劉 斌,黃雨樺,楊珵璨,王 劍,王 兵,嚴(yán)曉蕾,張 偉,李幼生

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普通外科,上海,200011;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬 第九人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室)

隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的快速發(fā)展與普及,開(kāi)腹手術(shù)所占比例呈顯著下降趨勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)獲得了外科醫(yī)師、患者及社會(huì)的廣泛認(rèn)可[1-2〗。越來(lái)越多的外科醫(yī)生渴望熟練掌握腹腔鏡技術(shù),但腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)周期明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù),因而規(guī)范的腹腔鏡模擬培訓(xùn)是學(xué)員縮短腹腔鏡學(xué)習(xí)周期的有效訓(xùn)練方法之一,但如何在相對(duì)較短的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)達(dá)到理想的腹腔鏡培訓(xùn)效果是值得重視與關(guān)注的。我院是中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)院指定的腹腔鏡培訓(xùn)基地,目前每年舉辦三期短期腹腔鏡操作培訓(xùn)班,每期招收30～50名學(xué)員,至今已有120余名學(xué)員獲得培訓(xùn)并順利結(jié)業(yè)。在具體的培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐中,腹腔鏡模擬訓(xùn)練器的應(yīng)用可明顯縮短學(xué)習(xí)周期[3-4〗。我院作為國(guó)家及上海市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,在教學(xué)培訓(xùn)的實(shí)踐中積累了部分經(jīng)驗(yàn),其中在外科住院醫(yī)師腹腔鏡培訓(xùn)方面也積累并總結(jié)出有益的教學(xué)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。然而目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一成熟的模擬培訓(xùn)效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。我們應(yīng)用腹腔鏡模擬訓(xùn)練器對(duì)57人次的外科住院醫(yī)師進(jìn)行三期腹腔鏡模擬訓(xùn)練,對(duì)學(xué)員培訓(xùn)前后的操作水平與熟練程度進(jìn)行對(duì)比評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年12月至2019年11月在我院外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行三期腹腔鏡培訓(xùn)的外科住院醫(yī)師57人次,招募的學(xué)員既往均未參加過(guò)類(lèi)似培訓(xùn)班且參與培訓(xùn)的三期學(xué)員均為同一批住院醫(yī)師。

1.2 腹腔鏡模擬訓(xùn)練器械

腹腔鏡模擬訓(xùn)練器包括顯示器、攝像頭、持針器、帶針縫線、分離鉗、硬紙板、模擬腹壁手術(shù)切口軟膠墊、黃豆、小托盤(pán)等。

1.3 腹腔鏡培訓(xùn)內(nèi)容

培訓(xùn)內(nèi)容包括腹腔鏡理論學(xué)習(xí)、基本技能訓(xùn)練兩部分。

1.3.1腹腔鏡理論學(xué)習(xí)

通過(guò)幻燈片講解及視頻的方式來(lái)完成。主要內(nèi)容包括:腹腔鏡模擬訓(xùn)練所需設(shè)備、手術(shù)器械及其使用說(shuō)明介紹,腹腔鏡下縫合、打結(jié)、剪切、轉(zhuǎn)移等手術(shù)技巧等。利用視頻教學(xué)的優(yōu)勢(shì),反復(fù)觀看腹腔鏡操作錄像。

1.3.2腹腔鏡技能訓(xùn)練

我院腹腔鏡培訓(xùn)基地現(xiàn)已舉辦三期腹腔鏡培訓(xùn)學(xué)習(xí)班,學(xué)習(xí)班每期培訓(xùn)外科住院醫(yī)師約57人次,培訓(xùn)時(shí)間1天,每人每天進(jìn)行腹腔鏡模擬操作箱訓(xùn)練約4 h。培訓(xùn)學(xué)員需首先進(jìn)行腹腔鏡模擬訓(xùn)練相關(guān)理論學(xué)習(xí),然后進(jìn)行集中模擬培訓(xùn),培訓(xùn)完成后于腹腔鏡模擬箱進(jìn)行操作測(cè)試,測(cè)試內(nèi)容包括縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移等技能操作項(xiàng)目。培訓(xùn)完成后比較模擬培訓(xùn)前后的效果。

1.4 腹腔鏡培訓(xùn)效果評(píng)估

培訓(xùn)前在腹腔鏡模擬器下測(cè)試住院醫(yī)師對(duì)縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移等常規(guī)操作熟練度;然后在腹腔鏡模擬器下進(jìn)行腹腔鏡訓(xùn)練,評(píng)估考核的內(nèi)容也涵蓋了以上四個(gè)方面,主要包括:(1)縫合與打結(jié):腹腔鏡下縫合膠板,并完成一個(gè)完整的外科結(jié),記錄完成時(shí)間。(2)剪紙環(huán):應(yīng)用剪刀與抓鉗裁剪紙張上的圓形,外圈紙張只能有一個(gè)切口,記錄所需時(shí)間。(3)拾豆轉(zhuǎn)移訓(xùn)練:應(yīng)用分離鉗與抓鉗抓持傳遞黃豆,計(jì)算轉(zhuǎn)移40粒黃豆所需的時(shí)間。見(jiàn)圖1。

圖1 腹腔鏡模擬訓(xùn)練縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移操作訓(xùn)練

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

三期腹腔鏡模擬培訓(xùn)班均順利完成,達(dá)到預(yù)定目標(biāo),參培的住院醫(yī)師均順利結(jié)業(yè)。與培訓(xùn)前相比,接受規(guī)范培訓(xùn)后培訓(xùn)醫(yī)師完成模擬訓(xùn)練操作用時(shí)均明顯縮短,隨著培訓(xùn)次數(shù)的增加,完成各類(lèi)操作用時(shí)逐漸縮短,操作熟練程度明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后各項(xiàng)操作所需時(shí)間的比較

3 討 論

自1987年法國(guó)的Mouret在腹腔鏡下完成了世界首例膽囊切除術(shù)以來(lái)[5],腹腔鏡技術(shù)已成功引入腹部外科,并推動(dòng)了腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)已成為腹部外科發(fā)展的主流趨勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過(guò)近年的探索與發(fā)展,在技術(shù)層面已相對(duì)成熟,在胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域,腹腔鏡手術(shù)在“質(zhì)”與“量”方面已逐漸替代并超越傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),使患者在較小的創(chuàng)傷下達(dá)到近乎相同甚至更加優(yōu)越的手術(shù)效果,進(jìn)而加速術(shù)后恢復(fù)、減少醫(yī)療費(fèi)用的消耗[6]。

近年,隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步成熟與廣泛應(yīng)用,其已逐漸成為外科醫(yī)師的必修課程。對(duì)于外科住院醫(yī)師而言,熟練掌握腹腔鏡技術(shù)需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[7],過(guò)早進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[8],因此,開(kāi)展腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)的重要性不言而喻[9],外科醫(yī)師尤其外科住院醫(yī)師必須接受?chē)?yán)格規(guī)范的培訓(xùn),同時(shí)必須在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)監(jiān)督下才能從事相對(duì)簡(jiǎn)單的腹腔鏡手術(shù)。

我院自2018年11月成為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)基地以來(lái),已成功舉辦了三期腹腔鏡培訓(xùn)班,在吸收借鑒兄弟醫(yī)院成功培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí),也針對(duì)目前我們的腹腔鏡模擬培訓(xùn)模式與方法進(jìn)行了初步探索與改進(jìn)。腹腔鏡專(zhuān)業(yè)理論的學(xué)習(xí)在腹腔鏡模擬培訓(xùn)的教學(xué)模式中是必不可少的重要環(huán)節(jié),但腹腔鏡手術(shù)操作的技術(shù)依賴(lài)性非常強(qiáng),需要通過(guò)反復(fù)動(dòng)手操作來(lái)提高外科住院醫(yī)師的腹腔鏡操作技能,這也是腹腔鏡培訓(xùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。目前我們腹腔鏡操作培訓(xùn)主要通過(guò)腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱反復(fù)練習(xí)縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移等項(xiàng)目,以提高外科住院醫(yī)師腹腔鏡操作的協(xié)調(diào)性與規(guī)范性,熟悉并熟練掌握腹腔鏡手術(shù)器械的功能用途,逐步適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械的“杠桿操作”原理[11]。與此同時(shí),外科住院醫(yī)師處于腹腔鏡操作的早期學(xué)習(xí)階段,腹腔鏡操作處于“學(xué)習(xí)曲線”的較低水平,腹腔鏡手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)高。一般經(jīng)過(guò)20～30例的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練后可進(jìn)入腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的平穩(wěn)期,此時(shí)術(shù)者腹腔鏡操作水平得到提高。腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的存在目前也已達(dá)成共識(shí)[12]。外科住院醫(yī)師只有通過(guò)多次腹腔鏡訓(xùn)練才能比較順利地完成第一例腹腔鏡手術(shù),其前提是保證患者的安全。我院外科住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間基本不能獨(dú)立完成腹腔鏡手術(shù),即使有帶教老師的指導(dǎo)與幫助,住培醫(yī)師也無(wú)法勝任獨(dú)立完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)的工作。本研究的主要目的并非使外科住院醫(yī)師完全掌握腹腔鏡技術(shù),而是在于提高外科住院醫(yī)師對(duì)腹腔鏡理論與技術(shù)的學(xué)習(xí)興趣,激發(fā)其主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。

我院外科住院醫(yī)師通過(guò)三期腹腔鏡培訓(xùn)班的系統(tǒng)性培訓(xùn),在腹腔鏡下縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移等基本操作技術(shù),以及學(xué)習(xí)主動(dòng)性等方面均有明顯提高。而且我們還觀察到,接受系統(tǒng)性腹腔鏡模擬訓(xùn)練的住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間對(duì)腔鏡相關(guān)手術(shù)器械的掌握程度有明顯提高,有助于增強(qiáng)外科住院醫(yī)師對(duì)使用腔鏡器械的興趣與信心。

腹腔鏡模擬操作訓(xùn)練是腹腔鏡培訓(xùn)的關(guān)鍵。我院外科住院醫(yī)師通過(guò)腹腔鏡下縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移等基礎(chǔ)訓(xùn)練項(xiàng)目的培訓(xùn),能較好地掌握腹腔鏡手術(shù)器械的規(guī)范使用方法,適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械的“杠桿操作”原理,同時(shí)也達(dá)到了制定的教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃效果。本研究結(jié)果提示腹腔鏡操作培訓(xùn)前與培訓(xùn)后在縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移的時(shí)間方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且隨著參加培訓(xùn)班次數(shù)的增加及培訓(xùn)時(shí)間的延長(zhǎng),完成縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移等操作技能所需時(shí)間明顯縮短。因此,腹腔鏡模擬訓(xùn)練不僅能鍛煉初學(xué)者對(duì)腹腔鏡下的空間感、方向感,還能提高外科住院醫(yī)師的手眼協(xié)調(diào)性[12-14],有助于縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

總之,規(guī)范的腹腔鏡模擬培訓(xùn)是腹腔鏡手術(shù)操作的基礎(chǔ)訓(xùn)練步驟與必備前提[15],可在遵循學(xué)習(xí)曲線的前提下,提高外科住院醫(yī)師的腹腔鏡操作技能。根據(jù)我們進(jìn)行的三期腹腔鏡培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn),規(guī)范化的腹腔鏡模擬培訓(xùn)在外科住院醫(yī)師臨床實(shí)踐中的作用是相當(dāng)明顯的,值得在規(guī)培教學(xué)中大力推廣。