陳志偉，王澤鑫，申建軍，楊東春，陳 海，司元龍，馮康虎

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050； 2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，可引起關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活。KOA 發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，其主要病理表現(xiàn)是軟骨及軟骨下骨發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致軟骨降解流失、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、軟骨下骨硬化、出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊及滑膜炎癥表現(xiàn)等［1］。近年來，隨著我國老齡化程度的加深，該病目前已呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)［2］。KOA 病程較長，患者關(guān)節(jié)疼痛、功能減退呈進(jìn)行性加重，需要長期治療以提高生活質(zhì)量，且急性發(fā)作時膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯，膝關(guān)節(jié)屈曲受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，目前KOA 的保守治療多以非甾體抗炎藥止痛為主，但其副作用較多，可使用人群有限，且不能長期應(yīng)用［3］，因此，尋求行之有效、簡潔的保守治療方法尤為重要［4］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年6月至2019年10月就診于甘肅省中醫(yī)院骨科門診且采取保守治療的90例KOA患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組45例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合2018 年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組［5］修訂的膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)且膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence（K-L）分級［6］為Ⅰ～Ⅲ級者；2）年齡≥50，≤75 歲；3）自愿參加本研究，并按研究內(nèi)容參與治療者；4）病例資料完整，配合臨床研究及隨訪者；5）經(jīng)甘肅省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎程度嚴(yán)重，關(guān)節(jié)明顯變形，關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄，有手術(shù)絕對適應(yīng)征者；2）患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀嚴(yán)重，必須采取激素類藥物治療者；3）伴有其他自身免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾病，傳染病及全身重大疾病者；4）嚴(yán)重血象異常者；5）近3 個月內(nèi)曾采取激素治療（不包括短暫局部少量采取激素治療皮膚疾病）者；6）不能堅持本方案治療或接受其他治療方法，不能完成全程治療，影響療效觀察者；7）既往有痛風(fēng)、皮膚病病史及類風(fēng)濕因子、血尿酸陽性者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 1）給予隴中骨刺膏（甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號：202747475）外敷，每貼1.2 g，每2日1次，每次1貼，1周為1療程，連續(xù)用藥2個療程；2）宣傳教育：患者進(jìn)行KOA 自我診斷的知識教育（即癥狀、體征和X 線檢查的圖片解釋及文字說明），指導(dǎo)患者注意改善日常生活習(xí)慣（如盡量減少上下臺階、登山等使膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重的運(yùn)動，避免、減少關(guān)節(jié)軟骨的磨損，避免長時間處于同一種姿勢）；3）股四頭肌肌力訓(xùn)練：等長肌力訓(xùn)練，包括股四頭肌靜力性收縮練習(xí)，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直（不抬離床面），盡力繃緊股四頭肌10 s，放松5 s，反復(fù)做5次為1組，每次20組；4）患肢直腿抬高練習(xí)，患者取仰臥位，下肢繃直抬高30 度，堅持3～5 s，反復(fù)做5次為1組，每次20組。以上訓(xùn)練每天2次。

1.4.2 對照組 給予奇正消痛貼膏（西藏奇正藏藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z54020113，規(guī)格：藥芯袋每貼裝1.2 g，潤濕劑每袋裝2.5 mL）外敷，將小袋濕潤劑均勻涂于藥芯表面，濕潤后直接敷于膝關(guān)節(jié)處或關(guān)節(jié)疼痛最明顯處。每2日1次，每次1 貼，1 個療程為1 周，連續(xù)用藥2 個療程，其他干預(yù)措施及具體方法同觀察組。

1.5 觀察指標(biāo)連續(xù)記錄患者術(shù)前（T0）、治療后3天（T1）、治療后1 周（T2）、治療后2 周（T3）的視覺疼痛模擬評分表（visual analogue scale，VAS）評分、西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC）評分、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery knee score，HSS）評分改善情況。

1.5.1 視覺疼痛模擬評分 采用VAS對患者膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評分，總分0～10 分，分值越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5.2 膝關(guān)節(jié)功能評分 采用WOMAC和HSS對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。WOMAC 包含膝關(guān)節(jié)疼痛程度、僵硬程度及活動時的困難程度3 項指標(biāo)，分值越高表明關(guān)節(jié)功能越高。HSS 包含疼痛（30 分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分），共6個分項，分值越高，表明關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)分析軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n，%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分治療后3天，觀察組VAS疼痛評分較對照組下降更明顯（t=2.35，P＜0.05）；治療后1、2 周，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)重復(fù)測量的方差分析，兩組在不同時間節(jié)點(diǎn)的評分具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s）

注：*表示主效應(yīng)的F、P值；□表示交互效應(yīng)的F、P值

例數(shù)45 45 F P 0.001 0.001 0.001*組別觀察組對照組合計t P T0（分）4.07±0.81 4.27±0.78 8.34±1.59 0.64 0.63 T1（分）2.27±0.96 2.89±0.83 3.16±1.79 2.35 0.03 T2（分）1.23±0.66 1.89±0.53 3.71±1.39 0.42 0.28 T3（分）0.25±0.49 0.23±0.42 0.48±0.91 0.62 0.78合計5.59±2.26 6.39±2.03 11.98±4.29 2.37 0.01 112.05 53.75 47.66*86.43□0.001□

2.2 WOMAC評分治療后3天，兩組膝關(guān)節(jié)WOMAC評分均升高，且觀察組較對照組升高更明顯（P＜0.05）；治療后1 周，兩組膝關(guān)節(jié)WOMAC 評分均升高，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后2 周，兩組膝關(guān)節(jié)WOMAC評分均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后WOMAC評分比較（±s）

表3 兩組治療前后WOMAC評分比較（±s）

注：*表示主效應(yīng)的F、P值；□表示交互效應(yīng)的F、P值

組別觀察組對照組合計例數(shù)45 45 F P 0.001 0.001 0.001*T1（分）77.04±2.88 70.64±2.66 147.68±5.54 2.11 0.02 T0（分）66.27±2.37 60.07±2.08 126.34±4.45 0.33 0.75 T2（分）84.64±3.03 85.44±2.63 170.08±5.66 0.51 0.61合計227.95±8.28 216.15±7.37 444.10±15.65 0.37 0.67 T3（分）89.34±6.12 83.64±3.61 175.24±7.16 2.21 0.01 tP 52.15 31.05 41.16*36.16□0.001□

2.3 HSS評分治療后3天，兩組膝關(guān)節(jié)HSS評分均升高，且觀察組較對照組升高更顯著（P＜0.05）；治療后1、2 周，兩組膝關(guān)節(jié)HSS 評分均升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后HSS評分比較（±s）

表4 兩組治療前后HSS評分比較（±s）

注：*表示主效應(yīng)的F、P值；□表示交互效應(yīng)的F、P值

組別觀察組對照組合計例數(shù)45 45 F P 0.001 0.001 0.001*T1（分）41.56±3.26 36.02±2.86 77.58±6.12 2.32 0.01 T0（分）29.58±2.58 28.53±2.41 58.11±4.99 0.43 0.68 T2（分）45.13±3.49 48.44±3.61 93.57±7.10 0.76 0.58合計381.86±63.41 382.76±87.98 381.96±84.28 0.37 0.67 T3（分）44.19±2.36 47.22±3.54 91.34±6.16 0.46 0.41 52.15 31.05 41.16*36.16□0.001□tP

3 討論

KOA 是一種慢性的、進(jìn)展性的退行性骨關(guān)節(jié)病，以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退變與破壞為主要特征。KOA 發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，其病理變化涉及滑膜、肌肉、肌腱、血管、軟骨、骨膜、骨等多重組織結(jié)構(gòu)［7］；其臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退變與破壞為主要特征；其臨床癥狀以關(guān)節(jié)周圍的疼痛、關(guān)節(jié)功能喪失為主，致痛原因復(fù)雜。

隴中骨刺膏為甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，在臨床上使用多年，其藥物組成主要由生草烏、生川烏、當(dāng)歸、川芎、馬錢子、木瓜、川牛膝、紅花、續(xù)斷、白芍、甘草等組成。方中生川烏、生草烏祛風(fēng)散寒，除濕止痛；川牛膝、川芎、紅花通利關(guān)節(jié)，活血化瘀，通經(jīng)止痛；木瓜、馬錢子消腫止痛，通經(jīng)活絡(luò)；當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷補(bǔ)血活血，通經(jīng)止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏除濕散寒，活血化瘀，消腫止痛，通經(jīng)活絡(luò)之良效。其配方及實驗藥理研究較為完善，臨床療效顯著［8］。前期的研究證實，隴中骨刺膏主要藥物成分具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用［9］，對KOA 的治療具有良好的臨床療效，但具體的起效時間和止痛作用原理尚不明確。隴中骨刺膏作為外用制劑，能迅速緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，這可能于其主要成分生草烏、生川烏密切相關(guān)。張建偉等［10］研究指出，烏頭堿成分能夠通過皮膚較好的吸收，連續(xù)敷用能夠較好地維持血漿中藥物濃度，對皮膚刺激性小。黃小龍等［11］認(rèn)為，川烏、草烏透寒通絡(luò)之力甚強(qiáng)，二者運(yùn)用可使經(jīng)絡(luò)宣通，益火之源以消陰翳，使氣血和，經(jīng)脈通。王浩等［12］通過實驗觀察得出結(jié)論：烏頭注射液關(guān)節(jié)腔注射對骨性關(guān)節(jié)炎軟骨組織改變具有一定保護(hù)作用。這可能與降低KOA模型兔關(guān)節(jié)軟骨中MMP-1、MMP-3、MMP-13 表達(dá)，抑制軟骨ECM 降解有關(guān)［13-16］。隴中骨刺膏中藥組方復(fù)雜，前期研究已經(jīng)證實，隴中骨刺膏能降低患者血清COMP、MMP-13 的含量，而研究發(fā)現(xiàn)Wnt/β-catein 信號通路是調(diào)節(jié)軟骨代謝的重要途徑之一，對維持關(guān)節(jié)軟骨完整性有重要影響［17-18］。其組方的止痛機(jī)制及主要作用靶點(diǎn)需進(jìn)一步研究來逐一證實。

本研究選取疼痛評分、WOMAC 評分、HSS 評分為觀察指標(biāo)，以不同時間節(jié)點(diǎn)為觀察窗口，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，使用隴中骨刺膏治療3 天后觀察組患者疼痛、關(guān)節(jié)功能及活動度優(yōu)于對照組，說明隴中骨刺膏對KOA 急性疼痛的緩解作用非常明顯。隨著治療時間的延長，治療后1、2 周這一趨勢逐漸減弱，說明兩組都能有效地緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能及增加關(guān)節(jié)活動度、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

本次研究選用奇正消痛貼膏作為對照組，主要原因有：奇正消痛貼膏臨床使用多年，療效穩(wěn)定，利于對比；都是外用制劑，使用方便，便于臨床觀察；并發(fā)癥相似，都會出現(xiàn)皮膚過敏。本次臨床觀察90 例患者全部進(jìn)行隨訪，觀察組2 例出現(xiàn)皮膚過敏，對照組3 例出現(xiàn)皮膚過敏，停藥后進(jìn)行抗過敏治療后痊愈；所有脫落病例全部完成了隨訪和臨床療效評價，不影響統(tǒng)計學(xué)分析。因兩組外敷藥顏色、氣味、性狀受限，無法實施盲法。總之，隴中骨刺膏對KOA 患者急性期疼痛療效確切，止痛效果理想，對改善關(guān)節(jié)功能、提高關(guān)節(jié)活動度、增加肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有一定作用。