果更優(yōu)。

綜上所述，在tDCS 輔助治療下以益氣聰明湯加減治療PSCI患者，不僅能減輕臨床癥狀，提高認知功能，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)及抗血小板聚集作用，并能增強日常生活能力水平，還能改善患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)，有利于患者恢復(fù)，且安全性較好。