牛海珍，尹志朋，潘 瑞，解鳳磊，王少華，王 娜，馬 巖，李夢思，蓋瑩瑩

亳州市人民醫(yī)院，安徽 亳州 236800

結(jié)直腸癌是臨床常見消化系統(tǒng)腫瘤［1］。目前，治療結(jié)直腸癌主要以手術(shù)為主。體溫恒定對人體新陳代謝與機(jī)體生理功能維持具有重要意義。手術(shù)時因麻醉藥物影響，致人體行為反應(yīng)、呼吸、代謝等活動阻滯，患者機(jī)體核心熱量于外周再分布，與此同時手術(shù)體腔暴露、機(jī)體接觸輸注液及沖洗液、手術(shù)環(huán)境等也存在熱量交換，易導(dǎo)致患者發(fā)生低體溫。圍術(shù)期非計劃性低體溫指圍術(shù)期核心溫度不足36 ℃，相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示，外科手術(shù)中不給予體溫干預(yù)，低體溫發(fā)生率可高達(dá)50%～90%［2］。目前，常規(guī)保溫干預(yù)僅僅停留在單一層面，針對手術(shù)類型、手術(shù)時間長短等未制定全面且系統(tǒng)的計劃和措施。復(fù)合保溫策略針對導(dǎo)致術(shù)中非計劃性低體溫產(chǎn)生的原因，綜合多種方法來預(yù)防低體溫［3］。本研究通過與常規(guī)保溫干預(yù)進(jìn)行對比，闡述復(fù)合保溫策略在老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020 年1 月至2022 年4 月在亳州市人民醫(yī)院手術(shù)治療的100 例老年結(jié)直腸癌患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50 例。觀察組中男31 例，女19 例；年齡55～84 歲，平均年齡（68.52±8.35）歲；結(jié)腸癌24 例，直腸癌26例；手術(shù)時長140～335 min，平均時長（220.50±40.50）min。對照組中男24 例，女26 例；年齡55～83 歲，平均年齡（68.78±8.80）歲；結(jié)腸癌20例，直腸癌30例；手術(shù)時長105～385 min，平均時長（225.75±40.00）min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［4］結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且為Ⅰ～Ⅱ級者；2）年齡≥18 歲；3）接受手術(shù)治療組預(yù)計生存期≥6 個月者；4）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者與家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并其他腫瘤類型者；2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；3）合并甲狀腺功能減退者；4）術(shù)前體溫不穩(wěn)定者；5）術(shù)前服用抗精神病等藥物，可對患者體溫產(chǎn)生明顯影響者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予常規(guī)干預(yù)：1）設(shè)置手術(shù)室溫度為23～25 ℃；2）對部分術(shù)中輸液進(jìn)行加溫處理，將輸液加溫器的溫度設(shè)置為37 ℃，加熱沖洗液，血液制品自血庫取出后，置于37 ℃以下的溫度中進(jìn)行復(fù)溫，輸注時使用輸血加溫器；3）以棉毯覆蓋患者下肢；4）術(shù)中關(guān)注患者體溫變化。

1.4.2 觀察組 給予復(fù)合保溫干預(yù)策略。成立復(fù)合保溫干預(yù)小組，小組成員包括胃腸外科醫(yī)師1 名、麻醉科醫(yī)師1 名、手術(shù)室副主任護(hù)師1 名、主管護(hù)師6 名，制訂包括術(shù)前預(yù)保溫、術(shù)中多方位保溫、術(shù)后延續(xù)保溫的復(fù)合保溫措施。

1.4.2.1 術(shù)前評估 術(shù)前與患者及家屬溝通，詳述術(shù)中注意事項，對于存在焦慮和緊張者予以疏導(dǎo)，預(yù)估低體溫發(fā)生的危險因素，提前做好預(yù)防措施。

1.4.2.2 術(shù)前預(yù)保溫 術(shù)前晚間根據(jù)手術(shù)情況，將手術(shù)所需的沖洗液放入37 ℃恒溫箱內(nèi)，預(yù)行加熱保溫；術(shù)日晨將棉被、手術(shù)巾放于專用恒溫箱內(nèi)，進(jìn)行預(yù)加熱；術(shù)前1 h設(shè)置室溫為23 ℃，維持濕度55%左右，保持舒適環(huán)境；術(shù)前，在手術(shù)床上置充氣式保溫毯，并進(jìn)行預(yù)熱，表面溫度高于37 ℃保溫毯則停止工作，等待患者進(jìn)入手術(shù)室。

1.4.2.3 術(shù)中保溫 1）醫(yī)用設(shè)施加溫：充氣式升溫毯溫度維持在37 ℃；輸血加溫器加溫靜脈液體，保持溫度在37 ℃。2）棉被、手術(shù)巾覆蓋保溫：患者頸肩部采用U 型被覆蓋，使用手術(shù)巾覆蓋患者皮膚表面以減少暴露區(qū)域，注意避免覆蓋過厚壓迫靜脈血管，導(dǎo)致血液回流障礙，下肢保暖，下肢使用棉褲腿等保暖，避免加壓，以防手術(shù)時間長導(dǎo)致下肢血液循環(huán)障礙。3）及時調(diào)節(jié)室溫：手術(shù)麻醉和皮膚消毒時，將室內(nèi)溫度調(diào)高2～3 ℃，鋪巾完成后，根據(jù)醫(yī)生需要，調(diào)整室溫在22～25 ℃。4）CO2加溫：對于術(shù)中需使用的CO2進(jìn)行加溫，使其達(dá)到體溫水平后使用。5）溫水沖洗：術(shù)中使用37 ℃沖洗液進(jìn)行沖洗；手術(shù)使用的紗布、紗墊隨用隨浸于37～40 ℃的生理鹽水溶液，保持手術(shù)使用的物品處于溫?zé)釥顟B(tài)，并及時更換以減少溫度丟失。6）保持皮膚干燥：術(shù)前皮膚消毒時，嚴(yán)格把控消毒液使用量，避免多余消毒液流到身下，巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助維持手術(shù)區(qū)域干燥；洗手護(hù)士及時提醒手術(shù)醫(yī)生采用吸引裝置吸盡血液、體液、沖洗液；術(shù)后及時擦干皮膚，更換床單，保持干燥。

1.4.2.4 術(shù)后延續(xù)保暖 手術(shù)完畢，為患者蓋上棉被保暖，將其轉(zhuǎn)移至麻醉復(fù)蘇室。保持復(fù)蘇室溫度和手術(shù)室一致，使用充氣式加溫毯給予持續(xù)加溫保暖，減少患者肢體暴露和交接環(huán)節(jié)時間。患者清醒后，詢問熱舒適度，持續(xù)監(jiān)測患者體溫變化。在患者運(yùn)送過程中做好相應(yīng)的保暖干預(yù)措施，如采用預(yù)加熱棉被、無菌巾覆蓋、加快運(yùn)送速度等措施，保障手術(shù)患者體溫保護(hù)措施貫穿整個圍手術(shù)期。

1.4.2.5 護(hù)理安全 復(fù)合保溫干預(yù)過程中，注意實時監(jiān)測生命體征變化，關(guān)注核心溫度，若高于38.5 ℃，則立即停止主動加溫，同時適當(dāng)降低手術(shù)室溫度，必要時可用冰袋對非手術(shù)部位局部降溫。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 不同時間點(diǎn)體溫監(jiān)測 測量鼓室溫度時，探頭插入外耳道，安置在鼓膜旁，連續(xù)監(jiān)測，記錄入室后（T0）、麻醉前（T1）、麻醉后30 min（T2）、麻醉后60 min（T3）、麻醉后120 min（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）時間點(diǎn)核心體溫水平。比較兩組術(shù)中低體溫（核心溫度＜36 ℃）發(fā)生率。

1.5.2 血壓和心率 采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者T0、T1、T2、T3、T4、T5時間點(diǎn)心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）水平。

1.5.3 術(shù)中寒戰(zhàn) 采用床旁寒戰(zhàn)評估量表［5］評估寒戰(zhàn)的發(fā)生。無寒戰(zhàn)（0 級），寒戰(zhàn)局限于頸或胸廓（1級），上肢或胸部出現(xiàn)寒戰(zhàn)（2級）；全身不可控制寒戰(zhàn)（3級），量表Cronbach’s α系數(shù)0.91。

1.5.4 蘇醒時間和氣管拔管時間 記錄患者蘇醒時間和氣管拔管時間，蘇醒時間指術(shù)畢至呼喚睜眼時間；氣管拔管時間指術(shù)畢至氣管拔管時間。

1.5.5 并發(fā)癥 記錄患者手術(shù)后發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0，計數(shù)資料以n，%表示，組間通過χ2檢驗或Fisher 確切概率分 析；計量資料以±s表示，組間采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中低體溫發(fā)生率觀察組T4、T5時間點(diǎn)術(shù)中低體溫發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中低體溫發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 核心體溫水平兩組T0、T1時間點(diǎn)核心體溫水平比較（P＞0.05）；觀察組T2、T3、T4、T5時間點(diǎn)核心體溫水平高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)核心體溫水平比較（±s） ℃

表2 兩組不同時間點(diǎn)核心體溫水平比較（±s） ℃

注：與對照組比較，△表示P＞0.05，*表示P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)50 50 T0 T1 T2 T3 T4 T5 36.28±0.39*35.72±0.63 36.72±0.38△36.79±0.41 36.67±0.44△36.54±0.39 36.52±0.21*36.38±0.35 36.38±0.40*36.10±0.64 36.27±0.40*35.99±0.67

2.3 不同時間點(diǎn)血壓和心率水平觀察組T2、T3、T4、T5時間點(diǎn)SBP、DBP、HR 水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 寒戰(zhàn)情況比較觀察組0級47例，1級2例，2 級1 例，對照組0 級39 例，1 級6 例，2 級3 例，3 級2 例，觀察組術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率［6.00%（3/50）］低于對照組［22.00%（11/50）］（P＜0.05）。

2.5 蘇醒及氣管拔管時間觀察組平均蘇醒時間（19.95±3.87）min短于對照組（23.36±4.19）min，平均氣管拔管時間觀察組（24.25±6.03）min 短于對照組（28.14±5.95）min（P＜0.05）。

2.6 并發(fā)癥觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4 例，其中感染3 例，心律失常1 例；對照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12 例，其中感染7 例，深靜脈血栓2 例，心律失常3例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［8.00%（4/50）］低于對照組［24.00%（12/50）］（P＜0.05）。

3 討論

麻醉期間，患者體溫調(diào)節(jié)中樞處于抑制狀態(tài)，新陳代謝受到影響，體溫平衡被打破，再加上術(shù)中輸液、大量失血、大量沖洗液進(jìn)入體內(nèi)、手術(shù)時間過長致使臟器暴露時間長等因素易致患者術(shù)中低體溫的發(fā)生［6］。對手術(shù)患者來說，術(shù)中低體溫不僅會出現(xiàn)肢體發(fā)麻、寒顫等不適癥狀，還會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的正常生理功能，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［7］?，F(xiàn)階段，圍手術(shù)期體溫監(jiān)測和保暖已成為手術(shù)室護(hù)理的研究熱點(diǎn)之一［8］。常規(guī)保溫干預(yù)措施缺乏系統(tǒng)全面的干預(yù)計劃和干預(yù)措施，效果較差。復(fù)合保溫干預(yù)術(shù)前即對可能增加患者后續(xù)手術(shù)過程中低體溫發(fā)生風(fēng)險的因素進(jìn)行評估，可提前予以預(yù)防。從患者入手術(shù)室前到離開手術(shù)室，予以全程保溫，保溫措施除普通棉被覆蓋可減少熱量流失，增加主動加溫設(shè)備，隨時根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)，彌補(bǔ)了常規(guī)保溫干預(yù)的不足［9］。

本研究結(jié)果表明，觀察組相對對照組手術(shù)前后體溫波動幅度較小，觀察組T2～T5時間點(diǎn)核心體溫高于對照組，T4、T5時間點(diǎn)低體溫發(fā)生率均低于對照組，表明復(fù)合保溫護(hù)理模式可有效減少熱量的散失，降低術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險。MOROZUMI等［10］的研究結(jié)果支持本結(jié)論。復(fù)合保溫護(hù)理模式可為患者營造舒適手術(shù)環(huán)境，在使用覆蓋物維持患者體溫的同時避免身體暴露，在輸血與輸液前進(jìn)行預(yù)熱，可降低熱量散失，預(yù)防術(shù)中體溫下降。研究顯示，術(shù)中良好的保溫干預(yù)有利于血壓和心率的平穩(wěn)控制［11］。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)中HR、SBP、DBP 變化較為平穩(wěn)，而對照組從T2時間點(diǎn)開始HR、SBP、DBP 水平均明顯高于觀察組。復(fù)合保溫由于保溫方法多樣，有利于患者術(shù)中保持較為穩(wěn)定的體溫水平，降低低體溫風(fēng)險，而對照組體溫變化明顯，會使得患者心率加快，血壓升高［12］。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后麻醉蘇醒快且拔管時間相對較短。體溫水平會影響機(jī)體中麻醉藥物的代謝率，一方面低體溫會改變藥物代謝環(huán)境，藥物在體內(nèi)停留的時間往往更長，從而延長患者術(shù)后麻醉的恢復(fù)時間；另一方面對照組肝臟溫度降低幅度相對更大，使得機(jī)體肝臟中酶的活性隨之降低，對麻醉和肌松藥物的代謝功能下降，延長麻醉清醒時間［13-14］。手術(shù)麻醉過程中，發(fā)生寒戰(zhàn)可能對患者預(yù)后產(chǎn)生影響，本研究顯示觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，表明復(fù)合保溫策略可有效降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。與此同時，本研究顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明復(fù)合保溫策略有利于降低老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者應(yīng)用復(fù)合保溫干預(yù)保暖效果較佳，有利于患者手術(shù)中體溫、血壓、心率等的維持，縮短患者麻醉蘇醒時間及拔管時間，降低低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生風(fēng)險以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。