陳秀芝，哈團(tuán)結(jié)，楊 真，鄒 斌，劉珊珊，程方浩

太和縣中醫(yī)院，安徽 太和 236600

隨著糖尿病發(fā)病率的增加，糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）患者越來越多，DKD 是糖尿病的主要慢性微血管并發(fā)癥之一。研究顯示，在終末期腎衰竭的發(fā)病機(jī)制中，DKD 約占36.39%，是導(dǎo)致終末期腎病發(fā)病和死亡的主要原因。DKD 的主要病理特征是腎小球基底膜增厚，腎小球系膜擴(kuò)張，腎小球足細(xì)胞減少，間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮［1-2］。DKD 如未得到及時治療，隨著腎功能不斷衰弱，體內(nèi)累積大量毒素，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前DKD 的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前尚無確切的方法阻止DKD 的發(fā)生發(fā)展，西醫(yī)治療DKD 以控制血糖、血壓、血脂，飲食治療，運(yùn)動治療等干預(yù)危險因素，或給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和/或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。有學(xué)者嘗試采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療DKD，獲得良好效果，為DKD 的臨床治療做出有益嘗試［3］。DKD 屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”“關(guān)格”“水腫”“腎勞”等范疇，認(rèn)為DKD 的發(fā)病過程中往往因?qū)嵵绿?，繼而又在虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生實(shí)邪，有醫(yī)家在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上采取灌腸的方式治療，取得滿意的效果［4］。本研究收集住院治療的Ⅳ期DKD 患者采用糖腎灌腸方保留灌腸聯(lián)合前列地爾治療，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2020 年1 月至12 月在太和縣中醫(yī)院就診的122例DKD患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組61例。觀察組中男33例，女28例；年齡50～75歲，平均（61.73±8.26）歲；體質(zhì)指數(shù)（24.06±3.42）kg/m2；病程6～18 年，平均病程（8.82±1.96）年。對照組中男36 例，女25 例，對照組脫落2 例，實(shí)際納入研究59 例；平均50～75 歲，平均年齡（62.38±7.09）歲；體質(zhì)指數(shù)（23.82±3.08）kg/m2；病程6～17 年，平均病程（8.93±2.14）年。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 型糖尿病診斷參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［5］標(biāo)準(zhǔn)確定，糖尿病腎病參照《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》標(biāo)準(zhǔn)［6］內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管病并發(fā)癥學(xué)組工作建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)。DKD分期診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際公認(rèn)的Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型 分型標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》［7］，符合屬于氣陰兩虛、濁毒犯胃證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合DKD 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）分期為Ⅳ期者；2）年齡50～75歲，依從性良好者；3）入組前3月內(nèi)未接受過研究藥物治療者；4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，符合知情同意原則，且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并嚴(yán)重心、肝及凝血系統(tǒng)功能障礙者；2）伴有泌尿系統(tǒng)感染或其他系統(tǒng)感染性疾病者；3）妊娠期或哺乳期婦女；4））近期服用腎毒性藥物者；5）不能配合研究者；6）共同納入其他臨床研究者。

1.5 剔除脫落標(biāo)準(zhǔn)剔除：1）治療過程中患者病情加重，需要改變治療方案者；2）治療過程中患者出現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病，需要藥物或手術(shù)治療者；3）治療期間出現(xiàn)與DKD 無關(guān)性死亡者；4）失訪患者；5）強(qiáng)烈要求退出研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 根據(jù)《糖尿病腎病防治專家共識（2014 年版）》給予飲食治療、運(yùn)動、戒煙、控制體質(zhì)量等，控制血壓、血糖、血脂。同時給予前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980024，規(guī)格：10 μg/支）10 μg 加生理鹽水250 mL中靜脈滴注，每日1次。

1.6.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，給予糖腎灌腸方保留灌腸，藥物組成：生大黃（后下）30 g，附子10 g，丹參30 g，敗醬草20 g，蒲公英30 g，煅牡蠣（先煎）50 g，龍骨（先煎）20 g，預(yù)知子15 g，土茯苓20 g，黃柏20 g，白花蛇舌草15 g，黃連8 g。水煎至150 mL 過濾取汁，溫度保持在38～40 ℃之間，用醫(yī)用灌腸管插入肛門20～30 cm，保留30 min，每日1次。兩組均以2周為1療程，治療1個療程后觀察療效。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采集患者靜脈血，檢測血肌酐、血尿素氮、血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、胱抑素C（cystatin C，Cys-C）水平。

1.7.2 MALB、SCR及ACR水平 取患者中段尿10 mL，檢測兩組尿微量白蛋白（microalbuminuria，MALB）、尿肌酐（serum creatinine，SCR）及尿微量白蛋白/尿肌酐（urinary albumin-to-creatinine ratio，ACR）比值水平。

1.7.3 中醫(yī)證候積分 觀察兩組治療前后中醫(yī)證候積分，對患者倦怠懶言、面色萎黃、納呆腹脹、惡心嘔吐、肢體浮腫5 項(xiàng)癥狀進(jìn)行量化評定，按照無、輕、中、重的嚴(yán)重程度分別賦0、1、2、3 分?？偡譃?5分，分?jǐn)?shù)越高，患者癥狀越重。

1.7.4 臨床療效 參照文獻(xiàn)［8］擬定臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)證候積分減少≥60%，內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率增加≥30%，血肌酐降低≥30%。有效：中醫(yī)證候積分減少≥30%，內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率增加≥15%，血肌酐降低≥15%。穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，中醫(yī)證候減少＜30%，內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率無降低，或增加15%，血肌酐無增加，或降低＜15%。無效：臨床癥狀無改善或加重，內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率降低，血肌酐增加。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACR、Cys-C及腎功能水平治療后，兩組ACR、Cys-C、肌酐、尿素氮水平均低于治療前（P＜0.05），且治療后觀察組上述指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后ACR、Cys-C及腎功能水平比較（±s）

表1 兩組治療前后ACR、Cys-C及腎功能水平比較（±s）

注：①表示與同組治療前比較，P＜0.05；②表示與對照組同期比較，P＜0.05

組別觀察組尿素氮（mmol/L）14.25±2.16 9.08±1.42①②13.99±2.56 7.28±1.26①例數(shù)61對照組59時間治療前治療后治療前治療后ACR（mg/g）958.12±294.58 658.24±214.16①②954.24±294.24 756.52±204.18①Cys-C（mg/L）3.52±0.63 1.67±0.54①②3.61±0.58 2.48±0.51①肌酐（μmol/L）302.45±43.26 165.32±32.96①②296.52±45.83 211.56±45.83①

2.2 糖脂代謝水平治療后，兩組甘油三酯、總膽固醇、空腹血糖、糖化血化蛋白水平均低于治療前（P＜0.05），治療后觀察組糖脂代謝指標(biāo)水平均低于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后糖脂代謝水平比較（±s）

注：①表示與同組治療前比較，P＜0.05；②表示與對照組同期比較，P＜0.05

組別觀察組糖化血紅蛋白（%）9.45±1.86 8.42±0.65①②9.61±1.28 7.63±0.58①例數(shù)61對照組59時間治療前治療后治療前治療后甘油三酯（mmol/L）3.92±0.83 2.23±0.51①②4.01±0.91 2.93±0.49①總膽固醇（mmol/L）6.54±1.32 4.99±0.63①②6.49±1.28 3.85±1.13①空腹血糖（mmol/L）10.48±2.35 7.03±0.85①②10.63±2.46 6.12±0.72①

2.3 中醫(yī)證候積分平均中醫(yī)證候積分觀察組治療前為（13.25±1.14）分，治療后為（6.32±1.46）分；對照組治療前為（13.42±1.28）分，治療后為（9.03±1.39）分。治療后兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

2.4 臨床療效觀察組顯效25例，有效24例，穩(wěn)定6 例，無效6 例，總有效率80.33%（49/61）；對照組顯效16 例，有效21 例，穩(wěn)定7 例，無效15 例，總有效率62.71%（37/59）。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

3 討論

DKD 是慢性高血糖引發(fā)的嚴(yán)重和危險性最大的慢性并發(fā)癥之一。研究顯示，糖尿病病史10～20年者，約50%發(fā)生DKD，病史20 年以上者，幾乎100%發(fā)生DKD，終末期DKD 5 年生存期不足20%，延緩DKD由Ⅰ期向Ⅴ期發(fā)展顯得尤為重要［9］。DKD的臨床治療以控制危險因素、降低蛋白尿和保護(hù)腎功能為主。前列地爾主要成分為前列腺素E1，可明顯擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、增加機(jī)體供氧供血、改善腎血流動力學(xué)和腎功能，在國內(nèi)外研究中均顯示具有良好的臨床效果和安全性［10-11］。但前列地爾對血管具有一定刺激性，不宜長時間靜脈注射治療，單獨(dú)應(yīng)用具有一定局限性。

中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無糖尿病腎病之病名，對其臨床表現(xiàn)則早有記載，《外臺秘要·消中消渴腎消中》引《古今錄驗(yàn)》曰：“渴而飲水多，小便數(shù)……甜者，皆是消渴病也?！庇衷疲骸懊堪l(fā)即小便至甜。”等《證治準(zhǔn)繩·消癉》進(jìn)一步提出：“渴而便數(shù)有膏為下消“經(jīng)謂腎消）”之病名。《證治匯補(bǔ)》曰：“既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡。此因濁邪壅于三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐，陰陽閉絕，最為危候。”多數(shù)中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為DKD 的發(fā)生發(fā)展，一方面由于消渴日久，造成正氣虧虛，另一方面正虛而致濕濁、瘀血產(chǎn)生，使氣機(jī)逆亂，脈絡(luò)阻滯，出現(xiàn)不同邪實(shí)病理變化，本虛標(biāo)實(shí)癥狀較多，必須急則治其標(biāo)，應(yīng)以排毒為主，故很多醫(yī)家，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上采取灌腸治療，取得滿意效果［12-13］。

糖腎灌腸方由生大黃、附子、煅牡蠣、丹參、敗醬草、蒲公英、龍骨、預(yù)知子、土茯苓、黃柏、白花蛇舌草、黃連組成。方中大黃解毒瀉濁；龍骨、牡蠣性固澀可防瀉下太過；附子溫陽兼制大黃苦寒之性；丹參活血化瘀；敗醬草、蒲公英、白花蛇舌草清熱毒、化食毒，清除壅塞三焦?jié)駶嶂?，蕩滌腸胃熱毒之穢；預(yù)知子理氣活血利尿；土茯苓、黃柏、黃連清熱燥濕，瀉火解毒。諸藥共用，有通腑泄?jié)?、化瘀利水之功效。藥理學(xué)研究顯示，大黃浸膏可通過瀉下作用促進(jìn)機(jī)體加快排泄有毒物質(zhì)，并可通過抑制殘余腎單位病理增生、抑制系膜細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞增生、減輕腎受損后代償性肥大、抑制腎小管細(xì)胞高代謝狀態(tài)、糾正腎衰時脂質(zhì)紊亂、提供必需氨基酸等途徑延緩腎功能惡化的進(jìn)程［14］。丹參有效成分可通過雌二醇信號途徑、神經(jīng)營養(yǎng)因信號通路、磷脂酰肌醇-3-激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶（phosphateidylinositol 3 kinase/serine-threonine kinase，PI3K/Akt）信號通路、絲裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase，MAPK）信號通路、低氧誘導(dǎo)因子1（hypoxia inducible factor-1，HIF-1）信號通路、核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）信號通路等調(diào)控DKD 患者的糖脂代謝、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激等反應(yīng)減輕腎臟損害［15］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后中醫(yī)證候積分及肌酐、尿素氮水平低于對照組，有效率高于對照組。結(jié)果提示，糖腎灌腸方聯(lián)合前列地爾治療Ⅳ期DKD 可改善腎功能，減輕臨床癥狀，提高臨床治療效果，較單純應(yīng)用前列地爾具有一定優(yōu)勢。Cys-C 在機(jī)體中具有比較恒定的合成速率，是反映腎小球?yàn)V過率的理想內(nèi)源性標(biāo)志物，體內(nèi)水平不受代謝影響，是優(yōu)于尿素氮、肌酐的測定腎小球?yàn)V過率的理想內(nèi)源性指標(biāo)［16］。ACR與24 h尿蛋白或過夜時段微量白蛋白排泄率相比較，靈敏度特異性較高，有學(xué)者建議將ACR作為DKD進(jìn)程的監(jiān)測指標(biāo)［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后Cys-C、ACR 水平低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)糖腎灌腸方聯(lián)合前列地爾治療Ⅳ期DKD可改善患者病情。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，糖腎灌腸方保留灌腸聯(lián)合前列地爾治療Ⅳ期DKD 可降低血肌酐、ACR和Cys-C水平，改善腎臟功能和中醫(yī)證候積分，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。