牛喜信，劉 濤，李金鵬

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

在老年患者中，骨質(zhì)疏松癥比任何其他疾病都更為普遍。骨質(zhì)疏松易引起椎體受壓變形、脊柱屈曲、肌肉痙攣、疲勞等，給患者帶來劇烈疼痛，在外力作用下易導(dǎo)致壓縮性骨折［1］。老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）患者應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、安全性高的治療方案［2-3］。但是，傳統(tǒng)的保守治療方案和手術(shù)不可避免地會給患者帶來一些不良影響，如疼痛緩解不夠、治療時(shí)間長、磨牙，以及壓瘡、肺炎、尿路感染等并發(fā)癥，容易造成繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重降低了他們的生活質(zhì)量。隨著人口老齡化趨勢的加劇，老年人中OVCFs 的發(fā)病率不斷增加［4］。因此，如何更好地治療老年OVCFs 患者具有重要的臨床意義。目前骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的主要治療方法是經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）。經(jīng)皮椎體成形術(shù)已廣泛用于治療與溶骨性惡性腫瘤引起的骨質(zhì)疏松性椎體骨折和椎骨骨折相關(guān)的疼痛。然而，經(jīng)皮椎體成形術(shù)不能恢復(fù)丟失的椎體高度，并且骨水泥滲漏率高達(dá)40.3%［5］。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，PKP 可以部分恢復(fù)丟失的椎體高度，并減少水泥滲漏，目前逐漸取代經(jīng)皮椎體成形術(shù)作為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的首選方法。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后成形術(shù)是PKP 中使用最廣泛的形式。近年來，筆者以健骨益痹方聯(lián)合PKP 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者30例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2018年1月至2019年10月在甘肅省中醫(yī)院收治的老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男7例，女23例；平均年齡（62.35±6.41）歲；病程2～14 天；平均病程（8.55±0.32）天；平均體質(zhì)量（57.58±8.19）kg；平均體質(zhì)指數(shù)（21.63±4.19）kg/m2。對照組中男6例，女24 例；平均年齡（60.56±7.38）歲；病程3～14天；平均病程（8.21±0.46）天；體質(zhì)量（58.92±9.32）kg；平均體質(zhì)指數(shù)（21.51±4.73）kg/m2。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）在2004年發(fā)布骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。所有患者均確認(rèn)曾有外傷；通過影像學(xué)手段檢測（X 線或CT）明確為胸腰椎壓縮性骨折；均出現(xiàn)腰部的不適，包括腰部的活動(dòng)困難，腰部出現(xiàn)明顯的局部腫脹和疼痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）通過骨密度測量及X 線片診斷為OVCFs 者；2）年齡≥55 歲者；3）可耐受手術(shù)者；4）無明顯脊髓損傷或神經(jīng)壓迫者；5）簽署書面知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）伴脊髓和神經(jīng)損傷者；2）伴嚴(yán)重器官功能障礙者；3）脊柱粉碎性骨折者；4）拒絕接受手術(shù)治療者。

1.5 治療方法在本研究中，所有PKP 手術(shù)均由創(chuàng)傷中心的同一位脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行。手術(shù)方法：在C 臂透視下，采用椎弓根入路進(jìn)行雙側(cè)椎體穿刺，然后將穿刺套管針通過骨錘輕輕敲入椎體。當(dāng)C 臂透視顯示穿刺針尖位于椎弓根內(nèi)緣和椎體后緣時(shí)，穿刺針前移約0.5 cm；然后拔出穿刺針內(nèi)芯，插入克氏針。然后插入兩個(gè)膨脹球囊，依次膨脹，壓縮椎體滿意后取出。將制備好的骨水泥從兩側(cè)慢慢推入工作套筒中。C 臂透視證實(shí)骨水泥滲透良好，無滲漏。骨水泥固化后取出工作套管。觀察組術(shù)后給予健骨益痹方，藥物組成：補(bǔ)骨脂20 g，烏藥9 g，黃芪10 g，當(dāng)歸15 g，肉蓯蓉20 g，狗脊10 g，淫羊藿20 g，甘草6 g，黨參15 g。由甘肅省中醫(yī)院制劑室水煎濃縮成1∶1濃度煎劑。嚴(yán)格按照制作工藝加工成膠囊，每粒含藥0.3 g，每次服用4粒，每天2次。對照組給予阿倫磷酸鈉片（北京萬生藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20058996，規(guī)格：10 mg/片），每天10 mg，每日早餐前30 min 空腹口服。兩組患者均治療6 個(gè)月，并于停藥后進(jìn)行隨訪。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 骨折愈合的影像學(xué)指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后1、6 個(gè)月通過X 線攝影測量Cobb 角、骨折椎體前緣高度（anterior vertebral height，AVH）。

1.6.2 VAC 評分和ODI 評分 治療前后，使用疼痛視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評分評估臨床結(jié)果。VAS 評分（從0～10 分，表示從無痛到最嚴(yán)重的疼痛）用于評估背痛。ODI 評分用于評估功能能力，評分越低表明健康狀況較好。

1.6.3 骨密度 于治療前后采用美國Hologic雙能X線骨密度儀測定患者腰椎部位的骨密度。

1.6.4 ALP、BGP、CTX、TRACP-5b 使用BPC 半自動(dòng)生化分析儀測量堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平；用放射免疫法測定骨鈣素（osteocalcin，BGP）和I 型 膠 原 交 聯(lián)C 末 端 肽（type I collagen cross-linked C-terminal peptide，CTXI）；用ELISA 法測定血清抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate resistant acid phosphatase-5b，TRACP-5b）。

1.6.5 安全評價(jià)和不良事件 分別記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)參數(shù)術(shù)前兩組患者Cobb 角和AVH高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、6 個(gè)月時(shí)，兩組患者Cobb角均顯著低于術(shù)前，AVH高度均顯著高于術(shù)前（P＜0.05），且觀察組患者Cobb 角及傷椎A(chǔ)VH 高度改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后Cobb角、AVH、VAS、ODl及腰椎BMD比較（±s）

表1 兩組治療前后Cobb角、AVH、VAS、ODl及腰椎BMD比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組同期比較，P＜0.05

組別例數(shù)觀察組30對照組腰椎BMD（g/m3）0.89±0.18 1.02±0.25*△1.17±0.16*△0.87±0.19 0.89±0.27*0.93±0.31*30時(shí)間術(shù)前術(shù)后1月術(shù)后6月術(shù)前術(shù)后1月術(shù)后6月Cobb角（°）26.86±4.17 12.36±4.21*△13.17±3.25*△27.27±3.19 15.27±1.43*17.78± 0.92*AVH（mm）1.47 ± 0.12 1.96±0.16*△1.91±0.15*△1.48±0.13 2.09±0.18*2.05±0.16*VAS（分）7.89±0.46 1.68±0.27*△1.47±0.19*△7.98±0.53 2.84±0.7 17.78±0.92*ODI（分）57.94±8.38 21.73±6.43*△14.68±4.49*△56.66± 7.83 31.34 ±6.27*21.21 ±3.92*

2.2 VAS、ODl 評分及BMD兩組治療后VAS 及ODI 與治療前比較均降低（P＜0.05），BMD 值均增高（P＜0.05）；觀察組上述指標(biāo)改善顯著程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 血清ALP、BGP、CTXl、TRACP-5b 水平兩組治療后ALP、BGP、CTX及TRACP-5b值與治療前比較均降低（P＜0.05）；且觀察組治療后上述指標(biāo)明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后ALP、BGP、CTXl、TRACP-5b水平比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組同期比較，P＜0.05

組別觀察組TRACP-5b（U/L）14.34±3.68 9.25±2.47*△14.73±4.74 12.03±4.65*例數(shù)30對照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后ALP（ng/mL）12.33±3.56 6.75±0.85*△12.52±3.21 8.89±1.73*BGP（μg/L）4.14±0.65 3.09±0.46*△4.08±0.57 3.75±0.39*CTXI（ng/mL）0.92±0.25 0.43±0.14*△0.95±0.21 0.72±0.11*△

2.4 不良反應(yīng)兩組均未發(fā)生心血管疾病、肺栓塞、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是中老年人的常見疾病，尤以女性多見。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，約54%的更年期女性骨密度異常，50 歲以上發(fā)生脊椎骨折的幾率約為32%。老年性骨質(zhì)疏松癥主要以保守治療為主。然而，對于確診為脊柱骨折的患者來說，疼痛程度重，治療周期長，并伴有可能的并發(fā)癥。因此，通常采用手術(shù)治療此類骨折患者，可及時(shí)有效地緩解疼痛，還可以減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量［7］。在過去幾十年中，PKP 已成為世界范圍內(nèi)治療無神經(jīng)損傷的椎體壓縮性骨折的主流療法［8］。許多臨床研究已經(jīng)證實(shí)，在注射骨水泥之前，PKP 填充椎體中的球囊，可實(shí)現(xiàn)部分復(fù)位，緩解疼痛并穩(wěn)定骨折椎體［9］。

本研究結(jié)果顯示，所有OVCFs 患者均成功完成了PKP 手術(shù)，患者術(shù)后VAS 和IDO 評分顯著降低，損傷椎體前緣高度和Cobb 角明顯恢復(fù)，表明PKP是OVCFs患者安全有效的治療選擇。然而，一些患者在PKP 手術(shù)后預(yù)后不良，伴有慢性疼痛或逐漸的椎體塌陷［10-11］。這可能與一些OVCFs 患者術(shù)后缺乏積極的藥物治療有關(guān)，這正是本研究的重點(diǎn)。

骨重建是骨細(xì)胞介導(dǎo)的新骨形成和破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收的耦合過程［12］。在骨組織重建過程中，骨基質(zhì)不斷生成和分解。進(jìn)入尿液或血液的特定物質(zhì)，如裂解物、基質(zhì)產(chǎn)物和酶，可被視為骨轉(zhuǎn)化的標(biāo)志物［13］。骨代謝標(biāo)志物與骨轉(zhuǎn)換有關(guān)。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平的增加會加速骨丟失，導(dǎo)致骨密度降低［14］。

最近的科學(xué)報(bào)告表明，中藥療法治療骨質(zhì)疏松癥能通過促進(jìn)骨形成和減少不平衡的骨吸收，改善骨密度和生物力學(xué)特性，減少骨微結(jié)構(gòu)退化［15］。此外，體外研究結(jié)果表明，中藥可增強(qiáng)成骨細(xì)胞的增殖和存活，并誘導(dǎo)成骨細(xì)胞從骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs）分化。而破骨細(xì)胞生成和骨吸收的骨分解代謝效應(yīng)被有效抑制［16］。健骨益痹方是甘肅省中醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方，由淫羊藿、黃芪、岷當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、狗脊、鹿角膠、黨參、肉蓯蓉、烏藥、土鱉蟲等藥物組成，具有補(bǔ)腎壯骨、益氣健脾、活血通絡(luò)之功效［17］。方中炙黃芪益氣健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，黃芪配伍當(dāng)歸，為益氣活血之經(jīng)典藥對；淫羊藿補(bǔ)腎壯陽、強(qiáng)筋健骨；黨參補(bǔ)中益氣；熟地黃補(bǔ)血滋陰、填精益髓；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血。方中當(dāng)歸補(bǔ)血其性動(dòng)，偏于溫陽，熟地黃補(bǔ)血其性靜，偏于滋陰，當(dāng)歸生新血而補(bǔ)血，熟地黃滋陰精而養(yǎng)血，互補(bǔ)長短，效如桴鼓。諸藥合用，健脾氣，補(bǔ)腎陽，益精血，強(qiáng)筋骨，共奏益氣健脾、補(bǔ)腎壯骨、活血通絡(luò)之效。

本研究結(jié)果顯示，健骨益痹方聯(lián)合PKP 能有效改善患者疼痛和增加骨密度，降低ALP、BGP、CTXI、TRACP-5b 水平，防止椎體塌陷，從而提高患者的生活質(zhì)量。但本研究存在患者數(shù)量少、隨訪時(shí)間短的局限性。還需長期隨訪以進(jìn)一步評估此過程的有效性。