江德軍,趙玉軍,曾雪云

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬衢州醫(yī)院 衢州市人民醫(yī)院普通外科,浙江 衢州,324000)

腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病,多數(shù)腹股溝疝患者初期無(wú)明顯癥狀,但隨著病情的進(jìn)展,會(huì)誘發(fā)腸管缺血壞死、腸梗阻,對(duì)生命安全威脅較大[1]。成人腹股溝疝往往難以自愈,手術(shù)是唯一有效的治愈手段。腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperi-toneal,TEP)是治療腹股溝疝的重要術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),且不受腹腔條件干擾[2]。TEP治療腹股溝疝時(shí),疝囊大小直接影響手術(shù)進(jìn)程,鏡下處理疝囊是手術(shù)的重要步驟,若處理不當(dāng),術(shù)后容易發(fā)生感染、陰囊水腫等并發(fā)癥,增加患者痛苦。目前,橫斷疝囊與疝囊完全剝離是臨床常用的疝囊處理方式,但臨床上對(duì)于兩種疝囊處理方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。鑒于此,本研究對(duì)比分析TEP術(shù)中兩種疝囊處理方法的應(yīng)用效果,以期為臨床醫(yī)師提供參考。現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年11月至2021年10月我院收治的94例腹股溝疝患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為剝離組(完全剝離疝囊)與橫斷組(橫斷疝囊),每組47例;兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者簽署知情同意書(shū);(2)經(jīng)超聲檢查及體格檢查確診;(3)疝內(nèi)容物完全降入陰囊;(4)男性斜疝,且為單側(cè)陰囊疝;(5)可耐受TEP;(6)疝囊最大徑≥5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并免疫系統(tǒng)疾病或心臟疾病;(2)存在手術(shù)區(qū)嚴(yán)重污染;(3)存在下腹部手術(shù)史;(4)精神行為異常,依從性較差,無(wú)法積極配合臨床診治;(5)由于慢性便秘、前列腺增生等導(dǎo)致長(zhǎng)期腹內(nèi)壓較高;(6)雙側(cè)疝。

1.3 方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前了解患者病史,檢查凝血功能及心、肺、肝、腎功能,查體并進(jìn)行腹部CT、腹股溝區(qū)超聲檢查,明確疝位置、疝囊大小與分類,向患者講述手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn);術(shù)區(qū)常規(guī)備皮,禁飲4 h,禁食12 h。

1.3.2手術(shù)方法

兩組均行TEP?；颊呷⊙雠P位,采用全麻,臍部做長(zhǎng)約10 mm切口,穿刺10 mm Trocar,置入腹腔鏡;在恥骨與臍部連線中上1/3、中下1/3處穿刺5 mm Trocar;經(jīng)腹直肌后鞘進(jìn)入腹膜間隙,分離腹膜前間隙,建立CO2氣腹,壓力維持在8～10 mmHg。在腹腔鏡引導(dǎo)下分離腹膜間粘連組織,顯露疝囊、血管及精索解剖結(jié)構(gòu)。橫斷組:橫斷疝囊。疝囊確定后,于疝囊內(nèi)口周圍靠近疝囊鈍性分離輸精管、血管,將疝囊遠(yuǎn)端分離2 cm,疝囊內(nèi)無(wú)內(nèi)容物后,用1-0可吸收縫合線結(jié)扎疝囊,結(jié)扎遠(yuǎn)端并離斷,近端腹膜化。剝離組:完全剝離疝囊。剝離疝囊,確定疝囊位置,顯露疝囊周圍血管、輸精管及精索,結(jié)扎疝囊遠(yuǎn)端后電凝切斷。兩組疝囊處理完成后,顯露恥骨肌孔,恥骨肌與缺損部位選取適宜的3D Max補(bǔ)片覆蓋,放出CO2,縫合切口。

1.3.3術(shù)后處理

術(shù)區(qū)腹帶加壓固定,采用鹽袋壓迫患側(cè)腹股溝區(qū),患者麻醉復(fù)蘇后6 h予以流食或半流食,并逐漸過(guò)渡至正常飲食;囑患者盡早下床活動(dòng),術(shù)后2～3周不能舉重物,3個(gè)月內(nèi)不能劇烈活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo):記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)疼痛程度:術(shù)后24 h疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[5]進(jìn)行評(píng)估,用標(biāo)有0～10分的刻度尺量化疼痛度,0分即無(wú)痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。(3)生活質(zhì)量:分別于術(shù)前、術(shù)后30 d采用健康調(diào)查量表(36-item short-form,SF-36)[6]進(jìn)行評(píng)估,主要包括生理職能、生命活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康、軀體疼痛、軀體功能、總體健康等維度,共計(jì)36個(gè)條目,最高評(píng)分100分,生活質(zhì)量與評(píng)分間呈正相關(guān)。(4)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

橫斷組術(shù)中出血量少于剝離組,手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間短于剝離組,術(shù)后疼痛程度輕于剝離組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2、表3。術(shù)前兩組SF-36評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后兩組SF-36評(píng)分均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見(jiàn)表4。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度的比較[n(%)]

表4 兩組患者生活質(zhì)量的比較分]

表5 兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

腹股溝疝發(fā)病率為1%～5%,其中腹內(nèi)壓升高及腹壁強(qiáng)度的減弱是誘發(fā)腹股溝疝的重要原因[7]。腹股溝疝屬于良性外科疾病,但如果未及時(shí)處理,隨著病情的進(jìn)展,可能變成致命性疾病[8-9]。其首選治療方法為手術(shù),1887年意大利外科學(xué)家Eduardo Bassini開(kāi)創(chuàng)了Bassini手術(shù),通過(guò)縫合組織缺損進(jìn)行修補(bǔ),以加強(qiáng)腹股溝管后壁,但存在術(shù)后疼痛明顯、復(fù)發(fā)率高等不足[10]。近年各種微創(chuàng)術(shù)式備受患者及醫(yī)師青睞。

McKernan等[11]于1993年首次施行TEP,與傳統(tǒng)術(shù)式相比,TEP具有疼痛輕、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低及美觀等優(yōu)點(diǎn);其切口微小,美觀度好,患者更容易接受,術(shù)中不進(jìn)入腹腔,于全腹膜外進(jìn)行修補(bǔ),可減輕內(nèi)臟的損傷,減少腹腔內(nèi)粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),臨床安全性較高[12-13]。范中寶等[14]比較了TEP與腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果,結(jié)果顯示,TEP組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間短于經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)組,疼痛評(píng)分低于經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)組,在快速康復(fù)疝外科中,TEP術(shù)后康復(fù)質(zhì)量更高。

疝囊的處理是TEP術(shù)中最為關(guān)鍵的步驟,如果疝囊較大,會(huì)增加手術(shù)難度,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)比分析了TEP術(shù)中兩種疝囊處理方法的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,橫斷組術(shù)中出血量少于剝離組,手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間短于剝離組,疼痛程度輕于剝離組;兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相近,提示TEP術(shù)中橫斷疝囊具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)勢(shì),可減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時(shí)間,促使患者術(shù)后早期下床活動(dòng)、盡早出院,且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。王偉[15]的研究指出,針對(duì)Ⅲ型腹股溝斜疝患者,經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中橫斷疝囊的處理效果優(yōu)于完全剝離疝囊,安全性高,可減輕患者疼痛程度,且治療時(shí)間短,在改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量方面具有重要作用,與本研究結(jié)果較為相似。原因在于完全剝離疝囊的操作較為復(fù)雜,需充分游離精索與疝囊,反復(fù)牽拉疝囊,可損傷神經(jīng),造成精索血管、提睪肌血管損傷,增加出血量,進(jìn)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[16-17]。相比之下,橫斷疝囊通過(guò)游離2～3 cm后,直接結(jié)扎并離斷疝囊,操作較為簡(jiǎn)單,無(wú)需過(guò)多游離,可縮小剝離范圍,減少出血量,縮短手術(shù)時(shí)間,且創(chuàng)傷小,不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí),橫斷疝囊可避免強(qiáng)行剝離導(dǎo)致的損傷,有助于患者術(shù)后盡早恢復(fù)[18-19]。患者術(shù)后生活質(zhì)量為評(píng)估治療效果的重要指標(biāo),可系統(tǒng)直觀地對(duì)治療有效性進(jìn)行評(píng)估,并可綜合分析患者社會(huì)功能及身心功能,可作為患者整體健康水平的一種體現(xiàn)[20]。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后SF-36評(píng)分均高于術(shù)前,兩組間相當(dāng),表明兩種疝囊處理方法均能促使手術(shù)順利完成,減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高患者生活質(zhì)量。但本研究?jī)H納入94例患者,樣本量較小,且觀察時(shí)間短,在后續(xù)研究中需納入大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間,以進(jìn)一步研究TEP術(shù)中疝囊橫斷與剝離兩種處理方法的應(yīng)用效果。

綜上所述,TEP術(shù)中橫斷疝囊、完全剝離疝囊在改善腹股溝疝患者生活質(zhì)量方面具有相似效果,但橫斷疝囊具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)勢(shì),術(shù)后患者可早期下床活動(dòng),有助于盡早出院,且并未增加并發(fā)癥的發(fā)生,臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便、可行。