孫祥勝 安徽省公共衛(wèi)生臨床中心 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院北區(qū)

引言

當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，公立醫(yī)院面對(duì)的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)壓力日益加劇，收支結(jié)余為負(fù)數(shù)的公立醫(yī)院占比持續(xù)上升，公立醫(yī)院整體資產(chǎn)負(fù)債率逐年上升，公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展過(guò)程中面臨巨大的運(yùn)營(yíng)壓力。對(duì)于外部競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和政府財(cái)政投入不足的狀況而言，其在短期內(nèi)難以改善的情況下，公立醫(yī)院唯有在內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理上做足功課，提升自身“造血能力”，提高公立醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量，才能打破當(dāng)下面臨的困境。全面預(yù)算管理，作為一種現(xiàn)代化管理工具，有助于公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部資源的整合、資源配置的優(yōu)化、管理效率的提升，從而提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益和發(fā)展質(zhì)量。

一、開(kāi)展全面預(yù)算管理的必要性

（一）外部環(huán)境及國(guó)家政策的要求

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，老百姓看病難、看病貴的現(xiàn)象越來(lái)越受到社會(huì)、政府的關(guān)注，近年來(lái)，國(guó)家大力推進(jìn)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，藥品、耗材零加成、分級(jí)診療、醫(yī)保DRG/DIP 支付方式改革等，公立醫(yī)院過(guò)去粗放的管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前外部環(huán)境的變化。

為規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，提高醫(yī)院資金和資源利用效率，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》，同時(shí)將全面預(yù)算管理納入公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)。從制度上明確了公立醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)需嚴(yán)格預(yù)算管理、強(qiáng)化預(yù)算約束，充分運(yùn)用預(yù)算手段開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)部各類經(jīng)濟(jì)資源的分配、使用、控制和考核。

（二）公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的要求

在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的情況下，部分公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況較差，甚至出現(xiàn)虧損。以前通過(guò)擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)規(guī)模、引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備等粗放型發(fā)展模式，已不能適應(yīng)新形勢(shì)下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要。急需推動(dòng)公立醫(yī)院發(fā)展模式、運(yùn)行模式和資源配置方式的轉(zhuǎn)變[1]，轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，更加注重公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理，提升全員參與管理的意識(shí)和積極性，從過(guò)去的外延式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展，向管理要效益。全面預(yù)算管理作為一種現(xiàn)代化的戰(zhàn)略管理工具，是對(duì)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的分解和細(xì)化，有助于將公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略落到實(shí)處，有助于提升公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平，有助于優(yōu)化資源配置，助力公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問(wèn)題

（一）全面預(yù)算編制未能與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略銜接

醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略確定了醫(yī)院的長(zhǎng)期目標(biāo)，以及為實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)、發(fā)展路徑的選擇和資源的分配，指引了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)方向。通常戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)時(shí)間較長(zhǎng)，需要數(shù)年甚至數(shù)十年。年度預(yù)算則是對(duì)長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的分解、細(xì)化和量化過(guò)程。

實(shí)際工作中，醫(yī)院管理者未能樹(shù)立戰(zhàn)略管理意識(shí)，缺少對(duì)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的整體分析和研究，未能將發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)分解為若干經(jīng)營(yíng)指標(biāo)，也并未制定清晰的發(fā)展路徑。預(yù)算編制目標(biāo)和要求未能清晰地傳達(dá)到各職能部門、業(yè)務(wù)科室，各職能部門、業(yè)務(wù)科室往往從短期可預(yù)見(jiàn)的目標(biāo)出發(fā)，結(jié)合上年預(yù)算實(shí)際執(zhí)行情況，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行一定調(diào)整后作為本部門、科室的年度預(yù)算。這樣匯總后形成的預(yù)算與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略脫節(jié)，使得有限的醫(yī)院資源未能按照醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行有效的分配。

（二）全面預(yù)算管理重視程度不夠

盡管當(dāng)前公立醫(yī)院已普遍在開(kāi)展全面預(yù)算管理工作，在組織保障上，公立醫(yī)院大都成立了全面預(yù)算管理委員，在制度保障方面制定了全面預(yù)算相關(guān)制度和規(guī)范性文件，但這些只是滿足了推進(jìn)全面預(yù)算管理工作的形式要件。由于公立醫(yī)院管理層大多來(lái)自臨床專業(yè)，在醫(yī)院管理中往往存在“重臨床、輕管理”傾向，對(duì)全面預(yù)算管理這一現(xiàn)代化的管理工具重視程度不夠，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到為什么要開(kāi)展全面預(yù)算管理、如何開(kāi)展全面預(yù)算管理。全面預(yù)算管理委員會(huì)流于形式，并沒(méi)有切實(shí)履行預(yù)算管理委員會(huì)職責(zé)，貫徹執(zhí)行全面預(yù)算管理辦法更是無(wú)從談起，全面預(yù)算管理工作的開(kāi)展更多是為了應(yīng)付上級(jí)主管部門的檢查層面[2]。由于重視程度不夠，導(dǎo)致職能部門、業(yè)務(wù)科室參與全面預(yù)算管理工作的動(dòng)力不足，預(yù)算編制大多依靠財(cái)務(wù)部門完成，預(yù)算編制過(guò)程中缺乏足夠的數(shù)據(jù)支撐、編制方法往往較為單一，使得編制的預(yù)算脫離實(shí)際，難以落實(shí)。

（三）預(yù)算績(jī)效管理未落到實(shí)處

全面預(yù)算管理涵蓋了預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整、監(jiān)督、評(píng)價(jià)等一系列活動(dòng)，一些公立醫(yī)院在預(yù)算管理中仍停留在預(yù)算目標(biāo)編制、匯總和審批環(huán)節(jié)，忽略了預(yù)算執(zhí)行情況的控制、監(jiān)督和考評(píng)環(huán)節(jié)，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與制定的預(yù)算目標(biāo)產(chǎn)生較大偏差，預(yù)算與實(shí)際執(zhí)行“兩張皮”。究其根源：一方面，在于部分公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理理念淡薄，全面預(yù)算管理只是完成了預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整等環(huán)節(jié)，忽視預(yù)算分析、控制和考核，形成了“重編制、輕執(zhí)行、無(wú)考核”的局面[3]；另一方面，在于部分醫(yī)院未建立完善的預(yù)算績(jī)效考核體系。部分醫(yī)院制定的預(yù)算管理制度中未明確預(yù)算績(jī)效考核制度體系和組織機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致預(yù)算績(jī)效考核缺乏依據(jù)；同時(shí)，每家醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境、所處發(fā)展階段不同，這就需要醫(yī)院因地制宜、因時(shí)制宜地制定適合醫(yī)院院情的預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)，制定的考核指標(biāo)既要具有挑戰(zhàn)性又要具有可行性，否則，不僅不能起到正向激勵(lì)的作用，反而容易導(dǎo)致科室“躺平”。

（四）全面預(yù)算管理信息化建設(shè)有待加強(qiáng)

全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院全部的職能部門和業(yè)務(wù)科室，做好全面預(yù)算管理需要使用大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。一些醫(yī)院雖然投入大量資金進(jìn)行信息化建設(shè)，然而對(duì)于信息化建設(shè)的認(rèn)識(shí)不到位，信息化建設(shè)缺少統(tǒng)一的規(guī)劃方案、推進(jìn)計(jì)劃，各職能部門各自獨(dú)立，按照各自管理需求購(gòu)買、開(kāi)發(fā)信息系統(tǒng)，系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，成為數(shù)據(jù)的“千島湖”，系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)無(wú)法聯(lián)通、無(wú)法共享、無(wú)法為決策提供整合數(shù)據(jù)[4]。

一些醫(yī)院的全面預(yù)算管理仍然依靠EXCEL 電子表格來(lái)收集、處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)收集時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和時(shí)效性得不到保證。同時(shí)，電子表格處理的數(shù)據(jù)無(wú)法與其他系統(tǒng)間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，職能部門、業(yè)務(wù)科室無(wú)法實(shí)時(shí)查詢預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度。財(cái)務(wù)部門月度或季度結(jié)束后整理數(shù)據(jù)再反饋給職能部門、業(yè)務(wù)科室，時(shí)效性大大降低，不利于全面預(yù)算執(zhí)行的過(guò)程監(jiān)督和結(jié)果評(píng)價(jià)。

三、改進(jìn)全面預(yù)算管理的建議

（一）樹(shù)立以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的全面預(yù)算管理理念

醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)環(huán)境包括戰(zhàn)略目標(biāo)、業(yè)務(wù)計(jì)劃、組織架構(gòu)、內(nèi)部管理制度、信息系統(tǒng)等。因此，醫(yī)院首先應(yīng)立足于自身所處的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境并結(jié)合自身資源情況，制定符合醫(yī)院自身的發(fā)展戰(zhàn)略，包括學(xué)科設(shè)置及方向、人才培養(yǎng)及儲(chǔ)備、新技術(shù)新項(xiàng)目發(fā)展計(jì)劃、信息化建設(shè)等[5]。醫(yī)院層面戰(zhàn)略目標(biāo)應(yīng)做到重點(diǎn)突出、導(dǎo)向明確，并在此基礎(chǔ)上形成一個(gè)內(nèi)容更為具體、目標(biāo)更加確切的戰(zhàn)略規(guī)劃，明確戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)施步驟和策略。醫(yī)院層面的戰(zhàn)略目標(biāo)、戰(zhàn)略規(guī)劃明確后，通過(guò)將戰(zhàn)略目標(biāo)、戰(zhàn)略規(guī)劃拆解為具體的、可量化的經(jīng)營(yíng)指標(biāo)、預(yù)算目標(biāo)，各業(yè)務(wù)科室的發(fā)展策略和重點(diǎn)也隨之明確，醫(yī)院全面預(yù)算管理的方向、重點(diǎn)和目標(biāo)也就確立。

圖1 戰(zhàn)略目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和全面預(yù)算的關(guān)系

（二）正確認(rèn)識(shí)全面預(yù)算管理

提高對(duì)全面預(yù)算管理工作的認(rèn)識(shí)，首先，要認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，提升各部門、科室對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)要堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，不可能一蹴而就。財(cái)務(wù)部門作為全面預(yù)算管理的牽頭部門，要深刻認(rèn)識(shí)到所在單位全面預(yù)算管理所處的階段和需要解決的問(wèn)題，針對(duì)性地制定全面預(yù)算管理推進(jìn)策略，要有所為、有所不為，不能為了快速提升全面預(yù)算管理水平，脫離醫(yī)院實(shí)際情況而提出不切實(shí)際的工作要求。其次，財(cái)務(wù)部門作為牽頭部門要加強(qiáng)對(duì)開(kāi)展全面預(yù)算管理工作的重要性、意義的宣傳工作，通過(guò)內(nèi)部會(huì)議、新聞報(bào)道、科室走訪、宣傳手冊(cè)等多種方式，向醫(yī)院全體員工傳遞正確的全面預(yù)算管理理念，增強(qiáng)相關(guān)人員全面預(yù)算管理過(guò)程中的責(zé)任意識(shí)和參與感；增加與業(yè)務(wù)部門的溝通，幫助其了解所在部門在全面預(yù)算管理工作中的職責(zé)、需要配合提供的數(shù)據(jù)質(zhì)量要求等。最后，落實(shí)醫(yī)院、職能部門、業(yè)務(wù)科室三級(jí)預(yù)算管理體系，提升全員參與度。醫(yī)院預(yù)算收入、預(yù)算支出最終的執(zhí)行部門主要取決于業(yè)務(wù)科室業(yè)務(wù)的開(kāi)展情況和運(yùn)營(yíng)管理情況，因此提升業(yè)務(wù)科室人員參與度至關(guān)重要，財(cái)務(wù)部門要加強(qiáng)與業(yè)務(wù)科室的交流，深入業(yè)務(wù)科室，了解科室運(yùn)營(yíng)痛點(diǎn)，優(yōu)化預(yù)算管理流程、制度，切實(shí)解決業(yè)務(wù)科室運(yùn)營(yíng)中存在的問(wèn)題；挖掘科室運(yùn)營(yíng)亮點(diǎn)，樹(shù)立典型案例，加以宣傳推廣，提高一線醫(yī)務(wù)人員參與全面預(yù)算管理的積極性和主動(dòng)性。

（三）完善預(yù)算績(jī)效考核體系

預(yù)算、成本和績(jī)效管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的“三駕馬車”[6]，加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效管理有利于促進(jìn)預(yù)算管理科學(xué)化、運(yùn)營(yíng)精細(xì)化，有利于優(yōu)化醫(yī)院資源配置，有利于實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)對(duì)等，最大程度調(diào)動(dòng)職能部門、業(yè)務(wù)科室預(yù)算參與的積極性。

首先，建立健全預(yù)算績(jī)效考核制度。制定與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展相適應(yīng)的預(yù)算績(jī)效考核制度，將全面預(yù)算管理作為績(jī)效管理的“參照系”，將績(jī)效管理作為預(yù)算管理的“指揮棒”[6]，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)與績(jī)效管理目標(biāo)的有機(jī)協(xié)同。其次，建立全過(guò)程、多維度的預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)體系。預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)計(jì)要兼顧社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益、兼顧短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)，同時(shí)考慮到公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性和不同科室的差異性，指標(biāo)設(shè)計(jì)在兼顧統(tǒng)一性的基礎(chǔ)上，對(duì)不同類型的科室，可以因地制宜地制定差異化指標(biāo)（見(jiàn)表1）。最后，強(qiáng)化績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用?？?jī)效評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲不是目的，醫(yī)院應(yīng)對(duì)考核評(píng)價(jià)結(jié)果組織專家進(jìn)行討論分析，總結(jié)考核結(jié)果不理想的原因，幫助職能部門、業(yè)務(wù)科室從源頭查找原因，改進(jìn)醫(yī)院相關(guān)管理環(huán)節(jié)、業(yè)務(wù)活動(dòng)流程，推動(dòng)醫(yī)院全面預(yù)算管理不斷進(jìn)步。

表1 預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

（四）加強(qiáng)全面預(yù)算管理信息化建設(shè)

醫(yī)院信息化建設(shè)周期長(zhǎng)、投資大，且一旦實(shí)施后改造難度大。因此，醫(yī)院應(yīng)充分診斷、評(píng)估現(xiàn)有信息化現(xiàn)狀，同時(shí)考慮醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的基礎(chǔ)上，做好醫(yī)院信息化建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)[7]。在醫(yī)院信息化頂層設(shè)計(jì)框架下，加強(qiáng)全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)建設(shè)，打破內(nèi)部信息“孤島”，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)系統(tǒng)與HIS 系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)、OA 系統(tǒng)等系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，由系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)匯總預(yù)算數(shù)據(jù)，減輕財(cái)務(wù)人員工作壓力、提高工作效率和準(zhǔn)確性。同時(shí)，利用相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)提供的詳細(xì)數(shù)據(jù)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用，優(yōu)化管理流程、預(yù)算執(zhí)行情況控制，實(shí)現(xiàn)預(yù)算精細(xì)化管理；借助信息系統(tǒng)的高效性，可實(shí)現(xiàn)預(yù)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)查詢，讓職能部門、業(yè)務(wù)科室及時(shí)了解本部門、科室預(yù)算執(zhí)行情況，消除部門間的信息差，提高職能部門、業(yè)務(wù)科室全面預(yù)算管理參與的積極性。

結(jié)語(yǔ)

全面預(yù)算管理是新形勢(shì)下公立醫(yī)院提升發(fā)展質(zhì)量、提高運(yùn)營(yíng)效益的有效抓手。公立醫(yī)院管理者應(yīng)樹(shù)立戰(zhàn)略導(dǎo)向的全面預(yù)算管理理念，緊密結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略制定合適的全面預(yù)算管理目標(biāo)，重視發(fā)揮全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要作用。通過(guò)建立并完善全面預(yù)算管理績(jī)效考核體系，調(diào)動(dòng)全員參與預(yù)算管理的積極性和主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)預(yù)算的全面覆蓋、全流程跟蹤。同時(shí)，加強(qiáng)預(yù)算管理信息化建設(shè)，提升預(yù)算管理效率和預(yù)算分析能力，推進(jìn)公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。