黃思源 劉芯君 張明鳳 熊華容 王丹 石鎂虹

下肢靜脈潰瘍是指當(dāng)瓣膜功能不全或靜脈流出阻塞導(dǎo)致靜脈回流受損時(shí)，由于靜脈壓力過(guò)高而引起在小腿內(nèi)側(cè)或者腳踝內(nèi)側(cè)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)不同大小疼痛的傷口[1]。下肢靜脈潰瘍是一種慢性傷口，發(fā)生率為1%～2%，在65歲以上人群發(fā)生率可高達(dá)3%[2]。同時(shí)，下肢靜脈潰瘍不僅會(huì)降低患者生活質(zhì)量[3-4]，同時(shí)也會(huì)增加患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。營(yíng)養(yǎng)不良作為慢性傷口愈合過(guò)程中重要因素之一[6]，不僅會(huì)引起疾病自身消耗，造成惡性循環(huán)，還會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍預(yù)后不良[7]。因此早期識(shí)別下肢靜脈潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)不良具有重要的臨床意義。雖然目前關(guān)于營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估工具眾多，但針對(duì)下肢靜脈潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況的研究甚少。本研究運(yùn)用控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（CONUT）評(píng)分評(píng)估下肢靜脈潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)狀況，分析營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

收集2018年1月—2021年12月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科入院診斷為下肢靜脈潰瘍患者163例為調(diào)查對(duì)象。納入條件：參考《臨床血管外科學(xué)》中下肢靜脈潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡≥18歲；首次因下肢靜脈潰瘍就診的患者。排除條件：合并惡性腫瘤疾病的患者；住院時(shí)間在24 h內(nèi)的患者；未提供完整臨床信息的患者。將COUNT評(píng)分為0～1分的57例患者為營(yíng)養(yǎng)正常組（對(duì)照組）；COUNT評(píng)分＞1分的106例患者為營(yíng)養(yǎng)不良組（病例組）。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2023KL-12）。

1.2 資料收集

患者資料從住院患者病例系統(tǒng)進(jìn)行收集，資料包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病程時(shí)間、臨床診斷、白蛋白（ALB）、膽固醇（CHOL）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYMPH）、前白蛋白（PA）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總蛋白（TP）、血紅蛋白（HGB）、中性粒細(xì)胞（NEUT）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）。生化指標(biāo)均是采集患者入院48 h內(nèi)空腹抽血檢查結(jié)果。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）計(jì)算公式為BMI=體質(zhì)量/身高2。

1.3 COUNT評(píng)分

COUNT評(píng)分是采用血清ALB、LYMPH、CHOL三項(xiàng)生化指標(biāo)評(píng)分，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下表1[9]。最終將三項(xiàng)評(píng)分相加得到最終評(píng)分，將營(yíng)養(yǎng)狀況劃分為營(yíng)養(yǎng)正常（0～1分），輕度營(yíng)養(yǎng)不良（2～4分），中度營(yíng)養(yǎng)不良（5～8分），重度營(yíng)養(yǎng)不良（9～12）4個(gè)等級(jí)，COUNT評(píng)分越高代表營(yíng)養(yǎng)狀況越差。

表1 COUNT評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良程度

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用軟件SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)量資料不服從正態(tài)分布采用“中位數(shù)（四分位間距）”[M（P25，P75）]表示，組間中位數(shù)比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比，組間構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用多因素Logistic回歸模型分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)正常組與營(yíng)養(yǎng)不良組患者臨床特征比較

營(yíng)養(yǎng)不良組患者年齡、下肢骨關(guān)節(jié)疾病比例、肺氣腫比例、NLR高于營(yíng)養(yǎng)正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而營(yíng)養(yǎng)不良組患糖尿病比例、TG、LDL-C、PA、TP、HGB低于營(yíng)養(yǎng)正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在性別、BMI、吸煙比例、飲酒比例、病程時(shí)間、高血壓比例、冠心病比例、HDL-C、下肢深靜脈血栓比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床特征比較

2.2 下肢靜脈潰瘍患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良狀況的多因素Logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良為因變量（營(yíng)養(yǎng)不良=1，營(yíng)養(yǎng)正常=0），以上通過(guò)單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量（具體賦值情況見(jiàn)表3），采用向后逐步回歸法[10]進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，NLR是下肢靜脈潰瘍患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素；而PA和TG是其保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 下肢靜脈潰瘍患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良狀況的多因素賦值表

表4 影響營(yíng)養(yǎng)狀況的多因素Logistic回歸分析

3 討論

下肢靜脈潰瘍?cè)诼詡谥姓急茸畲螅急冗_(dá)到70%[11]。下肢靜脈潰瘍患者存在營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)阻礙傷口愈合的正常過(guò)程，也會(huì)造成傷口感染率增加，影響患者生活質(zhì)量[12]。因此及早評(píng)估下肢靜脈潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)狀況越來(lái)越重要，但目前尚缺乏評(píng)估該類患者營(yíng)養(yǎng)狀況的研究。本研究采用COUNT評(píng)分評(píng)估下肢靜脈潰瘍住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況，研究結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為65.0%，高于Renner等研究報(bào)道在下肢靜脈潰瘍患者中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為48.0%[13]。可見(jiàn)下肢靜脈潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)狀況問(wèn)題突出，需要得到進(jìn)一步重視。

現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外研究中，關(guān)于下肢靜脈潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)不良的研究相對(duì)較少，且多采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA-SF）、主觀全面評(píng)估（SGA）等評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，但該類評(píng)估方法主觀性強(qiáng)、可操作性差，可能會(huì)對(duì)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況準(zhǔn)確性造成一定影響[14]。其次，目前尚無(wú)評(píng)估下肢靜脈潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”。COUNT評(píng)分是一種采用客觀指標(biāo)評(píng)估工具，具有簡(jiǎn)單、成本低、理解性強(qiáng)的特點(diǎn)，其不僅可以反應(yīng)下肢靜脈潰瘍患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，還能反應(yīng)患者免疫狀況[15]。且目前COUNT評(píng)分已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于評(píng)估心力衰竭、腫瘤及嚴(yán)重下肢缺血營(yíng)養(yǎng)狀況[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良組NLR值高于營(yíng)養(yǎng)正常組，NLR是下肢靜脈潰瘍患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素。NLR作為一種穩(wěn)定反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)的代表性血液標(biāo)志物，相對(duì)于其他炎癥反應(yīng)的指標(biāo)而言實(shí)用且易獲得[19]。Wang等[20]研究表明NLR是住院肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kaya等[21]在老年患者的研究發(fā)現(xiàn)NLR升高是預(yù)測(cè)老年患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立變量。NLR升高可能代表較高的中性粒細(xì)胞活性導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷和功能障礙，可見(jiàn)多數(shù)下肢靜脈潰瘍患者存在慢性炎癥狀態(tài)，造成患者免疫能力下降，繼而加重患者的炎癥狀態(tài)，相應(yīng)會(huì)增加患者能量消耗，造成下肢靜脈潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)不良，且傷口患者的炎癥狀態(tài)同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是相互關(guān)聯(lián)的，NLR作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的輔助因子也是具有重要意義的。因此，NLR的升高是預(yù)測(cè)下肢靜脈潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要因素之一。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，PA和TG是下肢靜脈潰瘍患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素。PA又稱甲狀腺素蛋白，由肝臟合成，由于其可量化血漿循環(huán)蛋白數(shù)量，被認(rèn)為是一種反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀況

的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[22]。PA的半衰期為2～3 d，血漿濃度更低，也被認(rèn)為是反應(yīng)急性期營(yíng)養(yǎng)狀況變化敏感的標(biāo)記物[23]。而本研究中下肢靜脈潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)不良組PA值低于營(yíng)養(yǎng)正常組，且PA與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，其原因是由于下肢靜脈潰瘍處于高代謝狀態(tài)，傷口部位細(xì)胞活性增加，能量消耗增加，相應(yīng)也會(huì)增加蛋白質(zhì)分解，從而造成患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)不良[24]。研究表明，在下肢靜脈潰瘍營(yíng)養(yǎng)不良患者中PA處于正常范圍的下限，同時(shí)患者存在蛋白質(zhì)消耗[25]。因此， PA可以預(yù)測(cè)下肢靜脈潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況。針對(duì)此類現(xiàn)象，應(yīng)該及早發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，及時(shí)提高PA水平從而降低患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。TG由甘油和三種脂肪酸組成，是機(jī)體脂肪的主要成分，可以反映脂肪儲(chǔ)備狀態(tài)和熱量消耗的情況[26]。本研究中營(yíng)養(yǎng)不良組TG值低于營(yíng)養(yǎng)正常組，且TG也是與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，其原因可能是TG是受患者自身體重狀態(tài)和體脂分布的影響，而下肢靜脈潰瘍處于持續(xù)炎癥狀態(tài)，會(huì)損害脂肪發(fā)生和消耗甘油三酯的脂肪細(xì)胞，從而引起營(yíng)養(yǎng)不良[27]。因此，PA和TG是下肢靜脈潰瘍患者的影響因素。綜上所述，NLR同患者營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)，NLR作為下肢靜脈潰瘍患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NLR值越高患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高。PA和TG為下肢靜脈潰瘍患者保護(hù)性因素。運(yùn)用COUNT評(píng)分評(píng)估下肢靜脈潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)狀況發(fā)生率高，應(yīng)該重視下肢靜脈潰瘍患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。COUNT評(píng)分也可以用于下肢靜脈潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。因此，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，早期評(píng)估下肢靜脈潰瘍營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可以預(yù)防下肢靜脈潰瘍發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。