代昌波，張 軍，馬一平

1 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215007； 2 遵義市中醫(yī)院皮膚科，貴州 遵義 563099；3 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所，江蘇 南京 210042

銀屑病是臨床常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，其患病率在世界不同地區(qū)的有著較明顯的差異，其在歐美國家患病率約1.5%～3%，而在我國的患病率約0.47%［1-3］。斑塊型銀屑病是銀屑病的常見類型，相當(dāng)于尋常型銀屑病的靜止期。西醫(yī)治療斑塊型銀屑病以糖皮質(zhì)激素、生物制劑及維生素D3 衍生物為主，療效不盡理想。中醫(yī)認(rèn)為，“瘀”是導(dǎo)致銀屑病由進(jìn)行期轉(zhuǎn)入靜止期的關(guān)鍵，從瘀論治斑塊型銀屑病是治療斑塊型銀屑病的重要方法［4］。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純采用活血化瘀法治療銀屑病效果并不十分理想［5］。筆者認(rèn)為痰、瘀互相為患，血瘀能導(dǎo)致痰阻，而痰阻又會(huì)進(jìn)一步加重血瘀，因而猜測在活血化瘀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰法可提高斑塊型銀屑病的治療效果?；诖?，本研究采用化痰散瘀湯治療斑塊型銀屑病，并從證候評(píng)分、血清免疫細(xì)胞因子、銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）評(píng)分、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)調(diào) 查 表（dermatology life quality index，DLQI）評(píng)分等多種角度探討化痰散瘀湯的作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018 年9 月至2020 年4 月在蘇州市中醫(yī)醫(yī)院就診的斑塊型銀屑病患者80例，按照臨床試驗(yàn)1∶1隨機(jī)對(duì)照原則，分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。觀察組中男24例，女16例；年齡20～63歲，平均年齡（40.15±5.11）歲；病程8個(gè)月至11年，平均病程（6.50±1.05）年；PASI評(píng)分7～17分，平均（10.39±0.86）分。對(duì)照組中男25 例，女15例；年齡21～64歲，平均年齡（40.21±5.13）歲；病程9 個(gè)月至11 年，平均病程（6.48±1.03）年；PASI評(píng)分7～17.5分，平均（10.46±0.93）分。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合斑塊型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］且屬痰瘀互結(jié)證者；2）年齡18～65 歲；3）斑塊狀皮損面積超過體表面積的2%者；4）近兩年病情未表現(xiàn)出明顯的季節(jié)性特征者；5）病程超過6個(gè)月者；6）自愿受試，簽署知情同意書，且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（文號(hào)：2018倫研批049）者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)的藥物治療者；2）合并免疫性疾病、細(xì)菌性上呼吸道感染等其他感染性疾病者；3）合并其他系統(tǒng)疾病者；4）近期采用創(chuàng)傷性手術(shù)治療者；5）合并嚴(yán)重的精神類疾病者；6）妊娠期、哺乳期婦女及近期有生育計(jì)劃者；7）對(duì)本研究藥物有過敏反應(yīng)者。

1.4 治療方法對(duì)照組口服阿維A膠囊（重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010126，規(guī)格：10 mg/粒），每次30 mg，每日1次；糠酸莫米松軟膏［拜耳醫(yī)藥（上海）有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991418，規(guī)格：5 g∶5 mg/支），每晚取適量涂于皮損處，每日1次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服化痰散瘀湯，藥物組成：土茯苓30 g，威靈仙、生槐花、莪術(shù)、桃仁、當(dāng)歸、白術(shù)、紅花、菝葜、茯苓各15 g，浙貝母、半夏、川芎各10 g，全蝎2 g。隨癥加減：情緒急躁者加郁金、柴胡；便干者加制大黃；皮膚瘙癢嚴(yán)重者加珍珠母、夜交藤。每日1劑，早晚溫服。兩組均連續(xù)治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］于治療前后對(duì)皮損顏色、皮損肥厚浸潤、瘙癢、肌膚甲錯(cuò)等癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分別記0～6分，無癥狀表現(xiàn)記0分，輕度癥狀記2分，中度癥狀記4分，重度癥狀記6分。

1.5.2 PASI 評(píng)分 采用PASI 評(píng)分對(duì)患者治療前后皮損面積和皮損嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，主要包括皮損面積、鱗屑、浸潤與紅斑癥狀等。計(jì)算公式為PASI總分=0.1×頭部面積分×頭部嚴(yán)重度評(píng)分+0.3×軀干面積分×軀干嚴(yán)重度評(píng)分+0.2×上肢面積分×上肢嚴(yán)重度評(píng)分+0.4×下肢面積分×下肢嚴(yán)重度評(píng)分，得分越高，表明皮損越嚴(yán)重。

1.5.3 DLQI 評(píng)分 采用DLQI 問卷評(píng)分于治療前后進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，分別從社交、生活、工作、運(yùn)動(dòng)、家庭、心理、購物、穿衣、生理等方面評(píng)估患者生活質(zhì)量，得分越高，代表生活質(zhì)量越低。

1.5.4 免疫細(xì)胞因子檢測 采集患者治療前后晨起空腹外周靜脈血，采用ELISA法測定血清干擾素γ（interferonγ，IFN-γ）、白細(xì)胞介素4（interleukin4，IL-4）、IL-17A、IL-10、IL-22，試劑盒均由上海藍(lán)基生物科技有限公司提供。

1.5.5 臨床療效［8］痊愈：皮損完全消退，臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分降低95%以上。顯效：皮損基本消退，臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)證候積分降低70%～94%。有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分降低50%～69%。無效：皮損消退不明顯，臨床癥狀無緩解，甚至加重，中醫(yī)證候積分降低不足50%。

1.5.6 不良反應(yīng) 記錄兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0 軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料使用±s表示，方差齊及符合正態(tài)性分布時(shí)，使用t檢驗(yàn)，方差不齊及不符合正態(tài)性分布時(shí)，使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分中醫(yī)證候積分中皮損顏色、皮損肥厚浸潤、瘙癢、肌膚甲錯(cuò)積分兩組治療后均明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、PASl及DLQl評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別DLQI評(píng)分16.14±3.12 7.41±0.89*#15.87±3.04 9.82±1.34*例數(shù)中醫(yī)證候積分時(shí)間治療前治療后治療前治療后皮損肥厚浸潤4.94±0.73 1.45±0.29*#4.99±0.66 2.51±0.38*瘙癢4.67±0.59 1.08±0.23*#4.72±0.55 2.16±0.31*肌膚甲錯(cuò)4.68±0.59 1.05±0.24*#4.75±0.65 2.17±0.32*PASI評(píng)分10.39±0.86 2.37±0.32*#10.46±0.93 6.20±0.45*40觀察組對(duì)照組40皮損顏色4.89±0.62 1.26±0.21*#4.96±0.67 1.97±0.33*

2.2 PASl 及DLQl 評(píng) 分PASI 及DLQI 評(píng) 分 兩 組治療后均明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 血清免疫細(xì)胞因子治療后兩組血清IFN-γ、IL-17A、IL-22水平均明顯降低（P＜0.05），IL-4及IL-10 水平均明顯升高（P＜0.05），且上述指標(biāo)觀察組較對(duì)照組改善顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清免疫細(xì)胞因子水平比較（±s） pg/mL

表2 兩組治療前后血清免疫細(xì)胞因子水平比較（±s） pg/mL

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組IL-22 261.63±16.75 171.05±11.24*#260.71±16.67 208.18±12.49*例數(shù)40 IFN-γ 95.19±12.62對(duì)照組40時(shí)間治療前治療后治療前治療后73.26±8.51*#94.93±13.17 82.26±9.35*IL-4 15.14±4.53 25.15±5.29*#14.25±4.62 19.72±4.81*IL-17A 84.17±3.19 42.38±2.93*#85.23±3.27 59.46±3.05*IL-10 22.68±2.73 35.05±3.28*#21.82±2.80 27.37±2.93*

2.4 臨床療效觀察組痊愈7例（17.5%），顯效18例（45.0%），有效12 例（30.0%），無效3 例（7.5%），總 有 效 率 為92.5%（37/40）；對(duì) 照 組 痊 愈4 例（10.0%），顯效11 例（27.5%），有效15 例（37.5%），無效10例（25%），總有效率為75.0%（30/40）。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 不良反應(yīng)治療過程中，兩組均未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)。

3 討論

銀屑病是一種由多基因遺傳因素控制、外界環(huán)境刺激及免疫系統(tǒng)疾病介導(dǎo)的皮膚疾病［9-10］。目前西醫(yī)臨床尚未研制出治療斑塊型銀屑病的特效藥物，多依靠生物制劑、免疫抑制劑、維甲酸類藥物及激素藥物等緩解患者臨床癥狀，能夠獲得較好的短期療效，但存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高、藥物副作用多、治療成本高等弊端［11］。

銀屑病屬于中醫(yī)“白疕”范疇?！吨嗅t(yī)皮膚性病學(xué)》中將本病的發(fā)病原因歸于營血虧損，血熱內(nèi)蘊(yùn)，肌膚失養(yǎng)［12］。早在《太平圣惠方》中記載：風(fēng)濕邪氣，客于肌腠，與氣血相搏，致血?dú)夥駶?，發(fā)為白疕。強(qiáng)調(diào)了“血?dú)夥駶痹阢y屑病中的重要作用，“否”指閉塞不通，“血?dú)夥駶币庠谡f明血液閉塞不通，即“瘀”的形成是造成銀屑病發(fā)病的直接原因，也是導(dǎo)致本病病程遷延的關(guān)鍵因素。因此，從“瘀”論治銀屑病可取得良好療效。然而臨床發(fā)現(xiàn)部分斑塊型銀屑病經(jīng)傳統(tǒng)的活血化瘀法治療后療效并不十分理想，經(jīng)觀察，該部分患者皮損斑塊浸潤肥厚，局部憋悶、無汗，并多伴有頭重、形體肥胖、精神疲乏、肢體沉重、舌體胖、舌苔膩等癥狀和體征，且與一般的血瘀證患者相比較，該部分患者表現(xiàn)出的血瘀證癥狀和體征更為明顯。因此有學(xué)者提出“痰濁阻遏，營衛(wèi)不和”的“痰濁兼證”理論［13］。痰、瘀皆為陰邪，同氣相求，在病理上可相互影響，既能因瘀生痰，也可因痰生瘀，二者同為致病因素，相互轉(zhuǎn)化，膠結(jié)不解。筆者受此啟發(fā)，采用化痰散瘀湯對(duì)斑塊型銀屑病進(jìn)行痰瘀同治。方中桃仁、當(dāng)歸、川芎、紅花活血化瘀、行氣止痛；生槐花、土茯苓、菝葜清熱涼血、燥濕解毒；茯苓、白術(shù)健脾益氣、利水滲濕；威靈仙辛散溫通，性猛善走，能夠有效疏通痰阻血滯，發(fā)揮消痰散瘀之功；浙貝母清熱解毒、化痰散結(jié)；全蝎、莪術(shù)破血消癓、活血散瘀、軟解散結(jié)。全方共奏活血祛瘀、消痰散結(jié)之功。藥理學(xué)研究表明，“桃仁-紅花”藥對(duì)提取物能夠通過影響血流動(dòng)力學(xué)、抑制血小板凝聚及血漿凝血來促進(jìn)血液循環(huán)，從而發(fā)揮活血祛瘀的功效［14］；當(dāng)歸多糖具有抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、降脂等作用［15］；川芎具有抗凝血、抗血栓形成、抗炎、抗氧化的作用［16］；土茯苓具有抑菌、免疫抑制、抗炎等作用［17］；菝葜具有顯著的抗炎、降脂、抗氧化、免疫抑制及活血化瘀的作用；茯苓具有顯著的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用［18］；威靈仙具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌、免疫抑制等多種作用［19］；浙貝母具有良好的祛痰和抗炎作用［20］。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，證實(shí)化痰散瘀湯聯(lián)合西藥治療斑塊型銀屑病，能夠提高臨床治療效果。

研究證實(shí)，Th1/Th2 水平失調(diào)是導(dǎo)致銀屑病發(fā)生的重要誘因［21］。IFN-γ由Th1類細(xì)胞分泌，在銀屑病發(fā)病過程中能夠促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增生，刺激T 細(xì)胞增殖活化［22］。IL-4、IL-10 由Th2 類細(xì)胞分泌，前者能夠刺激T 細(xì)胞與B 細(xì)胞活化增殖，具有免疫調(diào)節(jié)作用；后者是一種強(qiáng)效抗炎因子，能夠使銀屑病皮損斑塊厚度變薄，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞發(fā)生過度分化與增殖。IL-17 細(xì)胞是一類區(qū)別于Th1 和Th2 的具有獨(dú)立調(diào)節(jié)機(jī)制的輔助性T 細(xì)胞，IL-17A是IL-17細(xì)胞的主要組成成員，能夠促進(jìn)炎性細(xì)胞因子釋放，在銀屑病發(fā)病過程中具有致病作用［23］。IL-22主要由T淋巴細(xì)胞分泌，能夠促進(jìn)Th1 應(yīng)答，抑制Th2 細(xì)胞釋放IL-4，參與銀屑病的發(fā)生過程［24］。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組IFN-γ、IL-17A、IL-22 水平均明顯低于治療前，IL-4 和IL-10 水平均明顯高于治療前，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明化痰散瘀湯能夠抑制IFN-γ、IL-17A、IL-22 表達(dá)，提高IL-4 和IL-10 水平，糾正Th1/Th2 比例失衡，有助于改善銀屑病病情。此外，治療后觀察組中醫(yī)證候積分、PASI 及DLQI 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步說明化痰散瘀湯能夠改善本病患者皮損程度，緩解臨床癥狀，有助于提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，化痰散瘀湯能有效改善斑塊型銀屑?。ㄌ叼龌ソY(jié)證）患者皮損狀況，緩解臨床癥狀，有助于提高生活質(zhì)量，其可能與調(diào)節(jié)IFN-γ、IL-4、IL-17A、IL-10、IL-22 等免疫細(xì)胞因子，糾正患者機(jī)體紊亂的免疫機(jī)能有關(guān)。