杜嘯天,石貴軍,車思樺,徐 彤,李易航,田佳奇

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“凡陰陽之要,陽密乃固”,“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。故天運當以日光明,是故陽因而上衛(wèi)外者也?！睆堉倬袄^承《黃帝內(nèi)經(jīng)》重陽思想,在臨床實踐中極其重視保護陽氣,《傷寒雜病論》之所以冠以“傷寒”二字,旨在示眾人陽氣至重而易損,寒為陰邪而易傷陽氣之意,勸誡人們應去寒就溫,保護陽氣?！秱摗分刑幪庁灤┓鲫査枷?在太陽階段,陽氣未傷者,要防患于未然,在三陰階段,陽氣既傷者,要溫補陽氣。扶陽思想具體到心悸的證治,主要分為補陽氣和通陽氣兩個方面[1]。心悸因于陽氣虧虛者,治療上可從溫補心陽、溫建中陽、溫通腎陽以及溫達肝陽方面著手。《金匱要略》云:“若五臟元真通暢,人即安和”。通陽氣主要針對的是氣機郁滯的病證, 正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“百病生于氣也”。氣機流暢,人即安和,氣機郁滯,百病蜂起。

1 心悸病的歷史沿革

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖未提及“心悸”一詞,但提到了“心掣”“心動”“心下鼓”和“心澹澹大動”等,如《靈樞·經(jīng)脈》曰:“心主手厥陰心包絡之脈,是動甚則胸脅支滿,心中儋儋大動”。《傷寒雜病論》中則提到了“心動悸”“心下悸”和“心中悸”等詞,故可以認為“心悸”一詞最早出現(xiàn)在《傷寒雜病論》中,其詞義也符合現(xiàn)代醫(yī)學對“心悸”的解釋。后世醫(yī)家巢元方認為心悸病機為心氣虧虛又復感風邪。張景岳認為心悸的病因為陰虛勞損,一方面心陰虧虛則心失所養(yǎng)而悸動不安,另一方面陰虛火旺則虛火擾神而心悸不寧。朱丹溪在《丹溪心法》中提出心悸病應“責之虛與痰”。王清任在《醫(yī)林改錯》中則提出因瘀致悸的觀點?，F(xiàn)代醫(yī)家總結前人經(jīng)驗,將心悸的病機分為了虛實兩個方面,虛者則是氣血陰陽虧虛而致心失所養(yǎng);實者則是水飲、痰濁、瘀血和火邪上擾而致心神不寧。前者為本,后者為標,對于痰濁、瘀血、火邪等標象,應遵“治病必求于本”的原則,從陰陽上著手,在治療上應分清主次,切勿舍本逐末。

2 從臟腑陽氣辨證論治

2.1 從心陽論治 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”。此條是太陽病發(fā)汗過多傷及心陽,心臟失去陽氣庇護則心無所主而悸動不寧,故用桂枝、甘草辛甘化陽,桂枝用量倍于甘草,溫通心陽之力專純,又取其“頓服”,意在大劑量速收其效,用以治療心悸之輕癥。原文118條曰:“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。此條則是誤用火法和下法,致心陽受損,心神浮越,故在桂枝甘草湯的基礎上加用龍骨、牡蠣以引陽入陰,重鎮(zhèn)潛斂,聚精寧神,以方測證可知此條除有煩躁之證,病人也可見心悸。而原文112條曰“傷寒脈浮,醫(yī)以火破劫之,亡陽,必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。此條則是心陽損傷之重癥,在重傷心陽以致心神浮越的基礎上,又有痰濁上逆阻于心竅,而變?yōu)樾年柼撝@狂一證,故仲景去酸苦之芍藥,一是防其阻礙心陽的恢復,二則芍藥性涼屬陰非陽虛所宜,在龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神的情況下再加蜀漆以豁痰開竅,從而達到溫通心陽、化痰安神之功。然心陽受損尚有奔豚一證,原文65條曰:“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之”。此條仍是汗法不當傷及心陽,心為五臟六腑之大主,陽中之陽,坐鎮(zhèn)上焦震懾下焦寒水,當心陽大傷時,下焦寒水趁機上犯,故有“臍下悸”之癥,治宜溫通心陽、化氣利水,方中重用茯苓為君藥,利水寧心,以治上逆之水邪;桂枝、甘草辛甘化陽,助君火不受寒水侵淫;大棗合甘草有健脾助運,培土制水之功。心陽受損之心悸,尚有乏力、氣短、胸悶、面色蒼白、手足不溫、舌淡苔白、脈虛弱或沉細無力等臨床表現(xiàn)。

原文117條曰:“傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之”。此條是心之陰陽具虧之證,心陽虛則鼓動無力,心陰虛則脈道不充,故出現(xiàn)“脈結代”和“心動悸”的癥狀,另可見頭暈目眩,失眠健忘,面色無華,舌淡苔白等陰血虧虛的臨床表現(xiàn),治以炙甘草湯滋陰養(yǎng)血、復脈通陽,更用清酒煎藥,以增強其疏通經(jīng)絡之力,并能振奮陽氣,因此喻嘉言稱炙甘草湯為“此湯仲景傷寒門治邪少虛多,脈結代,心動悸之圣方也”。

2.2 從脾胃之陽論治 原文67條曰:“傷寒若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術甘草湯主之”?！靶南隆敝肝鸽洳?胃脘部脹悶不舒,則提示吐下之后脾陽受損,以致下焦?jié)彡幧戏?逆于心下,則出現(xiàn)心下逆滿,同時可伴有惡心、嘔吐等癥;氣逆太過,水氣凌心,則出現(xiàn)頭眩;沉緊之脈提示體內(nèi)陰寒較重;張仲景云:“病痰飲者,當以溫藥和之”。汗、吐、下法均非所宜,發(fā)汗則動經(jīng)者,則因無邪可發(fā),反動經(jīng)氣,以致出現(xiàn)身振振搖。用藥上在桂枝甘草湯的基礎上加用了白術、茯苓以健脾益氣,運化水濕,脾陽得健,脾土似堤壩居中,可護心陽不受下焦寒水所犯。

原文356條曰:“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,欲治其厥。不而,水漬入胃,必作利也”。此條病機是胃陽不足,水邪困阻中焦,陽氣不達導致手足厥逆,水氣凌心則誘發(fā)心悸,故方中重用生姜辛散溫通,振奮胃陽,水邪得化則心悸即寧。

2.3 從腎陽論治 原文82條曰:“太陽病,發(fā)汗,汗出不解。其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之”。太陽與少陰互為表里,并且少陰又為太陽之底,此條則是發(fā)汗不得法而傷及足少陰腎之陽氣,腎為水臟主治水,治水之權全在腎中寄藏的坎陽,坎陽為人一身陽氣之根本,腎陽不足則治水無權,寒水之氣上冒清陽則出現(xiàn)心悸、頭暈等癥;虛陽浮越于外則發(fā)熱;“身瞤動”指肌肉跳動,“振振欲擗地”指身體震顫,站立欲撲之象,皆因周身陽氣不足,筋脈失養(yǎng),加之水邪侵淫所致,故用真武湯溫補坎中之陽,治泛溢之水。真武湯重用大辛大熱之附子為君,意在助坎中之陽而震攝水邪;白術甘苦而溫,燥濕健脾,茯苓味淡,滲濕利竅,共為臣藥而益氣利水。心臟疾病預后不良者多會演變成心衰之證[2],而現(xiàn)代中醫(yī)治療心衰的方劑也多從真武湯加減而來,是重寒水阻滯而設,相關研究也提示真武湯及其加減方具有提高心功能并增加心室射血分數(shù)、降低氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和腦鈉肽(BNP)水平、減輕臨床癥狀、改善生活質(zhì)量的作用,并且在西醫(yī)治療基礎上加用真武湯加減方的治療效果明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)治療,尚能進一步提高心腎陽虛型慢性心力衰竭的臨床療效[3]。

2.4 從肝陽論治 《傷寒論》351條曰:“手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之”。多數(shù)醫(yī)家認為此條的病機是厥陰血虛寒凝而致厥的證治,而忽略了陽虛的存在,此條原文的根本病機是肝陽虧虛而致其溫煦和疏泄功能下降,又遇寒邪凝滯肝經(jīng),最后導致臟腑陽氣不能通達于脈道,從而形成了“手足厥寒”和“脈細欲厥”的癥候,這與錢潢所謂“本證手足厥寒,為邪入陰經(jīng)、正氣因損、真陽虛衰之象”[4]不謀同辭。當歸四逆湯具有溫陽散寒、養(yǎng)血通脈之功,尤指通達肝陽,適用于體實肝寒之人,并且當歸四逆湯入足厥陰肝經(jīng),散肝寒助肝陽,肝之于心有肝木生心火的關系,故心火之旺盛與否與肝陽之助密切相關,雖心主血脈,但血之運行,必借助肝陽的疏泄功能,正如薛己在《明醫(yī)雜著》里云:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏”。肝木溫煦調(diào)達則心火得助,心火旺盛則心神不易受陰寒侵擾,若厥陰寒濕上逆而致水氣凌心,則君火被寒濕所克而生心悸;唐容川又云:“肝屬木,木氣沖和條達,不致遏郁,則血脈得暢”。若肝寒而致疏泄功能減退則又易致氣滯血瘀,瘀阻于心脈,則血流不暢,心失所養(yǎng)而悸自生。方中以當歸、桂枝為君藥,當歸苦溫助心散寒,桂枝辛溫為木中之火藥,取其木火相生之意,故此方亦能入于手少陰心經(jīng),綜上所述,心悸因厥陰寒濕者,此方亦可應用。臨床觀察發(fā)現(xiàn),因肝寒而致心悸者,多伴有倦怠不耐勞,心悸易驚,心情抑郁不舒,脈沉弦遲等肝寒之象,并且在應用此方治療心悸時應合用理中湯,一則取理中湯開太陰益氣血生化之源以扶正氣之意,二則因寒邪已入少陰、厥陰,太陰則亦被寒濕之邪所犯,故合理中湯化太陰之寒濕,以達三陰同治之效。

3 從六經(jīng)氣機陽郁辨證論治

3.1 少陽樞機不利 原文96條曰:“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”。此條則是少陽病變而影響到心,足少陽膽失于疏泄影響到手少陽三焦,三焦氣化失司,通調(diào)水道功能受影響,則出現(xiàn)水飲內(nèi)停,水停心下則悸動不安,故用小柴胡湯和解少陽,扭轉樞機,從而達到通調(diào)水道的作用。原文中有加減變化,若心下悸、小便不利者,去黃芩,加茯苓。即成無己在《傷寒明理論》所述“心下悸,小便不利,水蓄而不行也”。黃芩苦寒,去之則蓄水浸行,茯苓味甘淡,加之則津液通流,又可寧心安神[5]。

3.2 少陰樞機不利 原文318條曰:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。此條雖言少陰病,卻無脈微欲絕,下利清谷等全身虛寒性的表現(xiàn),此條實則為陽郁致厥之證,肝腎同體,乙癸同源,肝藏血,腎藏精,均內(nèi)寄相火,所以疏通厥陰肝氣即為疏通少陰陽氣,此條則是少陰陽氣郁遏不能外達而致心悸,治當梳理氣機、宣透郁陽,方中柴胡、芍藥、枳實、甘草暢達氣機升降出入,恢復氣機運動,方后或然證加減法中注“悸者加桂枝五分”,意在補火通陽而安心神。

4 結 語

近代醫(yī)家鄭欽安創(chuàng)立“火神派”,以扶陽為綱,極其重視陽氣,臨床用藥多用大劑量桂、姜、附以起疴疾,屢見奇效,并提出“人身立命全在坎中一陽”。火神一派在當世仍影響頗深,余天泰[6]認為在當今社會環(huán)境和生活方式下,包括心悸在內(nèi)的許多疾病的病機已經(jīng)向陰盛陽衰方向發(fā)展,其中陽虛陰盛者十之八九,而陰虛火旺者十之一二。然任何學術觀點都有一定的局限性,扶陽思想也不例外,臨床用藥應從實際出發(fā),實事求是,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“審察病機,無失氣宜”。

而對于心悸一證,張仲景不僅局限于陽虛一面,也設心脾兩虛之小建中湯等方,然相關臨床研究發(fā)現(xiàn),在冠心病發(fā)展演變過程中,陽虛確為發(fā)病之根本及疾病轉歸的關鍵,在疾病后期陽虛者所占比例高達65.96%[7],由此可見對于心悸的診治,臨床確應以扶陽為主,尤以心腎兩臟陽氣為根本,前者為君主之火,位于上焦,猶如太陽之于萬物,“主明則下安”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》),后者內(nèi)寄相火,相火為一身陽氣之根本,蒸騰溫煦全身,君、相二火旺盛不息則人生機不滅。