王喆 王春靈 郭呈瑤

人類首次接受機器人輔助手術(shù)至今已有30年，這期間美國、歐洲和亞洲的外科醫(yī)生已經(jīng)在許多不同的機器人輔助手術(shù)中證明了它的實用性和安全性[1]。而達芬奇（ Da Vinci） 作為目前應(yīng)用最廣泛的機器人手術(shù)系統(tǒng)，也代表著當(dāng)今手術(shù)機器人最高水平，該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于心血管外科、普胸外科、泌尿外科、婦科、肛腸外科和肝臟外科[2-3]。

雖然達芬奇機器人手術(shù)在中國的引入時間相對較短，但發(fā)展迅速，達芬奇機器人系統(tǒng)將手術(shù)的準(zhǔn)確性和成功率提高到更高的水平，促進了微創(chuàng)手術(shù)向困難、高危、實用的大規(guī)模手術(shù)的擴展[4-5]。先進的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備需要配合規(guī)范化的?？谱o理培訓(xùn)體系才能為患者提供高效的護理服務(wù)，使患者達到更佳的術(shù)后恢復(fù)效果。因此，對于相關(guān)護理管理仍需進行相關(guān)研究和探討。本研究希望通過對達芬奇機器人手術(shù)?？谱o士培訓(xùn)體系指標(biāo)的構(gòu)建，提高達芬奇手術(shù)的護理質(zhì)量以及機器人手術(shù)室的使用效率，為達芬奇機器人手術(shù)專業(yè)化、規(guī)范化護理培訓(xùn)提供支持，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 專家遴選

根據(jù)本次研究的目的以及德爾菲法的要求，確定本次研究咨詢專家的納入條件：①本科及以上學(xué)歷；②中級及以上職稱；③從事達芬奇機器人手術(shù)相關(guān)工作8年及以上的手術(shù)室?？谱o士、教育護士、護理管理者等；④自愿參加本研究。滿足以上條件即可納為本次研究的咨詢專家。最終納入上海地區(qū)達芬奇機器人手術(shù)量較多的4所三級甲等綜合性醫(yī)院的11名護理專家。年齡（40.18±5.71）歲。職稱：中級6名，副高級3名，正高級1名。工作年限：8～10年2名，11～20年5名，21～30年4名。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)（審查編號：B2021-299R）

1.2 培訓(xùn)體系的構(gòu)建

1.2.1 編制專家函詢問卷 進行文獻檢索，中文文獻以“達芬奇機器人手術(shù)”或“機器人?？谱o士”以及“構(gòu)建”或“培訓(xùn)”或“?？谱o士培訓(xùn)”為關(guān)鍵詞，主要檢索萬方、知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫；英文文獻以“Da Vinci robot surgery”or“Robot specialist nu rse”and“construction”or“training”or“ specialist nurse training”為關(guān)鍵詞，在科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫（Web of Science）、美國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（PubMed）、Cochrane 圖書館等數(shù)據(jù)庫進行檢索。在文獻回顧及最佳證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)護人員問卷調(diào)查與達芬奇機器人手術(shù)過程的實際使用需求，初步確立包含8個一級指標(biāo)、49個二級指標(biāo)的達芬奇機器人手術(shù)?？谱o士培訓(xùn)框架指標(biāo)。函詢問卷內(nèi)容包括三方面：首先是致專家信，說明具體內(nèi)容及要求，并請專家在規(guī)定的時間內(nèi)回復(fù)；其次是問卷正文，即與達芬奇機器人手術(shù)?？谱o士培訓(xùn)相關(guān)的維度與條目；最后是專家的一般資料。邀請專家對每個條目的重要性采用Likert 5級評分進行評價，并且設(shè)有“新增條目欄”以及“修改意見欄”。

1.2.2 實施專家函詢 2022年7—8月通過電子郵箱等方式共進行專家函詢。第1輪函詢以各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)＞3.50，滿分比＞0.20，變異系數(shù)＜0.25為標(biāo)準(zhǔn)進行篩選與修改，形成第2輪問卷；第2輪專家函詢意見趨于一致，結(jié)束函詢。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 24.0、Excel軟件進行統(tǒng)計分析。①專家積極程度：問卷有效回收率表示，用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)描述評分；②專家權(quán)威程度：專家權(quán)威系數(shù)（Cr）＝[（Ca+Cs）/2][6]；③專家意見協(xié)調(diào)程度：由肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）進行評價。

2 結(jié)果

2.1 專家權(quán)威程度

判斷系數(shù)為專家判斷的依據(jù)對專家判斷的影響程度[7-8]，專家對該領(lǐng)域的熟悉程度系數(shù)用Cs表示,專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)Cr表示，一般認為Cr≥0.7即可以接受[9]。本研究專家判斷系數(shù)Ca為0.973，熟悉程度為0.827，權(quán)威系數(shù)為0.900?？梢?，專家有較好的權(quán)威性，對研究內(nèi)容有較高的把握。

2.2 專家積極程度

本研究兩輪均選取了11名專家，2輪咨詢有效回收率均為100%，說明專家們對本研究的積極性很高，研究成果的可性度高。

2.3 專家協(xié)調(diào)程度

由表1可知，達芬奇機器人手術(shù)?？谱o士培訓(xùn)框架指標(biāo)第1輪專家意見 Kendall’s W協(xié)調(diào)系數(shù)為0.418～0.545（P＜0.05）, 第2輪專家意見 Kendall’sW協(xié)調(diào)系數(shù)為0.091～0.213（P＜0.05），說明專家意見具有一致性。

表1 2輪咨詢專家對各級評價指標(biāo)認可度W檢驗結(jié)果

2.4 專家意見的集中程度

專家意見的集中程度用賦值均數(shù)和滿分比來表示。第二輪各指標(biāo)賦值均數(shù)在3.545～4.000，滿分比在0.636～1.000，表明專家對各指標(biāo)重要程度的評分意見較集中（見表2、表3）。

表2 第2輪函詢結(jié)果：一級指標(biāo)

表3 第2輪函詢結(jié)果：二級指標(biāo)

2.5 達芬奇機器人手術(shù)?？谱o士培訓(xùn)體系指標(biāo)構(gòu)建結(jié)果

經(jīng)過兩輪專家查詢，最終確立包含7項一級指標(biāo)，39項二級指標(biāo)的達芬奇機器人手術(shù)?？谱o士培訓(xùn)框架指標(biāo)，見表2、表3。

3 討論

3.1 達芬奇機器人手術(shù)?？谱o士培訓(xùn)框架指標(biāo)科學(xué)性與可靠性分析

德爾菲法在指標(biāo)構(gòu)建的相關(guān)研究中廣泛應(yīng)用[10]。本研究選取機器人手術(shù)護理領(lǐng)域高學(xué)歷、高職稱，經(jīng)驗豐富的11名權(quán)威專家，降低了主觀判斷的隨機性，保證了指標(biāo)體系的科學(xué)性。兩輪函詢表回收率均為100%，說明專家們對指標(biāo)體系構(gòu)建的研究熱情度極高，同時也為指標(biāo)的修訂提出了大量的有益建議。咨詢專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.900，表明本研究權(quán)威性較高[11]，兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗顯示專家具有一致性，這是指標(biāo)體系可靠性的保證。因此，構(gòu)建的達芬奇機器人手術(shù)專科護士培訓(xùn)框架指標(biāo)具有科學(xué)性及可靠性。

3.2 建立達芬奇機器人手術(shù)?？谱o士標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)流程

我國國內(nèi)現(xiàn)有三個達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)基地，分別在香港、北京和上海，2天的培訓(xùn)課程內(nèi)容主要為：達芬奇機器人系統(tǒng)基礎(chǔ)操作、系統(tǒng)錯誤應(yīng)對、單?？撇》N手術(shù)操作練習(xí)[12]。但此類基礎(chǔ)的培訓(xùn)模式已無法應(yīng)對如今多學(xué)科、多術(shù)式的實際臨床手術(shù)，以及相應(yīng)的護理管理要求。護理人員完成培訓(xùn)中心的培訓(xùn)后，在手術(shù)室管理、耗材等細節(jié)管理方面仍需進行臨床二次培訓(xùn)[13]。因此，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建“預(yù)實踐-理論-復(fù)實踐”的?？谱o士培訓(xùn)流程才能符合達芬奇機器人手術(shù)在醫(yī)院常態(tài)化發(fā)展。

（1）“預(yù)實踐”是一種顛覆常規(guī)學(xué)習(xí)的方法，在理論學(xué)習(xí)之前先對機器人進行實景介紹（機器人構(gòu)造圖見圖1），包括達芬奇機器人的系統(tǒng)組成和部件的作用、使用及簡單的操作，能讓護士直觀地初步了解達芬奇機器人系統(tǒng)，為之后的理論學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)[15-17]。

圖1 機器人構(gòu)造圖

（2）手術(shù)室科護士長牽頭，小組成員按達芬奇機器人手術(shù)?？谱o士培訓(xùn)體系中的7項一級指標(biāo)編寫達芬奇機器人手術(shù)中山手冊，發(fā)放給每位新進機器人團隊中的護士；同時，結(jié)合二級指標(biāo)，確定9項理論授課內(nèi)容（表4），對護士展開全方位培訓(xùn)。

表4 達芬奇機器人手術(shù)理論授課表

（3）現(xiàn)場教學(xué)移動系統(tǒng)、手術(shù)室布局與系統(tǒng)連接、開關(guān)機流程、無菌屏障的建立、模擬緊急故障處理等（機器人操作見圖2）；教學(xué)小組拍攝達芬奇機器人無菌屏障建立的教學(xué)視頻發(fā)放在手術(shù)室的公眾號上供護士學(xué)習(xí)；采用洗巡“隔臺交替式”學(xué)習(xí)模式，先洗手護士帶教手術(shù)操作配合，后巡回護士帶教手術(shù)室布局、體位管理、機器走位、術(shù)后器械清洗保養(yǎng)、收費等環(huán)節(jié)；根據(jù)目前經(jīng)驗，全面掌握達芬奇機器人的操作技術(shù)需要約20例手術(shù)[14]，在完成20例達芬奇機器人手術(shù)實踐學(xué)習(xí)后進行核心能力考核，總分高于90分即可獨立配合手術(shù)。

圖2 達芬奇機器人操作

4 小結(jié)

基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型及循證醫(yī)學(xué)的理念，通過德爾菲專家咨詢法構(gòu)建的達芬奇機器人手術(shù)專科護士培訓(xùn)框架指標(biāo)體系，具有較高的臨床實用性，將在未來的達芬奇機器人手術(shù)專科護士培訓(xùn)工作中進行驗證與改進，以更好地指導(dǎo)護理質(zhì)量改進工作。